糖尿病课件2013ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二,十一,章,糖尿病,（Diabetes Mellitus),1掌握糖尿病的病因、临床表现和常见的并发症。,2了解糖尿病的分类。,3. 了解长期良好控制糖尿病的重要意义。,4掌握糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则,5掌握口服降糖药和胰岛素的使用,6掌握糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则。,学习目的和要求,讲授主要内容,概述,病因和发病机制,临床表现,实验室检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,概 述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。,流行病学,糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提高，生活方式改变，人口老化，诊断技术的进步，患病人数增多。,患病率： DM IGT,1980年 0.61%,1994年 2.51% 3.2%,1996年 3.21% 4.76%,2010年,2,.8亿人,9千万,2011年,3.66亿,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1997，ADA建议）,（一）1 型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）,1.免疫介导（急发型、缓发型）,2.特发性,（二）型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,其他特殊类型糖尿病,1 B细胞功能遗传性缺陷,（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY),（2）线粒体基因突变糖尿病,2 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）,3 胰腺外分泌疾病,4 内分泌疾病,5 药物或化学品所致糖尿病,6 感染,7 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体,8 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,妊娠（期）糖尿病（GDM）,指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。,妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：,（1）糖尿病,（2）空腹血糖过高,（3）糖耐量（IGT）减低,（4）正常血糖者,病因和发病机制,一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身免疫有关,（一） 第期遗传学易感性,（二） 第期启动自身免疫反应,（三） 第期免疫学异常,（四） 第期进行性胰岛B细胞功能丧失,（五） 第期临床糖尿病,（六）第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病 临床表现明显,（一） 遗传学易感性,1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关,类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低,类等位基因DR3、DR4阳性相关,DQB57非门冬氨酸,DQA52精氨酸,（二） 环境因素,1. 病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应 ，进一步破坏胰岛引起糖尿病。,2.化学物质,3.饮食因素,（三）自身免疫,胰岛细胞自身抗体,胰岛素自身抗体,谷氨酸脱羧酶抗体,二、型糖尿病其发生、发展可分为个阶段,（,一） 遗传易感性,（二） 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗,（三） 糖耐量减低（IGT）,（四） 临床糖尿病,（一）遗传因素,1.B细胞功能缺陷,(1)葡萄糖激酶缺陷,(2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低,(3)线粒体缺陷,(4)胰岛素原加工障碍,(5)胰岛素结构异常,(6)胰淀粉样肽,2. 胰岛素抵抗,致胰岛素抵抗的主要遗传因素有：,（1）葡萄糖转运蛋白 GLUT,2,、GLUT,4,（2）胰岛素受体,（二）环境因素,老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。,病理生理,胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多,脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少,脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高,胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒,蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,临床表现,一、代谢紊乱症候群,二、急性并发症和伴发病,三、慢性并发症,三多一少,多尿,多饮,多食,消瘦,乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,一、代谢紊乱症候群,1型 症状明显 首发症状可为DKA,2型 隐匿 缓慢,除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷,2.感染,皮肤化脓性感染,皮肤真菌感染,真菌性阴道炎,肺结核,尿路感染,肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,二、急性并发症或伴发症,（一） 大血管病变,（二） 微血管病变,1糖尿病肾病,2糖尿病性视网膜病变,3糖尿病心肌病,（三）神经病变,（四）眼的其他病变,（五）糖尿病足,三、慢性并发症,（一） 大血管病变,1动脉粥样硬化,冠状动脉 冠心病,脑血管 脑梗死,肾动脉,外周血管 下肢动脉粥样硬化,(二) 微血管病变,微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。,蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。,1糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化,期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高,入球小动脉扩张，球内压增加,期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白,排泄率（AER)正常或间歇性增高,期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min,期 临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h, 肾小球滤过率下降，浮肿和高血压,期 尿毒症,2糖尿病性视网膜病变,期 微血管瘤，出血, 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出, 期 出现棉絮状软性渗出, 期 新生血管形成，玻璃体出血, 期 机化物形成, 期 视网膜脱离，失明,（三）糖尿病神经病变,(1) 周围神经病变,感觉神经,运动神经,(2) 自主神经病变,胃肠,心血管,泌尿生殖,排汗异常,（四）眼的其他病变,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,（五）糖尿病足,末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,实验室检查,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,三、葡萄糖耐量试验,四、糖化血红蛋白A,1c,和糖化血浆白蛋白测定,五、血浆胰岛素和C肽测定,六、其他,血脂,蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr,酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮,高渗性昏迷：血渗透压,一、尿糖测定 肾糖阈,二、血葡萄糖（血糖）测定,血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,血糖是,反映DM,病情和控制的主要指标,葡萄糖氧化酶法,静脉血 血浆、血清,毛细血管 全血,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT),OGTT 75g 葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。,儿童1.75g/kg,总量不超过75g。,四、糖化血红蛋白A,1,(GHbA,1,)和糖化血浆,白蛋白测定,GHbA,1c,3%6%,GHbA,1,8%10%,果糖胺 1.72.8mmol/L,胰岛素 空腹520mu/L,3060分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平,C 肽 空腹0.4nmol/L,高峰达基础的56倍,五、,血浆胰岛素和C肽测定,诊断标准,1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类,正常 6.0 mmol/l (108mg/dl),空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l,(110125 mg/dl),糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实),2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类,正常 7.7mmol/l,糖耐量减低 7.811.1 mmol/l,( 14070%,主要死因,肾病 30%45%，主要死因 5%10%,脑血管 较少 较多,胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足,胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）1型与2型糖尿病的鉴别,治 疗,治疗目标,消除症状、血糖正常或接近正常,防止或延缓并发症,维持良好健康状况和劳动（学习）能力,保障儿童生长发育,延长寿命,降低病死率,提高生活质量,治疗原则,早期治疗,长期治疗,综合治疗,个体化治疗,治疗措施五驾马车,医学营养,治疗,运动,锻炼,健康教育,病情监测,药物治疗,一、糖尿病教育,对象 包括糖尿病人、家属、医疗保健人员,内容 糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,二、,医学营养,治疗,1型,DM,合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖,2型,DM,肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,（一） 制订总热量,理想体重(kg)=身高(cm)-105,休息时 2530kcal/kg/日,轻体力劳动 3035 kcal/kg/日,中度体力劳动 3540kcal/kg/日,重体力劳动 40kcal/kg/日以上,（二）碳水化合物,约占总热量的50%60%,（三）蛋白质,不超过总热量的15%，至少1/3来自动物,蛋白质,成人 0.81.2g/kg/日,儿童、孕妇、乳母、营养不良、 伴消耗性疾病者 1.52g/kg/日,伴糖尿病肾病肾功能正常者，0.8g/kg/日,血BUN升高者，0.6g/kg/日,(四) 脂肪,约占总热量的30%，0.61.0g/kg/日,饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价,不饱和脂肪的比例为1：1：1,(五）其他 纤维素、微量元素、食盐 30U,可加用磺脲类药物。,磺脲类不适用于：,（1）1型DM,（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC,大手术或妊娠,（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,（4）2型有酮症倾向者,2 .非磺脲类,也作用于胰岛B细胞膜上的K,ATP，,模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。,种类: （1）瑞格列奈,（2）那格列奈,(二) 双胍类,作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖异生及糖原分解,改善胰岛素敏感性,种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),适应证：,肥胖或超重的2型糖尿病,可与磺脲类合用于2型,1型 胰岛素+双胍类,禁忌证：,DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,(三),-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制：抑制,-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖,种类：阿卡波糖,伏格列波糖,适应证：,2型DM，单用或与其他降糖药合用,1型DM,与胰岛素合用,禁忌证,：,（1）过敏,（2）,胃肠功能障碍者,（3）肾功能不全,（4）肝硬化,（5）孕妇、哺乳期妇女,（6）18岁以下儿童,（7）合并感染、创伤、DKA等,(四) 噻唑烷二酮类,作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。,种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）,适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者。,不宜用于：,1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良。,副作用：,水肿、肝功能不良。,DPP-4抑制剂,六、胰岛素治疗,（一）适应证,1. 1型糖尿病,2. 急性并发症,3. 严重慢性并发症,4. 合并重症疾病,5. 围手术期,6. 妊娠和分娩,7. 2型经饮食和口服药物控制不佳,8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,（二）制剂类型,来源：人（重组DNA技术）、猪、牛、类似物,浓度：40U/ml、 100U/ml,起效和维持时间：短效、中效、长效,(预混30R、50R),（三）使用原则和剂量调节,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。,全胰切除 4050U,多数病人 1824U/天,初始剂量 1型 0.50.8U/kg/天,不超过1.0,2型 0.2U/kg/天,中长效 0.2 U/kg/天, 加至0.40.5占全天30%50%,空腹高血糖的原因：,（1）夜间胰岛素作用不足,（2）黎明现象 清晨升血糖激素分泌过多,（3）Somogyi现象,胰岛素副作用,1.低血糖,2.过敏反应,3.水肿,4.视物模糊,5.脂肪萎缩或增生,七、胰腺移植和胰岛细胞移植,八、慢性并发症的治疗,糖尿病肾病,ACEI,ARB,糖尿病视网膜病变,荧光造影 激光治疗,糖尿病神经病变,糖尿病足,糖尿病酮症酸中毒,一、原因：,1、,胰岛素严重不足,2、,升糖激素不适当升高,二、临床表现：,1、,高血糖,2、,酮,症,3、酸中毒,诱因,感染,胰岛素治疗中断或不适当减量,饮食不当,手术,创伤,妊娠和分娩,精神刺激等,DKA是临床上最常见、可逆转的DM急性并发症,DKA是1型,DM最常见的急性,并发症,DKA也,见于2型,DM,伴,诱因,者,男、女患病之比为1：12,DKA的死亡率在胰岛素问世以前为60%，发明胰岛素以后降至515%；在非专业化的医疗机构仍高达19%。且死亡率随增龄而增加,其造成死亡的原因为：低血容量休克、严重的低血钾、代谢性酸中毒、脑水肿,病理生理,一、酸中毒,乙酰乙酸、,-,羟丁酸、丙酮,酮血症、酮尿,失代偿性酮症酸中毒,pH7.2 Kussmaul 呼吸,pH16.7mmol/L多有脱水,33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全,血酮体,：,血酮升高1mmol/L，,5mmol/L(50mg/dl)时为高酮血症。,血酸度,：,酸中毒代偿期血pH在正常范围内；,失代偿期常pH7.35。碳酸氢盐降低。,血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。,尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为301，提示血容量不足。,血浆渗透压：一般在正常或轻度升高。但如失水严重可明显升高。有效渗透压可320mOsm/L。,血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。,诊断和鉴别诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA。对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。,DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。,DKA分级,防治,一、预防,治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因。,二、抢救,治疗目标：,降低血糖，消除酮体；,恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；,水与电解质平衡失调，恢复受累器官的功能状态。,治疗原则,充分补液 最关键,小剂量,胰岛素,治疗,纠正电解质及酸碱平衡紊乱,消除诱因,和,治疗并发症,护理,治疗的关键环节-充分补液,（一）,补液原则,A.,先快后慢,B.,先盐后糖,C.,先晶体后胶体,D. 量出为入,E. 个体化原则,补液原则,单纯酮症者可口服补液,失水达体重10%以上,最初2h内 10002000ml,最初24h 40005000ml,如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克,对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。,（二）胰岛素治疗,给药途径：持续静滴，为目前首选,一律采用短效胰岛素,小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险,每小时每公斤体重0.1U胰岛素。,病情稳定后改为胰岛素皮下注射,（三）纠正电解质紊乱,积极,补钾,补钾,原则,：,见尿补钾、血钾正常即补钾、高钾时暂不补钾、监测血钾,尿量少于30ml/h不补,补钾需进行5-7天才能纠正钾代谢紊乱。,（四）谨慎纠酸,pH7.1,HCO3-,5,mmol/L 补碱,目前明确认为DKA治疗时,，,补碱,需谨慎。,因DKA的基础是酮酸生成过多，非碳酸氢盐损失过多。通过,充分补液和,胰岛素治疗后抑制酮体的产生，DKA时的酸中毒,可自行,纠正,（五）处理诱因和防治并发症,1.休克,2.严重感染,3.心力衰竭,4.肾功能衰竭,5.脑水肿,6.胃肠道表现,（六）护理,清洁口腔、皮肤,预防褥疮,上,导,尿管者，膀胱冲洗,复习思考题,1. 1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准。,2. 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断。,3. 糖尿病的典型临床表现。,4,. 各类口服降糖药的适应证和禁忌证。,5,. 胰岛素的适应证及常见的不良反应。,6,.,DKA,的,处理原则。,