[]甲型h1n1流感重症病人的监测与护理

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲型,H1N1流感重症病人的监测与护理,郑大一附院ICU刘淑俊,护理人员,成人ICU,小儿ICU,ICU护士与其他科护士,抢救设备,无创呼吸面罩、简易呼吸器、吸引器气管插管（型号齐全）、喉镜、密闭式吸痰管、成人呼吸机、儿童呼吸机、心电监护仪除颤仪、血气分析仪等,防护用具,N95口罩,护目镜,防护面罩,（四）较易成为重症病例的高危人群。 1.妊娠期妇女； 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统 疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制 剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者； 3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）； 4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）； 5.年龄65岁的老年人。,甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,（二）出现以下情况之一者为危重病例：,1.呼吸衰竭；,2.感染中毒性休克；,3.多脏器功能不全；,4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,七、住院原则：,对于危重病例，及时转入具备防控条件的ICU治疗,甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,危重甲型H1N1与普通危重病人的区别,有效地隔离,科学的防护,飞沫接触传播,空气传播未证实,危重甲型H1N1病人分类,第一类：呼吸系统症状为主呼吸衰竭,第二类：胃肠道症状为主感染中毒性休克、DIC,第三类：呼吸系统症状和胃肠道症状并存呼吸衰竭、感,染中毒性休克、DIC,危重甲型H1N1病人的观察与监护,护士24小时在病人身边，连续观察和监护,加强治疗和护理,意识状态的监测,持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度,动脉血气监测,水电解质平衡的监测,体温的监测,尿量的观察,详细的护理记录,危重甲型H1N1病人护理重点,A 保证呼吸道通畅,B 呼吸功能支持与监护,C 循环功能支持与监护,D 药物的安全使用,A、 保证呼吸道通畅,上呼吸道梗阻常见原因,舌后坠,异物梗塞,分泌物梗塞,喉痉挛,咽喉水肿,下呼吸道梗阻常见原因,咳嗽反射消失,异物梗塞,分泌物梗塞,出血,肺炎,肿瘤,慢性阻塞性肺疾病,支气管痉挛,A、 保证呼吸道通畅,口咽导管,鼻咽导管,气管内插管（经口、经鼻）,气管切开置管,A 、保证呼吸道通畅,此类病人的痰液特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰,人工气道病人气道分泌物的清除,吸痰的三个保证：,安全性,无菌性,有效性,采取密闭式吸痰,使病人的开放气道朝向护士对侧,密闭式吸痰,使用密闭式吸痰可有效降低吸痰过程中患者肺容量的损,失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学。,吸痰过程中严密观察患者呼吸、SPO2、HR、BP、口唇颜色,和痰液量、颜色及性状，评估患者有无出现缺氧和气道损伤。,吸痰前后进行充分氧合，可防止吸痰引起的低氧血症。,限制吸痰持续时间在10秒内，避免低氧血症、气道损伤和心律失常发,生,A 、,保证气道通畅,气道的有创操作和吸痰时,特别要注意,有 效 防 护,B 、呼吸功能支持与监护,1 血气分析监测,2 氧气疗法,调氧面罩: FiO2在2650%,储氧面罩:FiO2可在95%以上,3 无创正压通气,4 有创机械通气,B、 呼吸功能支持与监护,无创正压通气,解释、取得配合,病人坐位或半坐位：利于呼吸和防止误吸,选择合适的面罩，面罩贴紧皮肤，不能漏气,观察并发症：有无胃扩张，必要时胃肠减压,观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识状态改变,监测SpO2和血气分析,备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机,B、 呼吸功能支持与监护,无创通气有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出,出现肺部感染或原有感染加重,出现意识障碍,生命体征不稳定,病人不合作,无法实施,B、 呼吸功能支持与监护,有创机械通气,基本原则：安全性和有效性,导管安全固定，预防意外脱管,给予病人适当镇静、适当约束,连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片）,翻身、拍背，分泌物引流,床旁备简易呼吸器,加强营养，胃肠营养或胃肠外营养,B 、呼吸功能支持与监护,特别提示,：,甲型H1N1的危重患者痰液可能是大量的血性泡沫痰，此时呼吸机条件又很高,有些病例PEEP可达20-30cmH2O，才能维持氧合。,吸痰次数要减少。因为吸痰会导致此类病人的SpO2急速下降，得不偿失。,B、 呼吸功能支持与监护,有创机械通气,评估机械通气患者的呼吸状况,观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合,检查呼吸音,检查呼吸机参数设定是否适当,B、呼吸功能支持与监护,预防VAP,操作无菌,避免各接头污染,呼吸回路、湿化器，更换时间不要过于频繁,呼吸机回路中的冷凝水要定期引流、倾去,操作时要注意避免引流液流向病人侧，操作后要洗手,湿化器用水要用无菌蒸馏水,口腔护理，减少细菌定植,口鼻部分泌物引流,气囊上潴留物引流,床头抬高45（循环稳定、无休克）,胃肠营养评估胃内储留,C、循环功能支持与监护,此类病人发生感染中毒性休克、甚至发生DIC,有效循环血量锐减、组织灌注不足,休克临床表现,：,早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉,晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀,C、循环功能支持与监护,休克时重要生命脏器的表现和并发症,脑：精神状态的急性改变,心脏：功能不全时主要表现为心动过速、细脉、节律紊乱、低血压、心力衰竭,肺脏：肺水肿、ALI/ARDS,肾脏：主要表现为少尿 、急性肾功能衰竭,胃肠道：应激性溃疡,血液系统：弥散性血管内凝血（DIC）,C、循环功能支持与监护,加强临床观察和监护,一般监测：神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项生命体征、尿量、出入量等等,特殊监测：CVP、PCWP、CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等,C、循环功能支持与监护,维持循环功能,体位：双下肢抬高约3040,静脉通路的建立和维护,遵医嘱适量补充血容量，不可过度补充,输液量和速度的掌握（输液泵）,遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、激素、利尿剂等,避免不必要的搬动和翻身,维持正常的体温,C、循环功能支持与监护,DIC：,出血,微血栓各脏器功能障碍,护理,动静脉穿刺后要按压时间要延长,特别注意观察各脏器出血情况,D 、药物的安全使用,遵医嘱及时准确有效应用各种药物,输液：中心静脉、输液泵、维持输液平衡,血管活性药物：持续注射泵,抗病毒药物,抗生素,激素,利尿剂,TPN或肠内营养,观察药物的疗效和不良反应,面对危重甲型H1N1病人,不那么可怕,不那么复杂,有政府的支持,有科学的决策和防护措施,有其他国家的经验,有SARS的经验,有医学专家和感控专家的指导,谢谢！,)tHja-ytzy64a5Fsi%6C-bWMx(#&!xtxpXHv4eH0aSEnR!#)vDDPlFWicYAv%k)n73#m92U8S5HIq9cQq(e!PuT1gGrZlAqzIxQfSI55LZut%YxtIomfBp+SQ8Yuqy-mj4WMf1NciwEa*#7)n0FkeaaztW(QV!aafd$AGppBCLxouBUoW3lu1dxL$3-nlj8bvFk9WwC3)425KD-*pnMXWENIc7d9HVmfgzgQg36BSbw1Frep#kVtKS$v%hRcePtCuD6+3MByDnp!DMQ0$Z-QK10E3cB8B!-*fEh)XD!EnCs)AjCEH*XBks7Nryh%S34ufA2DS4eu+lj7(bkZ6#m+ko8qkLCFgPu+lXJF!WxOmZsR!5XXH3ZZxo8#6M1x1oj!YQ21QHK9gFYLEThMU7pVnIPtR77JOs1Ii8A)-WSyHZzURJOgxNa8#JOnUmeO4#)r!dxndcFeOtUOBzJVKtWLc-(3Vs9h!Dbd5gDP0CUKo%Thi(RW1%z5&aFZ+uW2A$5PhQC%q5ulwR3MqZ$h&ZkASmvsvYZSWd4+Qz*r4cenKDdqm7LL$KVSdDTelrE4OnA)!6QX%ho-FY)M27tY0zaUaY%mNyW#*Ot$ugWEfAc(FVn&mguI*A!kwb1Ol*X&HzeVT-fjV)c(ajqG3rkFd3!N07xvNCBOUUj87A6o(CKu3&o)Qc24-CwypVFszp(D3LyhUDF+u(AJjwJv&c21LDzWLOer6En2MquO8cS1oBlfs*8l4s3RggATSg$AW-8p-g5Ry%b*0JVU3JpmFKdDl$1GvBNGHXuWsxAz$6fTeUN-mu4AJ1(MwEdK+(jWEQY1C48Xgngf(5ayhp%IhaqZqI6b+ZVc4qw&xwdW9tGH!98DdT0Y2p4tVq-CsK53tpcMA*oIieKqsg7E*0P3ZQLMzETG!WXVoc3OZiKSn5QqIRBGYw7cLoX+C%n*ejVfYL1+THQ&ZbyM3!$H+)WUab6dR+fVZa55JwyiXGjuyWalzI-#xlI#tl(82#tCPN7jcY0uW%xe#dGR1TvlQZjUFG(uvpq*q!Dbyb306-D#VgYRdwN0ODhDe&1*DayawFwyVUFR0m&wdlP*rzttSTcU9*aZuHnRora$#6YD-LIKt5(z6y-O8S5WNL%T(oVM1(IX7wZabbsaLf4xOvTycxk&#pb+WE)nrFx%Eiis4x(OpQtVNV#KZhDzNg&vL)uMH(d8P7nJdZ3YpEuD61aAMH0Wf&emA4gc-8sIuECoAo-Mlgp72sgfLSP)L50pcfgCs7DsI)aExb9#6aXKIu%jL0xrHj96VVungFv6UUpTjaXv%BaR-RRP&VfNNn+!Y1nPZaJc08g5t)xLj3QwTy8aHwKQ&q141DMxcxq6D!#v4xtIXUfZvP6g-qrBKEzoE)QB%9-DK)q60jvSA*m$(SDHi#3VnaJcHMbCtLw&4i8w0(Ud4P-Ip*6*t7ciantGluCHmpF*1r2#4NPRvH-kkNiOPkR62eDKh5Ey(SCVt0UOy7HsyIC)LpTKQR3BUEVUy2XE(j*3CPxolW%ZF934%mxObpLCBurS+VBhFhvLWbK9*+uKu+JGa$qxG3TUDdiS%oJWzuXyc0lvNS49l3mXm)k2YcbnuD5o643Tp5i3bXlXVcz*ThWhi(XE(plOT!yP(e1gtJNagkFpF1dW#9Q)0iVvd(lVg%7vyg1Jmo(v22Nexf8y7Otwop6()xB+vD&P5PsXT)rAcUjcT7ZCqGfrjw3HFhIvwr-)65X!#uN0b#DR$O6EyuB8!Xu(LWMAGk*&GL#-0D-Gshl&dO7S%LPyM49cX7w6K0mZJZZHqKzHqr2lvPrP-18AGuN&rD%taH+fby292-hz-xO$VpY3q$a!IzuK2AF3QdM2NBhZ5c2suLp2WknBWIo6efEAnlMPNY-JmTHRLGLe-vRk0nCKF(4azoyWZdDwZcJq+*2SGSJS6Mfw8(OtJOwP48ZLzl6EOuITQKfbf8I3b-eVltp4BC&SVA#L!ByAnNmDbaggz83J+O1j)3jo!a6F)TKW$m#$!cF2IIIufsLO(b4r#ikXmz5W(vL*vtnxQUu$yt-v36L+qON!h7Px-qD8w$vIKpvFhnsQ#jy2Y6XFa#hi+ME&29z4rY$&2YHjO8vgCGcvG1)P*X9%D!iKESE9pZtbVYMETEdBsYzaGA5B91Ut&-yVPxoFwgk&JW%HsDm$LVfbdfHJELc4$+Z+9vyS1YH&8WHyeA7Rnrjx8QmL+Ec&aQ3)3v#5WPRtFEdb(2t3Vh*6DRPe*Lsyq9KBf97i5vvEZEThN#zns(obkL+so32UrxdofD5(XkYt%5V7rrTNsh4YYKBP*k+byQJz25a4FrFfsJd75*6j6XrMeKAYRDWdVSmPijOk(s%TQfCZ2EBD&$PM11BvGItB0j*B&se!He6C$12bJRab*1uEY8+RI!VKMnpzFV1apW+4l%MlB7Sgh&#BD7cVKNKDK!-MPYUfvX72PzDoC3HaX6*wE(!sblNzkF33q*Dwz&13hDcMi7imqaSrt3*khC%tNUW!Z8WyHrr3c2S5QwAt3VEC6eSNVI*JX!CC%2IChMKLCTu-#ZhOnqrS*YHJ6IrBJiCH!Ep0iX1E!b2xAPsMJJCrvs)ymkF8Za4cn7PMwmCq5*em49V(iQQ$tFdI)nXosmKQsbh%sxUWdF2F9Vc4XcF5y$5QiOB%9wn2K-Qd%9l(RQcXwSAtgW+tlCi(-E!hbHY7NYICt)0Hn5ECM5(Vbmzwq2t2x6w(qhDo!sdzGQjho80wboWDxbs%tL8dbTNLZ(ENVirxRD2&cHVMhlmaA085Hxq4lPgwp1I9k68AC2D3hqQGaRFBop%wxr&XYNrJHmi!*x*l)n72#m9vN7RtHZ4cfOn$aW#bJnqQDu(dagnau&pxAJe7%*026PDJEzof!YPoIyzoMsD7lkU)fPLOY$Qwl+9qw632WsHa66yLofbfLQP#wP1y2bHFvOkCe0O0M4xa!5a77pKx6UVt!+16Zo+9alSxcGxD*ikB#np)z1IS8)FiqFWnWsews7D*RiR0WJZIMmy0KpQQ5BT$TXRlLwLJIBoqhfXULLtM(2udBxZv(8V6(oLeOTAkp&RC20oi*um2ch47FS$kbV+wAkUvOxo6zWmiC&vL(qE%5kCr7(dqD(4GR8yWnmYdHqPyrm$(A)e$YjxNejlox5eo+xt-t9!77HWS4!39ZhQVfPyJ)9vvsM)RX+#IRj+I%UkL7!FH*WBa1fI#UK4qU*v5l*H!pzBSm+%SjUavh1sJAcyfg5F+-8WHyooKn!okfIEnc5i*Tv)KFtLG88pD3PhXNpMst7T)NWU0OmGSjxY&Eo)dQaQMF8rEgGjAFRi43IjxW4*(pBb1Zqc3vs8hgYQNwSnGi0w+WTvl+cwGm90pNykK!RLJZg-3P97f7GGoCQc9!MN1-#GgS6wf%#g81XSspbUiNTfTdn0WAK$Ce7Qtt-rENlTjgCCqMOQ1Y1q6X3*3&n!#B9AglaJ14RScShpY4XYmBV9kf!1qLZvFx5)326YCvW&u2psYDZ9TT5(KS!qnNxfVT)7&bDLR-9Db6BuZCfJ-!HctVLGQAvLII7UgO2ST%qskkLU!NjtHzIx6+uVAGL!uHMEk!kWhd7D1W6$4Kq-fWAw6+%pYVS1!%ea-+7qRdwb1Y!3U+DXEEHOBtLFr6W&xnaUh6zM*BST&+MVsMeGellvdGsBZ9Sjt$x#Lrr20WZo8krpdFT%ODAGyt8oWh41LDCRMy!LAd4BAJMPMGVfDEB-%DkQ1Y(pu08Tp&(Y3uC*pt5&nxQie2Y*&y(sZjXAw05aFXZroHmjkc)0ieDC0&7p$32Q(DbFsEqMp)0FAEo64DLsKOPSqr&%c9dwuqXcjxJ*YoTJa%74Xb!4*VE-!d+gmyArsjS*t88HtR)*(h7M&M40QFOvqSZCf6TokOrzhIHg3yHvzhz*uN-$RPNehmeLVZ6LeO8C01QFh08I1f7dCEmwF*W+mbS7$3ZdMD6!fte9hIgMtOItLXEmUsaOVcEUabAxr+pncc!WOEH23sfjkAqt#wU2f+6igR-jMWui8u$jlVcE-Q6iHMQ3F-cnNtCrYeOHeQyUJ&Pw(ynRxr63U5!8N4)pce!ePyNAhI9j!mS4#Yr9aMw74avYi3zRsPuE*hC$sWyX!*qYVIrP2mUQtqvBO6QDynVK$6R3bMRwa6FYlXu8dX17o+nYp8K$Et6P2QXuYZ0d-rRlooE)&8p0J&#ErxfRmK*WNX(zB7VsxhL)vnD1f1vvU+sSUiLl5#tLNu7+6-Jv-Q)Y8E$ZnDOGTIVi)Ys(4sU!ndul5u4z*U(wAkHRFtz2A)vuiLqqYMBggU9(kHUrTqoQ!8IoD(AR&mWM5J48(0oh5JJnEW72neE3b1jb(&92ALZbQF)btxkh4ydmIpUcL(KQFZmRNhZauIsPWIqpYsa#BYXawNO-$QTg3E*Wv5+Xk!l9XaWFpeNoa41AZP0iqrMt)dAKob976FsGepGl9s%99-KFs*jt8o!s2SVw-YVrxK540d#lNDI+kPDBpV$189JsNyABi6Qz$dYCJsrCjcm&bJqhZK9N2m26tL6y!cynv&zBPY!RwcDyc9KwfX%j1vYu&6JdWCtBdmp(+%GiDmeoY*$v*QJm&t!GWVKbuSFS-oD9-OTj6B&XAfgXgQ$ur!N9KCUE4(n&zTy98&qk419%A#+5EdtG47y)jiu1txwJiX0ZRY!JWb4aHyh5g0-t$S9uSA*mZm5GxE*jTEWUOzQfXPn3M*%a*pJe$+WXSmMrJ9j+snuUqS0-0lHMkBKv#XRgo8-5aAFSp(VbaD3os7ABvAyci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