糖尿病的护理查房

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病的护理,内一科（实习生） 黄雅兰,基本资料,患者,王胜，男性,43岁，,油漆工，家住铜陵县马冲倚绿山庄37-403。,主诉：,血糖控制不佳2月余,既往史,：,患者既往有血糖升高病史10余年，具体情况不详，未行特殊处理，有“右下肢外伤手术”史。否认”高血压病、冠心病”等慢性疾病史。否认“肝炎、结核”等传染疾病史。预防接种史不详。否认输血史。否认药物食物过敏史。,现病史,患者因血糖控制不佳2月余,，,于2015-6-16日 10:51 入住我科，查体：T：36.2 P：72次/分 R：16次/分 BP：140/90mmhg神志清楚，步入病房，,呼吸平稳。,辅检：即时血糖为14.2 mmol/l。医嘱给予监测血糖,、,血压，降血糖，改善微循环等对症处理。指导糖尿病饮食，适当运动，配合治疗，勿紧张，穿棉布袜，袜边不要太紧，保持鞋内卫生，勤洗鞋和袜子， 保持鞋内干燥。,病情经过,2015年6月17日患者血糖波动中，医嘱给予改善微循环、降血糖药、监测血糖变化等处理。,6月18日查房患者血糖控制欠佳，有口干、多饮、多尿症状，医嘱给予改善胃循环、降血糖药、调血脂、抗血小板聚集及需糖尿病饮食并适当运动降血糖治疗，继续监测血糖变化等处理。,6月21日查体其血糖波动中，血压正常范围，口干、多饮症状较前好转，医嘱给予继续监测血糖变化。,辅助检查,：,HBA1c%mmol/LLL。,彩超检查：甲状腺检查：甲状腺稍大并血流信号稍多；双下肢动脉检查：双下肢足背动脉少许硬化斑块形成,定 义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌绝对不,足或胰岛素的生理效能降低引起，以高血,糖为特征的代谢紊乱综合症,病因及发病机制,是一组由于胰岛素分泌绝对不足或胰岛素的生理,效能降低引起，以高血糖为特征的代谢紊乱综合症,（1）I型糖尿病：,B细胞破坏，通常导致胰岛素缺乏,免疫介导性糖尿病,：发病机制是遗传因素加上胰岛B细胞的自身免疫性破坏，往往有病毒感染促发,特发性糖尿病,：其病因学不十分清楚，有很强的遗传性，缺乏B细胞自身免疫性损伤的免疫学依据,（2）II型糖尿病：,遗传和环境因素,代谢紊乱症候群：,三多一少：多饮、多尿、多食和体重减轻,急性并发症：,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染等。酮症酸中毒表现为：极度烦躁，尿量增多，酮症时食欲减退，恶心、呕吐，神志淡漠，烦躁不安，嗜睡、甚至昏迷，有严重失水，呼吸深快，丙酮烂苹果气味，脉速，血压下降,慢性并发症：,心血管病变，动脉粥样硬化导致冠心病、心肌梗死，缺血性或出血性脑血管及肢端坏疽等。四肢对称性感觉异常，眼病变及黄斑部水肿、玻璃体出血，最后造成视网膜病变、白内障,临床表现,两次以上的空腹血糖大于7mmol/L,一次空腹血糖大于7mmol/L，加一次餐后2小时血糖大于,两次餐后2小时血糖大于,葡萄糖耐量2小时血糖大于,诊断标准,1、,1型糖尿病,免疫介导1型糖尿病,：包括IDDM，1型或青少年发病糖尿病。有自身免疫参与，需要胰岛素治疗,特发性1型糖尿病,：在某些人种所见的特殊类型，常有明显家族史，起病早,2、,2型糖尿病,：多见于成人，尤其在4.岁后起病，发病缓慢症状较轻,3、,妊娠糖尿病,：妊娠过程中初次发现任何程度的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或但用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均认为妊娠期糖尿病,4、,特殊类型糖尿病,分 型,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症酸中毒,感染,慢性并发症,心血管并发症,糖尿病脑血管病,糖尿病眼病,糖尿病肾病,糖尿病足,糖尿病骨关节病,糖尿病与口腔疾病,糖尿病的治疗,糖尿病治疗的五架马车,饮食,治疗,血糖监测,药物,治疗,运动,健康,教育,治疗,饮食原则,：控制总热量，平衡膳食，维持标准体重,主食类13份 水果类1份 肉蛋类4份 油脂类2份 乳类2份 蔬菜2份,每日早中晚食物可按1：1：1或1：2：2分配,治疗饮食,1、运动对糖尿病人的,好处,增加心肺功能，减少高血压及冠状动脉疾病,保持体重,促进胰岛素在身体内的作用，避免或延迟各糖尿病并发症的发生,松弛身心，消除压力,2,、运动的,注意事项,先做热身运动15分钟,注意心率变化及发热、出汗等感觉，感觉不适及时停止,注意饮水,治疗运动,结束前做10分钟左右恢复整理运动,定时定量运动,监测血糖随身携带糖果与糖尿病卡,每天检查双脚,3,、运动,方法,：心率=（220-年龄）*60-70%,达到血糖下降的轻度运动：餐后1小时散步、家,务、体操等，以45分钟左右为宜，一周2-3次,4、,运动疗法,禁忌,病情控制不好，血糖很高或波动很大,急性发作：感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷,慢性并发症：冠心病、心力衰竭、严重高血压、肾功能不全、严重视网膜病变、严重下肢大血管病变、植物神经病变,1、促胰岛素分泌剂,(1)磺脲类口服降糖药,代表药物：格列苯脲（优降糖）；格列齐特（达美康）；格列吡嗪（美吡达）；格列吡嗪控释片（瑞易宁）；格列喹酮（糖适平）；格列美脲,不良反应：低血糖反应，胃肠道症状，恶心，腹胀等，皮肤过敏反应少见,注意事项：格列美脲一般一天一次顿服，服药时间为早餐前或早餐中服用,(2)非磺脲类胰岛素促泌剂,代表药物：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）,不良反应：偶有轻度低血糖发生,注意事项：应在餐前30分钟口服，不进餐不服药,治疗药物,2、,双胍类口服降糖药,代表药物：二甲双胍（格华止、盐酸二甲双胍）、二甲双胍缓释片,不良反应：胃肠道反应，食欲下降、金属味、恶心、腹泻、乳酸性酸中毒,注意事项：餐时或餐后马上服药，可减轻胃肠道反应,3、,葡萄糖苷酶抑制剂,代表药物：阿卡波糖（拜唐平、卡博平）,不良反应：腹胀、排气多等消化道症状最常见，出现上述症状无须停药，在继续使用后消失,注意事项：餐前吞服或与食物一起咀嚼服用，相对固定服药时间,4、,噻唑烷二酮类口服降糖药,代表药物：罗格列酮（文迪雅）,不良反应：转氨酶增高、水肿、体重增加,注意事项：每天服用一次，可于餐前、餐中或进餐后服用，服药的时间尽可能固定,胰岛素治疗,适应证,：,1型糖尿病,经用口服降糖药无效者,并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒,合并各种感染,出现明显的进行性慢性并发症如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变,各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等,妊娠及分娩,使用原则,2.胰岛素用量、用法个体化,胰岛素治疗不良反应,1)低血糖(用量大、未进食、运动),表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷,2)注射部位皮下脂肪萎缩,3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克,4)胃肠道反应,胰岛素注射部位,最常见的腹、上臂,的侧面及稍向后面、,臀部上缘、大腿前,侧及外侧。,胰岛素注射部位应轮流更换，,两次之间必须间隔厘米以,上以免影响胰岛素的吸收。,胰岛素的保存方法,胰岛素应,避免高温,和日光直晒,胰岛素应保存在,2-8,的冰箱中，未开启的胰岛素应在保质期前使用,开启的胰岛素放在冰箱内的保质期一般为1,月,，注明开启时间,切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层，结冰的胰岛素不能使用，只能放在,冷藏室内,注射前从冰箱中取出胰岛素后在室温放置,20分钟,后注射,安装了胰岛素笔芯的注射笔，可不需放在冰箱内保存，放在,阴凉处,即可。可随身携带保存4周,乘飞机旅行时应将胰岛素,随身携带,，不要放在寄托的行李,糖尿病,低血糖,症,低血糖诊断标准,对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步。,当血糖小于，可诊断为低血糖症。,一般患者发生低血糖时出现,低血糖三联征,，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。,低血糖的临床表现,低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括：,神经源性（自主神经）症状：,肌肉颤抖、心悸、焦虑、出冷汗、饥饿感、皮肤感觉异常等,神经组织糖缺乏症状：,神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,酮症酸中毒,发病机理,糖尿病酮症酸中毒DKA,代谢紊乱加重时脂肪动员、分解加速，大量脂肪酸在肝经 氧化产生大量乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮（三者统称为酮体）,血清酮体积聚超过正常水平时会出现酮血症和酮尿 统称为酮症,乙酰乙酸和-羟丁酸均有较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，代谢进一步加剧，血酮升高超过机体处理能力,诱因,常见感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、手术麻醉、急性心梗等.,临床表现,多数病人发生意识障碍前有糖尿病症状加重表现,初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮,酸中毒时 食欲减退、恶心呕吐、伴头痛、嗜睡、烦躁呼吸深快有烂苹果味（丙酮味）,进一步出现严重失水、尿量减少、脉细速、血压下降、等,晚期各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷,部分糖尿病病人以DKA为首发表现,糖尿病酮症酸中毒治疗原则,大量补液,小剂量胰岛素抑制酮体,谨慎纠正酸中毒,积极补钾,寻找病因并给予针对性治疗（,如抗感染,护理问题,1.,营养失调,低于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关,2,.焦虑,：与病情治疗，担心预后有关,3.,知识缺乏,：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识有关,4.,有感染的危险,：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关,5,.潜在并发症,低血糖,一.,营养失调 低于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关,护理目标,：病人体重恢复至接近正常水平并保持稳定。,护理措施,：,1.指导糖尿病饮食，根据患者的体重和工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算出每日所需总热量及碳水化合物，蛋白质，脂肪的比例，按要求提供食物，鼓励患者按时按量进餐。,2.按时提供三餐，并创照良好的进餐环境。,3遵医嘱给予胰岛素治疗，定时监测血糖变化，以免发生低血糖，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整药物的剂量。,护理评价,：患者血糖控制尚可，体重恢复至接近正常（6月18日）,二.焦虑：与疾病的慢性并发症，经济负担加重有关,护理目标,：患者焦虑症状减轻或消失。,护理措施,:,1.认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。,2.主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。,3.耐心向病人解释病情，勿紧张，积极的配合治疗。,4.指导病人摆脱焦虑情绪的方法，如增加运动；病情许可，适当地户外活动；培养有益的兴趣和爱好。,5.增加家人探视的次数，必要时留家属陪伴。,护理评价,：患者的焦虑症状减轻。（6月17日）,三.知识缺乏：与缺乏糖尿病和糖尿病足的预防和自我护理知识有关,护理目标,：患者对糖尿病的相关知识有所了解。,护理措施,：,1.向病人及家属讲述糖尿病和糖尿病足的概念，治疗及预后,2.教会病人及家属根据标准体重，热量标准来计算饮食中的蛋白质，脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。,3.教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。,4.指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。,护理评价,：患者对糖尿病的相关知识有一定的了解。（6月17日）,四.有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱，微循环障碍等有关,护理目标,：患者不出现感染。,护理措施,:,1.保持皮肤清洁，鼓励病人勤洗澡，勤换衣，穿质地柔软，宽松的衣服。护理操作应注意无菌操作，如有感染，不可任意用药，应由医生处理。,2.注意口腔卫生，做到睡前，早起后刷牙，饭后要漱口。,3.保持会阴部清洁。,4.做好足部的护理，保持足部清洁，避免感染，选择合适的鞋袜，避免足部受压，经常按摩足部，预防外伤。,护理评价,：患者住院期间未出现感染的现象。（6月21日）,五、,潜在并发症低血糖,护理目标,：不发生低血糖或低血糖昏迷，如发生低血糖或低血糖昏迷时能被及时发现和处理,护理措施,：（1）低血糖发生时病人常有饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。凡病人出现上述症状，均应警惕低血糖的发生 。（2）紧急护理措施：进食含糖食物，15分钟内可很快缓解。补充葡萄糖：静脉推注50葡萄糖4060ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法,护理评价,：未发生低血糖反应（6月21日）,健康指导,1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病是终生性疾病，强调治疗的连续性，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。,2.掌握自我监测血糖，了解血糖的控制目标。,3.糖尿病饮食的重要性，掌握食物的选择。,4.提高自我护理能力，向病人详细讲解胰岛素的名称，剂量，用药时间及方法。,5.注意足部清洁，禁止赤脚走路。,6.尽量选择柔软，厚底，系鞋带的鞋子，不要选择尖头鞋，防止脚趾受压。选择合适的袜子。,7.教育糖尿病患者及家属认识低血糖反应，如心慌，头昏，出汗饥饿，全身软弱无力视力模糊等，如有发生应立即进食糖类食物，并休息10-15min，如低血糖反应持续发作，应立即去医院。糖尿病病人应随身携带病人识别卡，以便病人昏迷时及时得到救治。,护理小结,患者因血糖控制不佳2月余,于2015-6-16日 10:51 入住我科，入院后医嘱给予监测血糖，血压，予以降血糖，血压，改善微循环。患者现血糖控制尚可，仍在住院中。患者在住院期间积极接受糖尿病教育，对糖尿病有关知识掌握有了进一步的提高，主动参与疾病的控制，改善生活质量，有效促进血糖控制，减少并发症的发生，提高自己的生活质量。,谢 谢！,