高血糖危象的急诊处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血糖危象的急诊处理,前言,近,30,年来我国糖尿病患病率显著升高，特别是最近,10,年糖尿病流行情况更为严重。,据不完全统计我国,20,岁以上糖尿病患病率约为,9.7,，成人糖尿病总数达,9240,万，目前可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。,约,60.0,的糖尿病患者未得到及时诊断。,包括糖尿病酮症酸中毒,(DKA),及高血糖高渗性综合征,(HHS),在内的高血糖危象的临床危害不可忽视，这两种病症均可显著增加脑水肿、永久性神经损害和死亡等的风险。,以高血糖危象为首发症状而就诊者，若诊疗不及时则有生命危险。特别是老年患者以及合并有严重疾病者，病死率仍较高。,前言,高血糖危象,糖尿病酮症酸中毒,（,Diabetic,Ketoacidsis,DKA,）,高血糖高渗性综合征,（,Hyperglycemic,Hyperosmolar,HHS,）,2,种致命性的糖尿病急性代谢紊乱,主要内容,高血糖危象的流行病学,高血糖危象的发病机制,高血糖危象的诊断,高血糖危象的治疗,高血糖危象的预防,高血糖危象的流行病学,英国和瑞典,1,型糖尿病患者,DKA,的年发病率分别为,13.6,例和,14.9,例患者。,美国罹患,DKA,患者的住院率在过去,10,年内上升了,30.0,。,英国和美国成人,DKA,病死率低于,1.0,，但在老年和严重疾病患者中可高达,5.0,。,糖尿病住院患者中约,1.0,会并发,HHS,，且其病死率高达,10.0,左右，,75,岁的老年人为,10.0,，,85,岁者为,35.0,。,高血糖危象的流行病学,我国缺乏全国性的高血糖危象的流行病学调查数据。,华西医院内分泌科,1996,至,2005,年住院糖尿病患者急性并发症,(,包括,DKA,、,HHS,等,),的平均发生率为,16.8,，总体呈逐年上升趋势。,因急性并发症入院的具体原因中，,DKA,最常见，为,70.4,，,HHS12.2,。,高血糖危象的发病机制,-,诱因,高血糖危象的主要诱因有胰岛素治疗不当和感染；,其他诱因包括急性胰腺炎、急性心肌梗死、急性脑血管意外等；,诱发高血糖危象的药物包括糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、拟交感神经药物及第二代抗精神病药。,因一些疾病而限制水摄入及卧床，且渴感反应的减弱常会引起严重脱水和,HHS,。,高血糖危象的发病机制,-,诱因,高血糖危象的发病机制,-,病理生理,DKA,与,HHS,的发病机制有众多相似之处,(,图,1),，即血中胰岛素有效作用的减弱，同时多种反向调节激素水平升高,(,如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素等,),。,由于这些激素水平的变化而导致肝肾葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用降低而导致高血糖，同时细胞外液渗透压发生了平行变化。,高血糖危象的发病机制,-,病理生理,DKA,时，由于胰岛素作用明显减弱和升糖激素作用增强，共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸而入血液循环，并在肝脏氧化分解产生酮体，包括,-,羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，造成酮血症及代谢性酸中毒。,HHS,可能由于血浆胰岛素相对不足，虽不能使胰岛素敏感组织有效利用葡萄糖，却足能抑制脂肪组织分解，不产生酮体，但目前相关研究证据尚不充分。发生,HHS,的部分患者并无昏迷，部分患者可伴酮症。,DKA,和,HHS,均能造成尿糖增高引发渗透性利尿，从而使机体脱水，失钠、钾及其他电解质成分。,高血糖危象的发病机制,-,病理生理,胰岛素绝对缺乏,胰岛素相对缺乏,脂肪分解,FFA,到达肝脏,生酮作用,碱储备,酮症酸中毒,甘油三酯,高脂血症,蛋白合成,蛋白分解,反向调节激素,糖异生底物,糖利用,高血糖,肝糖分解,糖尿（高渗性利尿）,水和电解质丢失,脱水,肾功能受损,无酮体生成或非常少,高渗状态,HHS,DKA,DKA,及,HHS,：应激、感染和,/,或胰岛素不足的发病机制,+,加速通路,+,+,高血糖危象的诊断,-,病史,1,型、甚至,2,型糖尿病的,DKA,常呈急性发病，而,HHS,发病缓慢，历经数日到数周。,1,型糖尿病有自发,DKA,的倾向，,2,型糖尿病在一定诱因下也可发生,DKA,，其中,20.0,-30.0,的患者既往无糖尿病史。,在,DKA,发病前数天，糖尿病控制不良的症状就已存在，但酮症酸中毒的代谢改变常在短时间内形成,(,一般,24 h),，有时所有症状可骤然发生，无任何先兆。,高血糖危象的诊断,-,临床表现,多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛,(,仅,DKA),、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终昏迷。,皮肤弹性差、,Kussmaul,呼吸,(DKA),、心动过速、低血压、精神改变，最终昏迷,(,更常见于,HHS),。,HHS,还可表现为局灶神经症状,(,偏盲和偏瘫,),及占位性表现,(,局灶性或广泛性,),。,DKA,患者常见,(50,),症状为恶心、呕吐和弥漫性腹痛，但,HHS,患者罕见。,对腹痛患者需认真分析，腹痛既可是,DKA,的结果，也可是,DKA,的诱因。若脱水和代酸纠正后，腹痛仍不缓解，则需进一步检查。,与,DKA,相比，,HHS,失水更为严重、神经精神症状更为突出。,尽管感染是,DKA,和,HHS,的常见诱因，但由于早期外周血管舒张，患者体温可正常，甚至低体温。低体温是预后不良的标志。,高血糖危象的诊断,-,实验室检查,血酮：,DKA,最关键的诊断标准为血酮值。目前临床诊断,DKA,多采用尿酮体检测，其检测简便且灵敏度高，但其主要局限是留取样本时有困难，导致延误诊断，且特异性较差，假阳性率高。尿酮体检测通常采用半定量的硝普盐法，此法却无法检测出酮体的主要组分，即,-,羟丁酸。因此若条件允许，诊断,DKA,时应采用血酮检测，若无血酮检测方法可用时，尿酮检测可作为备用。此外，对临床需急诊处理的,DKA,患者推荐血酮床旁监测,(,如便携式血酮仪,),作为治疗监测的手段。,当血酮,3,mmol,L,或尿酮体阳性，血糖,13.9,mmol,L,或已知为糖尿病患者，血清,HCO3-18,mmol,L,和,(,或,),动脉血,pH,值,7.3,时，可诊为糖尿病酮症；,而,HCO3-18,mmo,l,L,和,(,或,),动脉血,pH,值,10-12,mmol,/L,表明存在阴离子间隙增加性酸中毒。,DKA,按照酸中毒的严重程度,(,血,pH,值、血,HCO3-,和血酮,),以及是否存在精神症状分为轻、中、重度。已经报道有超过,1/3,的,DKA,及,HHS,患者在实验室检查和症状方面存在明显重叠现象。如大部分,HHS,住院患者,pH,值,7.3,，血,HCO3-,18,mmol,/L,，但常存在轻度血酮增高的情况,。,白细胞计数：大多数高血糖危象患者会发生白细胞计数增高，白细胞计数,25.010,9,/L,则提示体内有感染，须进一步检查。,高血糖危象的诊断,-,实验室检查,血钠：血钠水平可低于正常。血钠下降通常是由于高血糖造成高渗透压，使细胞内水转移至细胞外稀释所致。若高血糖患者血钠浓度增加则提示严重水丢失。血清乳糜微粒会干扰血糖和血钠的测定结果，因此酮症酸中毒时有可能出现假性正常血糖和假性低钠血症。,血清渗透压：渗透压与神智障碍存在正线性关系。在有效渗透压不高,(320,mmol,L),的糖尿病患者中，出现木僵或昏迷状态要考虑到引起精神症状的其他原因。有效渗透压计算方法,2(【Na+】+【K+】mmol,L)+,血糖,(,mmol,L),。因其成分自由滤过，其积聚不会引起细胞内容积或渗透压的改变，尿素氮浓度可忽略不计。,高血糖危象的诊断,-,实验室检查,血钾：胰岛素缺乏及酸中毒致血钾向细胞内转移减少，导致高血钾。因此，若血钾浓度低于正常，则提示患者机体内的总钾含量已严重缺乏，对此类患者应进行严密的心电监护并积极补钾治疗，因为随着治疗的进行血钾会进一步下降并可能导致心律失常。,血清磷酸盐：,DKA,患者血清磷酸盐水平通常升高，但这并不能反映机体的状态，因胰岛素缺乏、分解代谢增强等均可导致细胞内磷酸盐离子向细胞外转运。,其他：,21.0,79.0,的,DKA,患者血淀粉酶升高，这可能是非胰源性的，还可能来自腮腺。血脂肪酶测定有助于胰腺炎的鉴别诊断，但,DKA,的脂肪酶也会升高。,高血糖危象的诊断与鉴别诊断,早期诊断是决定治疗成败的关键。,临床上对原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味,(,烂苹果味,),、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能。,应立即检测末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮,(,-,羟丁酸,),、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。,高血糖危象的诊断与鉴别诊断,高血糖危象的诊断与鉴别诊断,高血糖危象的诊断与鉴别诊断,糖尿病酮症：在,DKA,发展过程中当患者对酸碱平衡处于代偿阶段，可仅表现为酮症。诊断标准为：血酮,3,mmol,L,或尿酮体阳性，血糖,13.9,mmol,L,或已知为糖尿病患者，血清,HCO3-,18,mmol,L,和,(,或,),动脉血,pH,值,7.3,；,其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖、高渗状态、乳酸性酸中毒；,其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。,部分患者以,DKA,为糖尿病首发表现，某些病例因其他疾病或诱因为主诉，有患者,DKA,与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。,高血糖危象的治疗,-,治疗原则,尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；,降低血糖；,纠正电解质及酸碱平衡失调；,同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。,主要治疗方法包括：,补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。,高血糖危象的治疗,-,补液治疗,推荐意见：,第,1,小时输入生理盐水，速度为,15-20ml,kg-1,h-1,(,一般成人,1.0-1.5 L),。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。,若纠正后的血钠正常或升高，则最初以,250-500ml,h,的速度补充,0.45,的氯化钠溶液，同时输入生理盐水。若纠正后血钠低于正常，仅输入生理盐水。,要在第,1,个,24 h,内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学,(,如血压,),、出入量、实验室指标及临床表现。,对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。,当,DKA,患者血糖,11.1,mmol,L,，,HHS,患者血糖,16.7,mmol,L,时，须补,5,葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。,高血糖危象的治疗,-,补液治疗,推荐意见：,输液量及速度：,第,1,个,24,小时输液总量约,4000-5000ml,，严重失水者可达,6000-8000ml,。,荟萃分析表明，与晶体液比较，并无证据显示采用胶体溶液复苏会减少死亡风险。,高血糖危象的治疗,-,胰岛素治疗,推荐意见,：,连续静脉输注胰岛素,0.1U,kg-1 h-1,，重度,DKA,患者则以,0.1U,kg,静注后以,0.1 U,kg-1 h-1,输注。,若第,1,小时内血糖下降不足,10,，则以,0.14 U,kg,静脉输注后继续以先前速度输注。,床旁监测患者血糖及血酮，当,DKA,患者血酮的降低速度,0.5 mmol,L-1,h-1,，则需增加胰岛素的剂量,1 U,h,，同时检查静脉胰岛素注射泵装置,(DKA,治疗期间不建议经皮下胰岛素泵注射,),，确保装置正常运行。,当,DKA,患者血糖达到,11.1,mmoL,L,；,HHS,患者血糖达到,16.7,mmol,L,，可减少胰岛素输入量至,0.02-0.05 U,kg-1 h-1,，此时静脉补液中应加入葡萄糖。,高血糖危象的治疗,-,胰岛素治疗,此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持,DKA,患者血糖处于,8.3,-,11.1,mmol,L,，血酮,0.3,mmoL,L,；,HHS,患者血糖处于,13.9-16.7,mmoL,L,。,治疗轻、中度,DKA,患者时，可采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法。,当,DKA,和,HHS,缓解，患者可进食时，应开始常规皮下注射胰岛素方案。在停止静脉输入胰岛素前,1-2 h,进行胰岛素皮下注射。,已确诊糖尿病的患者可给予起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素者，起始可给予,0.5-0.8 U,kg-1 h-1,胰岛素方案。,若患者无法进食，推荐持续静脉胰岛素注射及补液治疗。,胰岛素治疗,静脉输注,（重症,DKA,患者）,静脉输注,（,DKA,和,HHS,）,0.1U/kg,胰岛素静推,0.1U/kg/h,胰岛素持续静脉输注,0.1U/kg/h,胰岛素持续静脉输注,若血糖第,1h,未下降,10%,，则给予,0.14U/kg,胰岛素静推后继续先前的速度输注,若血酮以,0.5mmol/h,速度降低，血糖达到,11.1mmol/L,时，静脉常规胰岛素减至,0.02-0.05U/kg/h,，使血糖保持在,8.3-11.1mmol/L,，直至,DKA,缓解,DKA,血糖达到,16.7mmol/L,时，静脉常规胰岛素减至,0.02-0.05U/kg/h,，血糖保持在,13.9-16.7mmol/L,，直至患者清醒,HHS,若血酮降低速度,0.5mmol/l/h,，则需增加胰岛素的剂量,1U/h,高血糖危象的治疗,高血糖危象的治疗,-,胰岛素治疗,DKA,缓解标准包括：血糖,11.1,mmoL,L,，血酮,7.3,，阴离子间隙,12,mmoL,L,。不可完全依靠监测尿酮值来确定,DKA,的缓解，因尿酮在,DKA,缓解时仍可持续存在。,HHS,缓解的标准还包括：渗透压（,285-295,mmol,L,）及精神神经状态恢复正常。,推荐意见：,为防止发生低钾血症，在血钾,5.2,mmol,/L,时，并有足够尿量（,50ml/h,）的前提下，应开始补钾。一般在每,1L,输入溶液中加,KCl,1.5-3.0g,，以保证血钾在正常水平。,发现血钾,3.3mmol/L,，应优先进行补钾治疗。,高血糖危象的治疗,-,补钾治疗,推荐意见：,pH7.0,。此后，静脉血,pH,应该每,2,小时测定一次，直到,pH,维持在,7.0,以上。并且如果需要，治疗应该每,2h,重复进行一次。,pH6.9,的患者无需进行碳酸氢盐治疗。,高血糖危象的治疗,-,补碱治疗,推荐意见：,大多数,DKA,患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度,27mmoL,L,且下降速度,3 mmol,L-1h-1,，则须每小时监测,1,次血酮及血糖。,每小时监测,1,次血酮，如血酮下降速度,0.5 mmol,L-1h-1,，监测持续到酸中毒缓解后,2 d,。若血酮下降速度,0.5 mmol,L-1h-1,，应增加胰岛素的剂量,(1 U,h),直至血酮降至正常。,若无法监测血酮，则监测静脉,HCO3-,浓度，血浆,HCO3-,上升速度应达到,3 mmol,L-1h-1,，若上升速度小于上述目标值，应增加胰岛素的剂量,(1 U,h),，直至其浓度上升速度达到目标值。,治疗监测指标及疗效有效性评估,当,DKA,患者的血糖,11.1,mmol,L,，,HHS,患者的血糖,16.7,mmoL,L,时，须补充,5,的葡萄糖并调整胰岛素给药速度，以维持,DKA,患者血糖值在,8.3-11.1,mmoL,L,、,HHS,患者,13,.,9-16.7,mmol,L,。,DKA,患者血酮,0,.,3,mmoL,L,。,血,Na+,为,135,145,mmol,L,。,AG 7,9,。,血,K+,3,.,5,4,.,5,mmoL,L,。,血浆渗透压下降的速度应,3 mmol.L-1.h-1,，目标值为,285,295,mmol,L,。,每,4,小时监测,1,次磷酸盐、钙及镁，确保其在正常平。,肾功能目标值：,55,120,m,moL,L,。,血糖长期控制在允许的范围内,日常生活中尽量避免诱发,DKA,的因素发生,发生感染性疾病要及时处理,应激情况要妥善控制好血糖,不要随意停用降糖药物,糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系,9/23/2024,高血糖危象的预防,