呼吸机撤离与通气模式

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸机撤离与通气模式,1,一、脱机概述,2,危重病治疗与机械通气,超过90的危重病人需要机械通气治疗,接受机械通气病人的40时间用于脱机过程,Critical Care Chronically Critical Care,占用床位、消耗资源、费用问题,3,脱机的科学性与艺术性,预测脱机成功的指标的可靠性,自身拔管的结果,脱机的失败率5,15,4,脱机时机的重要性,脱机延误 ：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量,脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率,5,脱机的本质,Weaning,:,逐渐的降低通气支持水平，最后脱机,1、适用于长期机械通气病人（3周）,2、带来的问题,Discontinuation,: 脱机以评估为目的，每日的脱机试验,6,二、通气模式与脱机,7,脱机技术包括：自主呼吸试验（SBTs）、同步间隙指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV),1、SBT脱机包括：T管呼吸、低水平的连续气道,正压（CPAP)以及低水平的压力支持（PSV),2、压力支持脱机：逐渐降低压力支持水平,3、SIMV脱机：逐渐降低指令通气的频率,4、无创通气技术（NIPPV)等,8,1、自主呼吸试验(SBT),SBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现,SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时立即终止,SBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这常在SBT的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始阶段的密切监测,SBT的有效性：研究表明，能耐受30120min SBT的病人，至少77以上的病人都能顺利脱机,9,1、SBT脱机 T管试验,是SBT试验中最传统、常用的方法,目的：1、作为脱机判断的短暂试验，持续时间为,30,120min,。2、,作为呼吸机依赖病人的逐步脱机方法，逐渐延长SBT时间（常在白天进行）,注意事项：通过雾化对吸入气体进行湿化可使得气道反应性高的病人出现气道痉挛。人工鼻的使用可以增加气道阻力。推荐使用低阻力的（Pass-over型湿化器提供加温加湿的气体）,10,1、SBT脱机 CPAP,SBT脱机时CPAP设置水平常为5cmH,2,O,CPAP的支持者认为，它能使病人维持一个与拔管后相同的功能残气量水平。如COPD病人，由于人工气道的存在使病人不能控制呼气（如缩唇呼吸），而低水平的CPAP能维持小气道的开放。对于婴幼儿CPAP能代替声门下压,对于许多病人，并没有证据表明CPAP在SBT时是有益的，而对于严重左心衰竭的病人，病人可能耐受CPAP试验，但可能在拔管后出现充血性心力衰竭,11,1、SBT脱机 PSV,(low),SBT脱机时PSV常设置为58cmH,2,O,PSV,(low),脱机方式的支持者认为它能克服SBT时人工气道引起的气道阻力增加,但有研究表明，拔管后与插管时的气道阻力相当，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎症和水肿,注意：人工气道引起的阻力增加受诸多因素影响，包括病人的吸气流速、插管的内径、插管的方式、插管内的分泌物。可见，很难用一个合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增加,12,SBT脱机总结,SBT的有效性：研究表明，能耐受30120min SBT的病人，至少77以上的病人都能顺利脱机,有研究表明，用T管或7cmH,2,O的PSV进行自主呼吸试验，两者的脱机结果相似,如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个低水平的压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的,13,2、压力支持（PSV)脱机,PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维持每分通气量,PSV脱机即是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压力支持水平,当PSV减至一个较低的水平（5,10cmH2O）就可以考虑脱机,14,2、压力支持（PSV)脱机,应用PSV时应注意： 1、PSV是流速切换模式，当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时（如COPD时的长时间常数），可以出现吸气时间的延长。可使病人出现主动呼气，增加呼吸作功,对策：应用低水平的PSV、应用压控模式代替PSV、应用可以调节呼气触发灵敏度的呼吸机,15,3、SIMV脱机,SIMV通气模式是指令通气（容控或压控）和PSV的结合,SIMV脱机是指逐渐降低指令通气的频率,以致病人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量。其本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息，在自主PSV通气时得到锻炼。,但实际上，在SIMV进行指令通气送气时，呼吸肌并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼吸对抗，引起呼吸肌疲劳,16,4、,其它脱机技术,无创通气技术（NPPV),容量支持（Volume control),自动导管补偿（ATC),适应性支持通气（ASV),17,三、几种脱机技术的比较,至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论性研究,有两个前瞻性、随机的控制临床研究表明2/3的病人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管，,使用T管试验或PSV方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异,T管试验和PSV脱机两者均优于SIMV脱机,NIPPV有着广泛的使用前景，特别对于COPD病人的机械通气撤离,18,Thank you,19,