出凝血课件完整版(终版)

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,出血、血栓、止血检测,江西省儿童医院检验科,柯 江 维,血管中流动的血液为什么不凝固,破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血,血栓,抗凝,出血,血液凝固,血液由流动的,液体,状态变成不流动的,凝胶状,血块的过程称为,凝血,。,血浆,：,内有纤维蛋白原和凝血因子,血清,：,缺少纤维蛋白原和部分凝血因子，但 增添了一些由血管内皮细胞和血小板,释放的化学物质。,人体止血包括,血管、血小板、凝血和纤溶系统,四个主要方面，这四方面之间又相互作用和调控。,作为一个检验医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何建议医生正确选择实验室检查项目,如何正确判断检验结果,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的作用,血管受损,血管收缩,止血,血液粘稠,止血,内皮细胞,PLT,黏附聚集,止血,TXA,2,5-HT,释放,暴露内皮下胶原 激活,内源性凝血,止血,TF,释出,外源性凝血,止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表现为,:,血管的收缩,血小板的激活,凝血系统的激活,局部血粘度的增高,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成,前列环素,(PGI,2,),扩张血管、抑制,plt,功能,纤溶酶原激活物,(PA),激活纤溶酶、清除小凝块,血栓调节蛋白,(TM),参与蛋白,C,系统的抗凝作用,肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,二、血小板的作用,血管受损,vWF,血小板黏附,PLT,聚集,(),Fg,PLT,释放,(5-HT ADP),血管 加速,(,） 加速,a,使纤维蛋白,收缩 聚集 形成 网收缩,维护血管内皮的完整性,血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓,释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩,促进凝血过程,血块收缩，形成稳固血栓,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指,血管壁和血小板,的缺陷。,皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。,创伤后即刻出血，持续时间较长。,压迫止血有效，止血后不易复发。,输血或输血制品效果差,常用筛选试验如下：,毛细血管抵抗力试验（,CRP,）,出血时间（,BT,）,血小板计数（,PLT,）,血块收缩试验,(CRT),三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,血液凝固,血管损伤后出血,止血过程：,1.,血管收缩, 血管变窄, 目的是减少血液流向受损区域,2.,血小板堆积, 血小板快速流向创伤处, 粘附在血管壁上, 凝血因子促进血小板堆积,3.,纤维蛋白凝块形成, 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网, 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”,Structure of Blood Clot,在损伤处形成凝块: 内皮细胞释放,抗凝物质 (肝素,AT,蛋白,C).,历史,17,世纪中叶,-,从血细胞和血清中分出“凝块纤,维”，进行形态研究,19,世纪初,-,现代凝血概念的起源,- “,凝块纤维”来源于血浆，命名为,纤维蛋白,-,发现“凝血酶”,20世纪初,- 提出凝血理论，是外源凝血途径,的基础,- 认为,Fg、II、TF、Ca,2+,参与凝血。,1964年,- “瀑布学说” ，少量,FXII,即能使大,量凝血酶原转为凝血酶,- 内源凝血途径的基础。,上世纪90年代后,- 组织因子途径学说,存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原,血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。,当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺,序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具,有活性的酶，形成“瀑布样反应”。,凝血过程一旦开始，一定会进行到底；,凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。,凝血因子,纤维蛋白原, 凝血酶原, 组织因子, 钙离子, 易变因子, 不存在, 稳定因子, 抗血友病因子,Christmas,因子,Stuart-Power,因子, 血浆凝血活酶前加速素,Hegeman,因子,XIII,纤维蛋白稳定因子,PK,激肽释放酶原,HMWK,高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共,14,个，按罗马字命名的有,12,个,(,经典,），以及高分子量激肽原,(HMWK),，激肽释放酶原,(PK),大多数由肝脏产生，其中,II,、,VII,、,IX,、,X,合成依赖于,Vitk,，称,Vitk,依赖因子,除,TF,外，都存在于血浆；,除,FIV,（,Ca2+,）外，均为蛋白质。,正常情况下，所有因子都处于无活性状态,1,维生素,K,依赖的凝血因子,包括,FII,、,VII,、,IX,和,X,（,PC,、,PS,）,共同特点：分子结构中的氨基（,N,）末端含有,-,羧基谷氨酸残基（,- Gla,）,- Gla,在肝细胞内的生物合成依赖,Vit K,的介导,具有结合,Ca,2+,的能力，并借助于,Ca,2+,与磷脂膜结合，,Ca,2+,起,“,搭桥,”作用,（,-,羧基谷氨酸,Ca,2+,-,磷脂膜）,若缺乏,Vit K,或上述,4,个因子,N,端无,-,Gla,则无凝血活性，可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病。,1)因子,II-,凝血酶原，,prothrombin,分子量72000，血浆浓度,1500,nmol,/L,生理活化途径：,FII,A,和,B,两条,肽链构成,的凝血酶,（,FIIa,）,凝血酶原酶,精,274,-苏,275,肽键断裂，,释放出,F1+2,中间,产物,凝血酶原酶,精,323,-异亮,324,肽键断裂,凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,遗传性凝血酶原缺陷症非常罕见，,为常染色体隐性遗传性疾病。,2),因子,VII-,稳定因子,，,stable factor,分子量48000，血浆浓度10,nmol,/L,组织损伤时，,TF,释放到血液中，,FVII,与其结合，分子构型改变，,暴露活性部位，成为,VIIa,，,凝血活性增强约100倍,TF-FVIIa-Ca2+,可激活,FX,和,IX,，,使 内源及外源凝血途径相沟通,由,TF,释放到,TF-FVIIa-Ca2+,形成的过程是体内最重要的凝血途径,FVII,缺陷常合并严重出血。,3) 因子,IX-,血浆凝血活酶成分,，,plasma thromboplastin component,PTC,分子量57000，血浆浓度80,nmol,/L,。,可被,FXIa,或,TF-FVIIa,-,Ca,2+,复合物激活,FIX,FXIa,精,146,-丙,147,肽键断裂,无活性,双链,-FIX,FXIa,使重链上,的精,181,-缬,182,肽键断裂,有活性,-FIXa,FIX,缺乏为血友病,B,，是一种性联隐性遗传性疾病,4) 因子,X-stuart-prower,因子,分子量55000，血浆浓度160,nmol/L,。,处于-内源、外源及共同途径的交点,，,具有重要的生理和病理意义。,可被,IXa-VIIIa,-,Ca,2+,-,磷脂、,TF-FVIIa,-,Ca,2+,激活,有活性,的,-FXa,FX,重链上的精,51,-异亮,52,肽键断裂，从其,N,端,释出一小肽,从其,C,端释出含,17个氨基酸残基,的一小肽,有酶活性,的,-FXa,FX,缺陷为常染色体隐性遗传性疾病，两性均可受累,。,2,接触凝血因子,指参与内源性凝血途径接触相激活的凝血因子，包括,FXII,、,XI,、,PK,、,HMWK,共同特点,：,通过接触反应启动内源凝血途经，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系,缺乏并不出现出血现象（除,FXI,缺乏有轻度出血外），反而表现出不同程度的血栓形成倾向或纤溶活性下降,1),因子,XII-,接触因子,，,hageman factor,HF,为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。,FXII,的激活不再是体内凝血的一个重要环节，而对纤溶系统的激活作用更大）,体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活,FXII,FXII,的激活：,固相激活,与带负电荷的物质接触,- 体内：胶原、微纤维、基底膜,长链脂肪酸等,- 体外：玻璃、白陶土、硅藻土等,分子构型发生改变,活性部位暴露,FXIIa,FXII,的激活：,液相（酶类）激活,单链,FXII,激肽释放酶,纤溶酶,凝血酶,胰蛋白酶等,在精,353,-缬,354,肽键处断裂,-,FXIIa,（,重链和,轻链，酶,活性中心,位于轻链,）,激肽释放酶,在重链精,334,处裂解,- FXIIa,仍有酶活性,血液中,FXI,是与,HMWK,结合成,复合物的形式存在。,FXIa,激活纤溶的作用大于激活,FIX,，,甚至大于,FXIIa,对纤溶的作用,FXI,凝血酶,或,体外,FXIIa,精,369,-异亮,370,肽键断裂,FXIa（,活性中心位于2条,轻链,C,端的丝氨酸残基,）,2),因子,XI-,血浆凝血活酶前质,，,plasma thromboplastin antecedent ,PTA,3)激肽释放酶原,prekallilarein ,PK,与,FXI,相似，,PK,在血液中是与,HMWK,结合成复合物的形式存在。,PK,缺陷与,FXII,一样，病人无任何,出血症状，却常合并血栓栓塞性疾病,PK,FXIIa,精,371,-异亮,372,肽键断裂,K,（酶活性中心位于轻链，,重链区有于,HMWK,结合,的部位）,K,的作用是激活,FXII,、,FXI,，,使,HMWK,激肽，,使,PLG,（纤溶酶原）,PL,4),高分子量激肽原,high molecular wight kininogen ,HMWK,血液中,HMWK,与,PK、FXII,结合成复合物的形式存在，起,辅因子,作用。,参与,FXII、FXI,的激活,生成的激肽有扩张血管、增加血管通透性及降低血压的作用,HMWK,缺陷与其他接触活化因子缺陷病人一样，无出血症状。,3,对凝血酶敏感的凝血因子,包括,FI,、,V,、,VIII,、,XIII,共同特点：对凝血酶甚为敏感，从而,发生酶促反应或被激活,1),因子,I-,纤维蛋白原,，,fibrinogen ,Fg(FIB),为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。,A,A,B,A,B,（340,K,）,纤维蛋白原,Fg,为两个单体组成的二聚体蛋白,每个单体都有,A、B,及,三条肽链,分子的三维空间构形是由6条肽链形成3个球状区域,中央区称,E,区，两侧外周区称,D,区,Fg,转变为纤维蛋白的过程：,纤维蛋白单体,（,FM）,形成,酸性纤维蛋白肽, 18-20 残基,-精-甘-,裂解部位,球状单位,- - - -,- - - -,单体交互作用部位,“,D”,区,在,IIa,作用下，,Fg,A,链上,精,16,-甘,17,键和,B,链上,精,14,-甘,15,键,先后被裂解，释放出,FPA、FPB，Fg,FM（,去,A,去,B,的,Fg,或,血栓前体蛋白，,PTP）,FM,的聚合,FPA、FPB,释放后，每个,FM,分子,N,端区的自身聚合位点暴露，,与另一分子的,D,区相应位点结合，形成可溶性,FM,聚合物,（,SFM）,纤维蛋白肽,A、B,聚合作用,交联纤维蛋白形成,SFM,在,FXIIIa,和,Ca,2+,作用下，,链和,链,之间以共价键,（,CONH）,交,联，形成不溶性,FM,聚合物，即,Fb,纤维蛋白形成过程,Fg,FM,纤维蛋白聚合物,交联,纤维蛋白,凝血酶,FXIIIa,2),因子,V-,易变因子,，,labile factor,在体外，是,最不稳定,的凝血因子,，,是,FXa,的,辅因子,，参与,II,的激活。,起始凝血酶、,FXa,FV FVa,FV,缺陷有,副血友病,之称，有轻度出血症状。,3),因子,VIII,复合物,-,抗血友病球蛋白,，,antihemophilic globulin ,AHG,由因子,VIII,促凝活性与,vWF,形成复合物形式存在（1：99）,是,FIXa,的,辅因子,，可被,IIa,激活,FVIIIa,FVIII,缺乏为,血友病,A,，是最常见的出血性疾病。,4)因子,XIII,-,-,纤维蛋白稳定因子,，,fibrin stabilizing factor ,FSF,由2个,a,亚单位和2个,b,亚单位组成的四聚体（,a2b2,）,活性部位在,a,亚单位，,b,亚单位无催化活性,FXIIIa2,链,IIa,Ca,2+,N,端的精-甘键断裂,无活性的,a2b2,Ca,2+,有谷氨酰胺酶,活性的,FXIIIa(,a2),4,其他凝血因子,1),因子,III,-,组织因子,，组织凝血活酶,tissue factor ,TF,广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，,正常血中不含,TF,。,内皮细胞,内毒素、免疫复合物、,单核细胞,(含低,TF,活性),IL-1、TNF,等,刺激下,可以合成和表现,TF,。,FIII,(,辅因子),与,FVII,或,FVIIa,形成复合物。,2),因子,IV,-,钙离子,，,calcium ,Ca,2+,与其他二价金属离子（,Mg,2+,和,Zn,2+,）,共同参与凝血过程,Ca,+,参与：,FXI,和,XIII,的活化。,FIXa,与,FVIIIa,、,(,内源),FIII,与,FVIIa,、,(,外源),FXa,与,FVa,(,共同),等复合物的活化。,在凝血反应中，,Ca,+,主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。,Ca,+,对血液凝固起关键作用，无,Ca,+,血液不能凝固。,凝血因子特性,丝氨酸蛋白酶：,II,、,VII,、,IX,、,X,、,酶活性,XI,、,XII,、,PK,辅因子 ：,III,、,V,、,VIII,、,HMWK,依赖,VitK,：,II,、,VII,、,IX,、,X,在吸附血浆中没有,：,VitK,依赖因子,在血清中没有,：,Fg,、,V,、,VIII,、,XIII,储存不稳定,：,V,、,VIII,内源 ：,VIII,、,IX,、,XI,、,XII,、,PK,、,HMWK,参与凝血途径,外源 ：,III,、,VII,共同 ：,I,、,II,、,V,、,X,、,XIII,IV 3,个途径都有参与,附表：,凝血因子,凝血因子,：是指血浆和组织中直接参与凝血的物质。根据发现的先后顺序，以罗马数字编号：见表3-,1,凝血过程,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶活酶形成,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,凝血过程,(瀑布学说),凝血过程大体上分为三个基本步骤：,凝血酶原激活物形成, 凝血酶原,凝血酶, 纤维蛋白原,纤维蛋白,凝血机制,1,凝血过程的瀑布学说,内源凝血途径（,intrinsic pathway,）,是指由,FXII,被激活至,FIXa-VIIIa-Ca,2+,-PF3,复合物形成过程。,外源凝血途径（,extrinsic pathway,）,是指从,TF,释放到,TF-VIIa-Ca,2+,复合物形成的过程。,共同凝血途径（,common pathway,）,是指从,FX,的激活到纤维蛋白形成的过程。,它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。,两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系,在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用,在体内已不再是主要的凝血途径,是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变,的主要原因之一,凝血过程（,凝血活酶形成,）,内源性凝血途径 外源性凝血途径,（接触胶原纤维） （组织因子）,Ca,2+,XIIa XII VIIa VII,XI XI a,IX IXa,VIII,Ca,2+,PF3,X Xa,，,V,，,Ca,2+,，磷脂,VIII,Ca,PF3,X Xa,V,Ca,磷脂,TF-FVIIa-Ca,2+,凝血过程（,凝血酶形成,）,Xa,Va,Ca,2+,磷脂,凝血酶原 凝血酶,凝血过程（,纤维蛋白形成,）,凝血酶,纤维蛋白原,XIII,纤维蛋白单体,XIIIa,以共价键聚合的纤维蛋白网络,缓激肽,起始阶段,复合物,TF,激活,复合物,凝血酶原酶复合物,扩增阶段,可溶性,Fb,不溶性,交联的,Fb,Fg,HMWK,PK/K,IIa,Ca,2+,VIII VIIIa III,Plt- PF,3,Ca,2+,IIa,Xa,V Va,Ca,2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF,3,（,磷脂）,凝血酶原,(II),凝血酶,(IIa),纤维蛋白原,(I),可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII,XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（,III,）,XI XIa,IIa,、,IXa,XIIa,、,K,IX IXa,VIIa VII,XIII,XIIIa,参加因子,：,X,Xa,VIII,、,IX,、,XI,、,XII V,、,X,、,II,、,I III,、,VII,Ca,2+,、,PF,3,Ca2+,IIa,HMWK,PK,K,明了化：,血液凝固的机理,内源性激活途径,外源性激活途径,Tests of thrombus and haemostasis,共同途径,四 、正常抗凝系统,抗凝系统的作用,抗凝系统,包括：,细胞,抗凝系统,体液,抗凝系统,体液抗凝系统中的主要抗凝物质：,抗凝血酶,(AT ),肝素,蛋白质,C,(PC),体外的主要抗凝物质,：,降低血钙浓度而妨碍血液凝固，如：,草酸盐,柠檬酸盐,四 、正常抗凝系统,细胞抗凝机制,单核,-,巨噬细胞,肝细胞,吞 噬,清 除,凝血过程有关 物质和产物,体液抗凝作用,AT- TFPI,肝素,a a a a a K a a TF/a,肝素辅因子, APC +PS,激活纤溶,a/TM,PC,（肝和内皮细胞合成）,TFPI ,组织因子途径抑制物,AT-,抗凝血酶,Pc,、,Ps,TM,血栓调节蛋白,Ca,2+,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷,深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。,创口延迟性出血难止，持续时间较长。,压迫止血效果欠佳,输血制品有效，但易复发。,二期止血缺陷,常用筛选试验如下：,活化的部分凝血活酶时间（,APTT,）,凝血酶原时间（,PT,）,纤维蛋白原含量测定（,Fg,）,凝血酶时间（,TT,）,五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤维蛋白溶解,概念,:,纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶,（简称纤溶酶）水解的过程，,简称纤溶。,意义,:,使血液经常保持液态,血流通畅,防血栓形成。,纤溶的基本过程包括：,纤溶酶原的激活,纤维蛋白的降解，见图所示,:,五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物,t-PA u-PA a K a,（,+,）,纤溶酶原 纤溶酶,PL,纤溶酶抑制物,（,+,） 水解,X,纤维蛋白及 纤维蛋白,纤维蛋白原 降解产物,D-D,等,t-PA u-PA,内皮细胞（肾小球）,PLG,血小板聚集,（,-,）,（,-,）,最重要的生理性抗凝系统,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。,创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。,血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。,多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：,优球蛋白溶解时间（,ELT,）,纤维蛋白（原）降解产物测定（,FDPs,）,D-,二聚体测定（,DD,）,凝血因子,纤溶系统,血小板,抗凝系统,血管内皮细胞,止凝血障碍的实验室检查,检查目的,止凝血障碍疾病的诊断；,抗凝治疗监测,溶栓治疗效果判断,术前检查,标本采集,病人准备：药物影响。,抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如,APC,、避孕药。,抗凝：,抗凝剂：,109mmol/L,枸橼酸钠,1:9,试管：真空抗凝管、塑料试管,注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，,2h,完成。,血管壁检测,（血管壁功能试验与应用）,出血时间测定,将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间,(BT),。主要反映血管壁和血小板相互作用,高度怀疑血管因素异常时才做！,参考值,BT,测定器法,6.92.1min 9min,为延长,意 义,BT延长,血小板明显,50,10,9,/L,血小板功能异常：血小板无力症或药物,影响（如阿斯匹林、潘生丁）,血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症,严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DIC,BT缩短,某些严重高凝状态或血栓性疾病,血小板检测,血小板计数,血小板平均容积,(MPV),和血小板分布宽度,(PDW),测定,参考值,MPV,为,7,11fL;,PDW,为,15%,17%,。,临床意义,MPV,增加,:,血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者,;,MPV,增加是造血功能恢复的首要表现。,MPV,减低,:,骨髓造血功能不良，血小板生成减少,;,MPV,随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。,有半数白血病患者,MPV,减低,;,PDW,增高,:,表明血小板大小悬殊，见于,AML,、巨幼贫、,CML,、脾切除、巨大,血小板综合征、血栓性疾病等。,PDW,减低：,表明血小板的均一性高，无临床意义。,血小板形态与功能密切相关。通过血小板形态的检查，对疾病的诊断、鉴别诊断以及发病机制的探讨，都有十分重要的意义。正常血小板形态：血小板胞体为圆形、椭圆型或不规则形，直径,2,3m,。,血小板相关免疫球蛋白检测,(1),原理：,ELISA,法,(,双抗体夹心,),法。,(2),参考值：,PAIgG,：,0,一,10,7,血小板；,PAIgM,：,0,10,7,血小板；,7,血小板。,临床意义,1)PAIg,增高：见于,ITP,、同种免疫性血小板减少性紫癜,(,多次输血、输血后紫癜,),、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、,Evan,综合征、良性单株丙球蛋白血症等。,90,以上,ITP,患者的,PAlgG,增高，若同时测定,PAlgM,、,PAIgA,和,PAC,3,，则阳性率可高达,100,。,2),观察病情：经治疗后，,ITP,患者的,PAIgG,水平下降；复发后，则又可升高。,临床应用,-,主要凝血试验,（,凝血因子异常的实验诊断）,活化凝血酶原时间,凝血酶原时间,纤维蛋白原测定,凝血酶时间,D-D,二聚体,FDP,活化部份凝血活酶时间,APTT,是反映,内源性凝血途径,中,VIII,、,IX,、,XI,、,XII,因子水平的实验，,APTT,只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,反映内源凝血的筛选实验,参考范围,32-43,秒，受检者较正常对照值延长,10s,以上才有意义。,白陶土（接触因子激活剂）,部分凝血活酶（脑磷脂）,Ca,2+,凝固时间,血浆,APTT,的临床意义,APTT,延长：,、,、,和,因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。,当凝血酶原、纤维蛋白原及因子,V,、,X,缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化,DIC,后期继发纤溶亢进时,;,血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高,.,肝素治疗的监护：,一般在肝素治疗期间，,APTT,维持在正常对照的倍适宜。,均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于,5010,9,/L,需暂时停药。,溶栓治疗时，,ATPP,与,PT,、,TT,应将值控制在正常值的,2,倍。,APTT,缩短： 见于血液呈高凝状态，,DIC,早期、血栓前状态、血栓性疾病。,凝血酶原时间,PT,反映外源性凝血途径中,II,、,V,、,VII,、,X,因子水平的实验。,反映外源凝血的筛选实验,参考范围,平均值为（,121,）,s,，超过正常对照值,3s,为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含,TF,）,Ca,2+,PT,的临床意义,PT,延长：,先天凝血因子异常,如,I,、,II,、,V,、,VII,、,X,因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。,后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素,K,缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。,DIC,后期,(,由于大量消耗和产生的,FDP,拮抗凝血酶的作用使,PT,延长，因此可用作,DIC,的检测）、,口服抗凝药（可密定、华法林，,PT,最敏感）、肝素等。,PT,缩短：,高凝状态：,DIC,早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，,PT,时间缩短，但并不常见,1.,凝血酶原时间比值（,PTR,）,PTR=PT,受检,/PT,对照 参考值为,2.,国际标准化比值（,INR,）,（,WHO,规定口服抗凝剂患者的报告方式）,INR= PTR,ISI,，参考值为,0.,-1.,INR,采用,INR,监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性,WHO,规定不同情况下抗凝治疗时合适的,INR,范围,1,术前,2,周或口服抗凝药,3(2.25)2,原发、继发性静脉血栓的预防,3.0(2,5)3,活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞,预防,4.0(3.0)4,动脉血栓预防,INR,.5(3.5)5,INR,缩短：表示高凝状态。,不适用,INR,的三种情况包括,INR,不适用于测定口服抗凝药,初期,的病人血浆,INR,不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆,INR,不适用于非抗凝治疗,而,PT,延长的病人血浆。,血浆纤维蛋白原测定,Fg,参考值：,2-4g/L,意 义,减少：,1,先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性,Fg,减少、原,发纤溶,2,DIC,晚期（消耗过多）,3,严重肝病,增高：,1,高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创,伤、恶性肿瘤等,(Fg,是急性时相蛋白,),2,生理性：部分正常老人，妊娠晚期,凝血酶时间,TT,反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：,16-18,秒， 以超过正常对照,3,秒以上为有病理意义,TT,的临床意义,TT,延长,1,、血浆纤维蛋白原水平低下，如低,(,无,),纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。,(FIB,减少时,TT,延长,)2,、循环中有抗凝血酶活性增高，如,FDP,存在、高肝素血症、抗凝血酶,活性增高等。,3,、肝硬化、肝肿瘤、,DIC,、异常抗凝物质增多。,TT,缩短,较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义,用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用,TT,作为监护指标，以控制在正常值的,2-5,倍为宜。,纤维蛋白降解产物（,FDP,）,参考范围：, 300g/L,，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。,一般,D-,二聚体,500g/L,时，就可以确定有血栓形成。,D-,二聚体水平增高,见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（,DVT,）、肺栓塞（,PE,）、弥散性血管内凝血（,DIC,），陈旧性血栓时不增高。,另外，妊娠时,D-,二聚体也有升高，但很高的,D-,二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。,溶栓治疗的监测,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标,:,纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至以下,;,治疗,3,日时的血小板计数低于,10010,9,/L;,APTT,延长倍。,提示溶栓治疗有效的指标,:,当纤维蛋白原为,L,，凝血酶时间在正常的,2.5,倍，,FDP,在,300,400mg,L,可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；,有人提出凝血酶,-,抗凝血酶复合物,(TAT),大于,6ug,L,，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为和；,D,二聚体在溶栓药物治疗,1h,即可迅速增高，,4h,后更高，,24h,仍可高于用药前水平。,血浆抗凝血酶活性测定,AT,参考范围：,108.5%5.3%,临床意义：,1.,活性增高 可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。,2.,减低 可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血栓前状态、血栓疾病、,DIC,和肝脏疾病）,一期止血缺陷筛选试验应用,一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病,筛选试验 选用,PLT,和,BT,作为筛选试验,(l)BT,和,PLT,都正常,(2)BT,延长，,PLT,减少,(3)BT,延长，,PLT,增多,(4)BT,延长，,PLT,正常,二,期止血缺陷筛选试验应用,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病,筛选试验 选用,APTT,和,PT,作为筛选试验,(l)APTT,和,PT,都正常,(2)APTT,延长，,PT,正常,(3)APTT,正常，,PT,延长,(4)APTT,和,PT,都延长,纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用,指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。,筛选试验 可选用,FDP,和,DD,作为纤溶系统活性的筛选试验,(l)FDP,和,DD,均正常,(2)FDP,阳性，,DD,阴性,(3)FDP,阴性，,DD,阳性,(4)FDP,和,DD,都阳性,血栓与止血检查的确诊试验,血管病变,: vWF,等。,血小板检查,:,数量、粘附、聚集试验,凝血因子测定：纠正试验、直接测某种凝血因子,纤溶活性过度测定,:,原发性和继发性,弥散性血管内凝血,(,DIC),的实验室诊断,1.,PC,减低或进行性减低,低于10010,9,/(肝病和急性,白血病低于5010,9,/);,Fg,含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低,于1.0/,急性白血病低于1.8/);,FDP,超过200/(肝病超过60),或-,二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上;,4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5),延长10以上或缩短5以上;,5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病);,6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高;,7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。,以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出,DIC,诊断。,凝血异常疾病,（一）分类,1.,血友病和血管性血友病,2.,先天性联锁（组合）因子缺陷,FII,、,V,、,X,组合最常见,; FVII,、,XI,、,IX,其次,3.,先天性单一因子缺陷,除,TF,、,Ca,2+,外其他均可缺陷，最常见为,FVII,缺 陷,4.,依赖,VitK,凝血因子缺乏症,缺乏维生素,K,致,FII,、,VII,、,IX,、,X,合成减少,5.,肝脏疾病的凝血障碍,多种因子合成减少或消耗增多,（二）血友病 （,hemophilia,）,早期理论,希伯克拉底（,Hippocrates,）,希腊哲学家,;,医学之父,凝血理论：血液离开体温环境后冷却而凝固,早期犹太人记载,早期关于血友病的记载,宗教习俗中的,包皮环切术常是血友病婴儿的致死原因,阿布尔卡西斯（,Albucasis),十一世纪阿拉伯医师,描述了一个血友病家庭，其中的男性在轻微受伤后由于出血不止而死亡,Moses Maimonides,发现此病是由母亲传给儿子的,Hippocrates,Albucasis,Maimonides,早期的研究,Dr. John Conrad Otto,在他的论文“家族性出血性疾病”中对血友病提出了第一个现代理论,Otto,跟踪调查了一个家族，其中的男性成员出现遗传性出血倾向,1828,，“血友病”一词首先出现在一名医科学生发表的论文中,“血友病”一词来自拉丁语,hemo,(,意为出血,),和,philia,（意为倾向）,;,组合含义即 “出血倾向”,英国王子,Leopold,在英国女王,Victoria,的小儿子被发现患有血友病后，血友病方被公之于众,March 28, 1884, Leopold31,岁时死于颅内出血，,Leopold,姐姐的儿子,Rupert,是血友病患者,“,皇室疾病,”,血友病 被看作是“皇室疾病”，就象是,20,世纪侵袭欧洲皇室的鼠疫,Alice,和,Beatrice, Leopold,的姐姐,携带血友病基因,Alice,公主有,8,个孩子,:,儿子,Frederick,是血友病患者,从窗口摔下后死亡,; 2,个女儿,Alix,和,Irene,是携带者,Alix,公主嫁给俄国沙皇,Nicholas,他们有,4,个孩子，他们唯一的儿子即 王位继承人,Alexis,患血友病,Alexis,的病情给俄国皇室的未来造成极大的打击,一名叫,Grigory Rasputin,的年轻的修道士能消除,Alexis,的疼痛症状,(,历史学家认为,Rasputin,之所以能做到这点，是因为用了催眠术,),Czar Nicholas with Alexis,Grigory Rasputin,原因,?,尽管已经很清楚地知道血友病属遗传性疾病，但其发病原因仍是个谜,最初的研究认为,出血不止是由于患者的血管有缺陷,20,世纪，对该病的病因研究集中到血小板的功能上,突破,1937,年, 2,名哈佛学生, A.J. Patek,和,F.H.L. Taylor,从健康人的血液中分离出一种物质，它能使血友病患者的血液正常的凝固,据此，可推断出如果缺乏此物质会引起血友病,此物质被称为 “抗血友病球蛋白”,;,现称为因子,VIII,到,1960,年，许多凝血因子都被发现了,Blood Clotting in Hemophiliacs,Clotting factors work in a domino formation, cascading one after the other,If one factor is missing or does not work, clots will not form properly and bleeding will continue,Clotting Factors (Hemophilia blood is shown in yellow),1,、概述,1,）定义,是遗传性因子,、,基因缺陷、突变、缺失、插入等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。,2,）分类,血友病甲（,A,）、乙（,B,）,3,）流行病学,WHO,和世界血友病联盟（,WFH,）,:,1520/10,万人口,我国万人口,血友病甲：乙为,138,：,20,4,）遗传方式,血友病甲、乙为性染色体（,X,染色体）隐性遗传,女性传递，男性发病,血友病的遗传规律：,第一代,XY XX,第二代,XY,X ,X ,XY,XY,第三代,X Y,XY,XX,X ,XY,第四代,X ,X ,XY,XY,男性血友病女性血友病血友病传递者正常男性正常女性,2,、临床表现,血液不凝的后果,可因出血不止而死亡,内出血, 关节出血,-,导致关节炎或关节畸形, 肌肉出血,-,导致肿胀和疼痛,-,影响血管和神经的功能, 颅内出血,-,血友病的常见死因,Internal Bleeding into Joints,(Hemophiliac shown at bottom),主要为出血倾向，特点是延迟、持续而缓慢的渗血，急性大出血少见,迟发的深部软组织出血,关节积血,肌肉血肿,中枢神经系统出血,腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血,血尿,术后出血,血友病临床分型和出血症状,临床分型 出血症状,亚临床型 大手术或重度外伤可有出血,轻型 手术或轻度外伤可致严重大出血，关节,肌肉出血很少，无关节畸形,中型 小手术后可严重出血，偶有自发出血，,关节畸形，但较轻,重型 肌肉或关节自发性出血，血肿，关节畸形,3,、实验室检查,（,1,）筛选试验,1,）,SCT,和,ACT,：均延长,2,）,APTT,：延长,3,）,RT,和试管法,CT,：可用于血友病的筛选，在重型、中型可延长,（,2,）纠正试验,1,）,STGT,2,）,BTGT,（,3,）确诊试验,1,）,FVIII:C,和,FVIII:Ag,2,）,FIX:C,和,FIX:Ag,3,）,FXI:C,和,FXI:Ag,（,4,）鉴别试验,1,）,BT,、,vWF:Ag,检测,2,）,PT,（,5,）排除试验,1,）复钙交叉试验,2,）,APTT,交叉试验,（,6,）携带者和产前诊断,1,）血友病,A,直接诊断：变性梯度凝胶电泳（,DGGE,）、单链构象多态性分析（,SSCP,）、检测,FVIII,基因内含子,22,倒位,间接诊断：限制性内切酶片段长度多态 性分析（,RFLP,）进行检测等,2,）血友病,B,直接诊断：,FIX,基因直接测序,间接诊断：,RFLP,产前诊断,绒毛膜绒毛活检,组织样本取自胎盘附着子宫处,组织样本应具有和胎儿一样的遗传学结构,DNA,分析判断胎儿性别及血友病的存在度,胎儿镜,从脐带中提取胎儿血液样本,产前诊断适用于 父亲是血友病患者，母亲是携带者时,产前诊断的两种方法,4.,诊断和鉴别诊断,（,1,）诊断,无论是否存在临床出血、是否有明显家族史，一旦确定,FVIII:C,或,IX:C,低于正常人活性的,50%,，而,vWF,无明显减少，即可诊断血友病。,发病多在初学走路的幼儿和学龄儿童。,轻微外伤或小手术后，出血不止，迁延数日、数月，甚至威胁生命。,出血：皮肤大片瘀血或肌肉深部血肿，鼻衄、牙龈等粘膜出血等。,关节病变：急性期以肿痛为主。,（,2,）鉴别诊断,血管性血友病（,vWD,）,获得性凝血因子病,5,、治疗原则,尽量避免手术或外伤,局部压迫或冷敷止血,有新鲜血肿或关节积血时，应卧床休息，减少活动,急性期可口服强的松每日,40,60mg,，分三次服用,口服避孕药能缓解女性患者月经多,尚无根治方法，出血严重或持续不止时，只有用凝血因子制剂进行替代治疗，一般要求达止血水平，即,60%120%,History of Treatment for Hemophilia,1950s,凝血基础理论,1960s,冷沉淀物,1970s,冻干血浆浓缩物,对病毒灭活作用有所认识,1980s,开展更先进的病毒灭活试验,扩展了供体筛选试验,进一步浓缩,/,纯化,1990s,非血浆重组,DNA,浓缩物,更敏感的病毒标记筛选试验,2000s,基因治疗,?,Dr. Graham Pool,发现富因子,VIII,冷沉淀物,（三）血管性血友病（,von Willebrand disease，vWD）,1,、概述,（,1,）定义：由于,FVIII,复合物中的血管性血友病因子（,von Willebrand factor, vWF,）基因合成与表达缺陷导致,vWF,的质和量异常所引起的出血性疾病。,Biochemical Features ofvon Willebrand Disease,国际血栓与止血学会因子,VIII,和,vWF,专题委员会（,1984-1986,年）工作报告提出了国际统一的命名法,因子,VIII,和,vWF,的命名和简称,命名 简 称,统一名称 曾用名称,因子,VIII,蛋白,VIII VIII : C,抗原,VIII : Ag VIII : Ag,功能,VIII : C -,vWF,蛋白,vWF VIII R : vWF , FVIII/vWF,抗原,vWF : Ag vWF R : Ag,功能,vWF : Rco VIII R : RCOF,vWF,在血小板粘附、聚集中的作用,血小板粘附 血小板 血小板聚集,GPIb GPIIb/IIIa,FVIII,vWF,内皮细胞,内皮下胶原,vWF,血小板,vWF,受体,瑞斯托霉素,血管壁,vWF,受体,血管壁,vWF,与血小板聚集,FACTOR VIII,vs.,vWF,（,2,）发病情况,血友病甲：,vWD,：乙为,138,：,100,：,20,（,3,）临床表现,主要为皮肤粘膜出血,外伤后出血不止,女性月经过多、分娩后大量出血,I,型,-,最常见,II,型,-IIA,、,IIB,、,IIN,、,IIM,III,型,-,最严重,重型与血友病无区别；,中型出血以皮下、肌肉出血为主（非自发、与外力有关）；,轻型仅为粘膜出血；,亚临床型为应激（外科手术或产后）出血,血友病,A,与,vWD,的出血症状比较,2,、实验室检查,（,1,）筛选试验,1,）,BT,为诊断,vWD,的重要指标之一,筛选,I,、,III,型较好，均延长；,II,型,亚临床型则需再加作阿司匹林耐量试验,Bleeding Time Test,Timer is started upon,incision,BT = Time,to complete cessation,of free blood flow,2,）,APTT,和,FVIII:C,检测,70%,患者可出现,APTT,延