糖尿病酮症酸中毒diabeticketoacidosisDKA

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒,(diabetic ketoacidosis,DKA),总论,教学目的和要求,:,掌握糖尿病酮症酸中毒的临床表现、诊断及处理原则。,DKA,糖尿病代谢紊乱急剧加重,大量脂肪分解、产生大量酮体、超过机体利用、代偿能力,导致血,pH,下降、酸中毒、电解质紊乱、脱水等致器官、系统功能障碍。以前是糖尿病患者主要的死因。,目前也是内科常见急症之一，一旦发生，应积极抢救治疗,概 述,DKA,T1DM,患者有自发,DKA,倾向,T2DM,患者在一定诱因作用下也可发生,DKA,诱 因,常见的诱因有,1,、感染,2,、饮食不当,3,、胰岛素治疗中断或不适当减量,4,、创伤、手术、妊娠和分娩。,病理生理,DKA,酮症酸,中,毒,胰岛素,细胞外液高渗,细胞内脱水,水电解质丢失,酮体,脂肪动员,分解,血酮 相对强酸,酮尿,血浆碳酸,氢钠,血,PH,代,酸,血糖,注：红字为升高，,蓝字为降低,DKA,严重失水,高,血糖,可加重渗透性利尿，大量,酮体,从肾、肺排出又,带走大量水分,厌食、恶,心、呕吐,等,胃肠道,症状，体,液,丢失,，,使水分大,量减少,蛋白质和脂肪分解,加速，大量,酸性代,谢产物排出,，加重,水分丢失,电解质平衡紊乱,DKA,钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；,血液浓缩，治疗前血钾浓度可正常或偏 高。,而随着治疗进程，补充血容量、注射胰,岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血,钾。,携带氧系统失常,DKA,酸中毒时，低,pH,值使血红蛋白和氧的亲和力降低，氧解离曲线右移，以利于向组织供氧,酸中毒时，,2,，,3DPG,降低，,使血红蛋白与氧的亲和力增加，,血氧离解曲线左移,周围循环衰竭和肾功能障碍,DKA,严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，可导致低血容量性休克，引起少尿或无尿，发生肾衰竭,。,中枢神经功能障碍,DKA,在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍，可发生脑水肿。,四、临床表现,糖尿病,（一）早期：仅有酮症、表现为代谢紊乱症状（渴、多饮、多尿、乏力等）加重、而食欲减退。个别没有症状。,（二）,DKA,：原有症状更加重, 消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。, 泌尿系统：多尿明显、烦渴、多饮；当脱水严重、肾脏循环不能保证、则出现尿少、甚至尿闭、急性肾功能衰竭。,循环系统：由于脱水、电解质紊乱、酸中毒等致,脉搏细数、血压下降、心律失常、休克等。, 神经系统：由于脱水、电解质紊乱、酸中毒等致,头痛、烦躁、谵妄、昏迷等。, 呼吸系统：呼吸深快、可闻酮味。,糖尿病,DKA,实验室检查,（一）,升高，多在,4.8mmol/L(50mg/d1),以上,甚至达到,28.8 mmol/L(300mg/d1),多为,16.7,33.3mmol/L(300,600mg/d1),有时可达,55.5mmol/L(1000mg/d1),以上,强阳性,尿糖,尿酮体,血,糖,血,酮,pH7.35,，,碱剩余负值增大,(,低于,-2.3mmol/L),阴离子间隙增大,实验室检查,（二）,糖尿病,血钾正常或偏低、偏高，治疗后容易出现低钾血症,白细胞数升高，中性粒细胞升高,血气分析,血常规,电解质,血浆渗透压升高或正常,六、诊断,对于有明确糖尿病病史及临床表现者、容易想到，而进行实验室检查、明确诊断。,当没有明确糖尿病病史、患者来时即昏迷、脱水、酸中毒、休克等，可能比较困难。对每一个这样的患者，都要详细询问病史，此前有无“三多一少”症状。注意患者体征。当有明显脱水、血压偏低而仍然尿多时，要高度警惕；,昏迷病人常规查血糖、血酮、,血气等可明确诊断。避免漏诊。,糖尿病,明确诊断后、判断程度,轻度：,pH7.3,、,HCO,3,-,15mmol/L,中度：,pH7.2,、,HCO,3,-,10mmol/L,重度：,pH7.1,、,HCO,3,-,5mmol/L,糖尿病,七、鉴别诊断,低血糖昏迷,高渗性非酮症糖尿病昏迷,乳酸性酸中毒,其它原因所致昏迷,糖尿病,八、预防,良好控制糖尿病、防止各种诱因、遇不可避免的应激、采取良好的防范措施,七、鉴别诊断,低血糖昏迷,高渗性非酮症糖尿病昏迷,乳酸性酸中毒,其它原因所致昏迷,糖尿病,八、预防,良好控制糖尿病、防止各种诱因、遇不可避免的应激、采取良好的防范措施,九、治疗,糖尿病,病情轻、无吐泻者：消除诱因、足量使用胰岛素（皮下注射）、可酌情补液（可口服）、严密观察,1,、速度及量：,1000,2 000ml/,第,1,2,小时，以后根据循环、尿量调整，一般,1 000ml/ 4,6,小时，,4 000,6 000ml/,第,1,天或更多，高龄、心肾功能差者稍缓、仔细观察,糖尿病,（一）补液,在抢救,DKA,是首要的、极其关键的措施。严重,DKA,失水可达体重的,10%,以上。必须快速补液纠正循环衰竭、改善肾功能、增加胰岛素敏感性。,病情严重甚至昏迷者、必须积极抢救,2,、种类：可使用生理盐水或复方氯化钠，血压不升时可用胶体；当血糖下降至,13.9mmol/L,时、开始用,5%GNS,1,、用速效,2,、小剂量胰岛素治疗方案,(0.1U/hkg),，,这一胰 岛素浓度可抑制脂肪分解和酮体生成,3,、血糖过高（,33.3mmol/L,）、血压低时、可给,10,20U,负荷量,（二） 胰岛素治疗,必须,血糖以每小时约降低,3.9,6.1,mmol/L,，,需每,1,2,小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。,当血糖降至,13.9,mmol/L,时，改输,5,GNS,并加入普通胰岛素,(,按,3,4,：,1,）,糖尿病,不同程度缺钾、代酸存在，治疗前血钾水平不能真实反映缺钾程度。低：立即补；正常：尿量,40ml/h,、补；,40ml/h,、暂缓；血,K,+,高、暂缓，随时监测血,K,+,、尿量、一旦血,K,+,下降、尿量增加、即可补充。,（三）纠正电解质及酸碱平衡失调,糖尿病,关于补碱：勿过于积极、随补液、胰岛素的使用、,常自己纠正，当,pH,7.1,、,HCO,-,3,10mmol/L,、,CO,2,CP,11mmol/L,、不补；,当,pH,7.1,、,HCO,-,3,10mmol/L,、,CO2CP,11 mmol/L,、酌情补充，,一旦达到上述标准、即停补。,（三）纠正电解质及酸碱平衡失调,糖尿病,DKA,四、处理诱发病和防治并发症,休 克,感 染,心力衰竭、心律失常,肾衰竭,脑水肿,严密观察、良好护理,DKA,Take a time!,DKA,思考题,名词解释,妊娠期糖尿病,胰岛素抵抗,Somogyi,现象,黎明现象,糖尿病足,DKA,问答题,1,、糖尿病饮食治疗包括哪些内容？,2,糖尿病肾病病理改变和分期,?,3,、糖尿病诊断标准,?,4,、胰岛素的适应症？,5,、采用胰岛素强化治疗方案后,有时早晨空腹血糖仍然较高,其可能的原因有哪些,?,病例分析,患者，男，,62,岁，因口渴、多饮、多尿,1,年入院。入院体查：,P80,次,/,分，,R20,次分，,Bp 130/80mmHg,。体型肥胖，双肺呼吸音清，心界不大，心率,80,次,/,分，律齐，无杂音，测空腹血糖,12.1mmol/L,。,1.,该病人最可能的诊断？,2.,应进一步完善哪些检查？,3.,该病人的治疗方案？,DKA,DKA,糖尿病分型,1,型糖尿病（,type 1 diabetes mellitus,T1DM,）,2,型糖尿病（,type 2 diabetes mellitus,T2DM,）,妊娠糖尿病（,gestational diabetes mellitus,，,GDM,）,其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病（,maturityonset diabetes mellitus in young, MODY,）、线粒体突变糖尿病等,.,DKA,高渗高血糖综合征,（,Hyperosmolar Hyperglicemic Syndrome,）,既往称“高渗性非酮症糖尿病昏迷”,（,Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coma,）,P755,糖尿病,本病多见于老年人，平时,DM,一般不重甚至没有,DM,病史。除与,DKA,相似的诱因外，误诊,误治：大量输糖是很常见的原因。,临床表现：由于严重的高血糖、高血钠，致严重的血浆高渗透压，严重失水、血液浓缩、脑细胞脱水，而以神经系统表现最突出。表现嗜睡、幻觉、定向障碍、扑翼样震颤、癫痫样抽搐等，最后昏迷。,糖尿病,实验室检查：,尿糖强阳性,;,血糖一般,33.3mmol/L(600mg%),；,血钠,155mmol/L,；,血浆渗透压,350meq/L;,酮体阴性或阳性滴度不高；也没有明显或严重的酸中毒。,糖尿病,诊断：对有明显意识障碍和严重脱水患者，特别是老年人，都应该想到有无本病可能，及时检查血糖、血钠、血浆渗透压等可以明确。,鉴别诊断：与酮症酸中毒、乳酸酸中毒、其他原因所引起的昏迷鉴别。注意误诊误治、大量输糖的病史。,糖尿病,治疗：原则基本与,DKA,相同。由于血浆过于高渗、可以补充低渗盐水，但是生理盐水已经是相对低渗。在老年人、更要严密观察，积极防治脑水肿和心力衰竭。,糖尿病,Thank you!,36,