糖尿病分型诊断治疗本科教学

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,糖尿病的分型、诊断治疗,(,本科教学,PPT),2024/9/23,1,概 述,分 型,病因与发病机制,临床表现及并发症,诊断,治 疗,内 容,背景,公元前,2,世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识,1665,年，小便多的病，希腊人又叫,Diabetes,（弯弯的泉水）,1675,年，英国,William,发现尿甜，加,Mellitus,（甜蜜）,1889,年，德国,Mollium,观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。,1921,年，加拿大,Banting,在胰腺提取了一种激素，导致该病的病因明确。,定 义,糖尿病是由多种病因引起以,慢性高血糖,(chronic hyperglycaemia),为特征的代谢性疾病，由于,胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在（,defects in insulin secretion,insulin action,or both),，引起,糖、蛋白、脂肪、水和电解质,等一系列代谢紊乱。,概 述,流 行 病 学,年龄标化的总糖尿病患病率为,9.7%,，据此推算，我国,9,240,万成年人有糖尿病，男性,5,020,万，女性,4,220,万。,概 述,lobal Projections for the Diabetes Epidemic: 2003,2025(millions),25.0,39.7,59%,10.4,19.7,88%,38.2,44.2,16%,1.1,1.7,59%,13.6,26.9,98%,World,2003 = 189 million,2025 = 324 million,增加,72,81.8,156.1,91%,北美,中美,南美,非洲,欧洲,亚州,18.2,35.9,97%,中东,大洋洲,患病情况,糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的,第三,大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,流 行 病 学,概 述,1,型糖尿病,type 1 diabetes mellitus,T1DM,2,型糖尿病,type 2 diabetes mellitus,T2DM,其他特殊类型糖尿病,Other specific types diabetes,含八类，数十种类型,妊娠期糖尿病,Gestational diabetes mellitus,GDM,分 型,1,型糖尿病,免疫介导性,T1DM,典型,:,青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，胰岛素分泌不足。,成人隐匿自身免疫性糖尿病,Latent autoimmune diabetes in adult,，,LADA,成年后起病，发病缓 ，症状隐匿，有诱因的情况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为是“,2,型糖尿病”,分 型,1,型糖尿病,特发性,T1DM,某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明显的家族史，起病早，初发可有酮症，病程中胰岛功能不一定进行性减退，没有自身免疫反应证据，糖尿病自身抗体始终为阴性。,分 型,其他特殊类型糖尿病,胰岛,细胞功能的基因缺陷,线粒体基因突变 糖尿病,胰岛素作用的基因缺陷, A,型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪,萎缩性糖尿病等,胰腺外分泌病变,炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤,维钙化，血色病,内分泌疾病,肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细,胞瘤，醛固酮瘤,分 型,药物或化学品,烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿,剂，,-,肾上腺能拮抗剂， 苯妥英钠，干扰,素，二氮嗪等,感染,先天性风疹、巨细胞病毒等,不常见的免疫介导糖尿病,僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等,某些遗传疾病, Down Syn.,，,Turner Syn.,，,Klinefelter Syn.,，,Wolfram Syn., Huntington,舞蹈病，强直性肌,营养不良，卟啉病等,其他特殊类型糖尿病,分 型,妊娠过程中,初次发现的任何程度,的糖耐量异常。,分娩后,6,周,重新复查。,妊娠糖尿病,分 型,尚未完全明了,复合病因的综合征,病 因,1,、多基因遗传因素,易感基因 ：,IDDM,1,（,6p21,），,IDDM,2,（,11p15,）,HLA-Dw 3,、,-Dw 4,（,+,），,HLA-Dw 2,（,-,）,DQA-52Arg,（,+,），,DQB-57Asp,（,-,）,2,、环境因素,病毒感染：柯萨奇，腮腺炎，风疹，巨细胞病毒等,化学毒性物质和饮食因素：链脲佐菌素、牛奶,病因与发病机制,1,型糖尿病,3,、自身免疫,1,）体液免疫：,胰岛细胞抗体,ICA,胰岛素抗体,IAA,谷氨酸脱羧酶抗体,GADA,蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体,IA-2,2,）细胞免疫：免疫细胞释放各种细胞因子,病因与发病机制,1,型糖尿病,1,、遗传因素与环境因素,遗传因素主要影响,细胞,功能,环境因素主要影响,肥胖,2,、胰岛素抵抗和,细胞功能缺陷,是,T2DM,发病机制的两个要素,病因与发病机制,2,型糖尿病,胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。,病因与发病机制,2,型糖尿病,细胞功能缺陷：,胰岛素分泌量的缺陷,胰岛素分泌模式异常,病因与发病机制,2,型糖尿病,3,、胰岛,细胞功能异常和胰高血糖素样肽,-1,（,GLP-1,）,分泌缺陷,细胞对葡萄糖的敏感性降低,胰高血糖素样肽,-1,（,GLP-1,） 水平,病因与发病机制,2,型糖尿病,病,理生理,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,代谢紊乱症候群,临,床,表,现,起病急，易发生酮症,多数在,35,岁前发病,体重正常或降低,对胰岛素敏感，,需要外源性胰岛素治疗,1,型糖尿病特点,临,床,表,现,多在,40,岁以后发病,肥胖者易患,常有糖尿病家族史,可口服降糖药治疗,胰岛分泌功能进行性衰竭,最终将使用胰岛素治疗,2,型糖尿病特点,临,床,表,现,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良饮食生活习惯,缺乏体力活动,曾经分娩巨大儿妇女,肥 胖,年龄因素,2,型糖尿病易患人群,临,床,表,现,自然病程,病因,正常,糖耐量,IGT,IFG,IGR,糖尿病,致残,死亡,血 管 损 害,IFG,：空腹,血糖受损,IGT,：糖耐量异常,IGR,：,血糖调节受损,糖尿病的危害,临,床,表,现,糖尿病酮症酸中毒,（,Diabetic ketoacidosis,DKA),高渗高血糖综合征,(Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS),急 性 并发症,临,床,表,现,皮肤,:,疖、痈、真菌感染,泌尿系统：肾盂肾炎、膀胱炎,呼吸道：肺结核,感染性 并发症,临,床,表,现,动脉粥样硬化,(atherosclerosis),冠心病,脑血管病,心脑血管疾病为,T2DM,的主要死亡原因,慢性并发症,大血管病变,临,床,表,现,糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,糖尿病心肌病,慢性并发症,微血管病变,临,床,表,现,糖尿病肾病（,diabetic nephropathy,DN),T1DM,：主要死亡原因,T2DM,：仅次于冠心病和脑血管意外,三种主要病理类型：,结节性肾小球硬化,特异性较高,弥漫性肾小球硬化,最常见，对肾功能影响大,渗出性病变,特异性低,慢性并发症,微血管病变,临,床,表,现,期：,肾小球滤过率增高，无组织学改变,期：,肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率,UAER,多范围，或间歇性增高,期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：,出现持续微量蛋白尿，,UAER 20,200g/ min,，尿白蛋白排泄量,30,300mg/ 24h,糖尿病肾病的临床分期：,慢性并发症,微血管病变,临,床,表,现,期：临床糖尿病肾病期,UAER,200g/min,或（,24h,尿蛋白,500mg,），,GFR,逐渐下降，肾功能逐渐减退。,期：尿毒症期,血肌酐升高。,慢性并发症,微血管病变,糖尿病肾病的临床分期：,临,床,表,现,糖尿病肾脏病变,糖尿病患者中有,20-40%,发生糖尿病肾病,糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的主要原因,患者在确诊后每年都应做肾脏病变的筛检,尿常规,血肌酐,，计算,eGFR,尿微量白蛋白,诊断时要排除非糖尿病性肾病,糖尿病肾脏病变,低蛋白饮食,控制血糖,优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素,控制血压,目标：,3 mg/dl,的肾病患者应用,RAS,抑制剂,透析治疗和移植,GFR,降至,1520 ml/min,或血清肌酐水平超过,5mg/dL,时应积极准备透析治疗,糖尿病视网膜病变,DM,患者失明的主要原因,与病程呈正相关：,10,年病程者,50%,20,年病程者,80%,90%,慢性并发症,微血管病变,临,床,表,现,视网膜病变的分型,非增殖（背景）性病变,病变,局限,在视网膜内,增殖性病变,病变穿过视网膜进入玻璃体,期：,微血管瘤，小出血点,期：,黄白色硬性渗出，出血,期：,白色软性渗出，出血斑,期：,新生血管，玻璃体出血,期：,纤维增生,期：,视网膜脱离,视网膜病变,的分期,慢性并发症,微血管病变,临,床,表,现,糖尿病视网膜病变,成人新发失明,的,最常见病因,确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查,随访频率,无糖尿病视网膜病变患者,1,2,年一次,轻度病变患者每年,1,次,重度病变患者,3,6,月,1,次,慢性并发症,神经病变,糖尿病周围神经病变（最多见）,diabetic peripheral neuropathy,，,DPN,特点：,呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端,发展，进展缓慢。,早期：肢端感觉异常,（麻木、灼热、针刺、蚁行等，,夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进,后期：肢痛,，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射,减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌,萎缩或瘫痪,临,床,表,现,糖尿病神经病变,缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率在,10%96%,至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变,对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔,36,个月进行复查,远端对称性多发性神经病变的诊断,分层,确诊,有,DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常,临床诊断,有,DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性,疑似,有,DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性,亚临床,无症状和体征，仅存在神经传导功能异常,治疗,对因治疗,血糖控制,神经修复,：,甲钴胺、生长因子,等,抗氧化应激,：,硫辛酸等,改善微循环,改善代谢紊乱,：,醛糖还原酶抑制剂依帕司他等,对症治疗：,缓解疼痛症状,自主神经病变,(,较常见）,可累及多个系统。,主要表现：,瞳孔改变：不规则缩小，光反射消失,排汗异常：多汗，少汗,胃肠道：胃排空延迟（胃轻瘫），呕吐，腹泻，便秘,心血管：直立性低血压，心动过速,泌尿生殖系统：尿潴留，尿失禁，阳痿,中枢神经病变 ：,以动眼神经麻痹常见。,临,床,表,现,慢性并发症,神经病变,慢性并发症,糖尿病足,糖尿病足,(Diabetic foot ,DF),部位：踝及踝关节以下,常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临,床,表,现,慢性并发症,糖尿病足,末梢神经病变,下肢动脉供血不足,细菌感染等,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽等,临,床,表,现,慢性并发症,糖尿病足,临,床,表,现,慢性并发症,糖尿病足,临,床,表,现,糖尿病足病,糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的,40,倍,基本发病因素是神经病变、血管病变和感染,筛查,感觉缺失,检查：,10 g,的尼龙丝检查、,128 Hz,的音叉检查震动觉,、凉热感觉检查,下肢动脉病变的检查,：,触诊足背动脉和胫后动脉的搏动,，,超声检查踝动脉与肱动脉的比值,糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效,糖尿病并发症的流行病学,中国医学科学院学报,2002,24:447-451.,中国城市医院糖尿病截肢的临床特点,2010,年,39,家医院共有,1684,例患者截肢,糖尿病足截肢者,475,例,(28.2,),占非创伤性截肢的,39.5,(475/1204),475,例糖尿病截肢患者男性,65.9,平均年龄,66,岁,平均糖尿病病程,130,个月,糖尿病截肢患者合并神经病变者为,50.1,、下肢动脉病变,74.8,、肾病,28.4,、视网膜病变,25.9,王爱红，许樟荣，纪立农,.,中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析 中华医学杂志,2012,；,92,（,4,）：,224-227.,白内障,视网膜黄斑病,青光眼,屈光改变（近视或远视）,虹膜睫状体病变,皮肤病变（脂肪瘤）,慢性并发症,其他病变,临,床,表,现,尿糖测定,间接反映血糖水平,只是提示,血糖,10mmol/L,，,超过肾糖阈,尿糖阴性不能排除糖尿病可能,尿糖测定,实验室检查,血糖测定,既是诊断糖尿病的主要依据,又是判断病情和控制的主要指标,测定方法：,葡萄糖氧化酶法,标 本：,静脉血浆或血清，外周毛细血管全血,通常，血浆和血清测定值较全血测定值高,10,15%,左右,正常空腹血糖：,3.9,6.0mmol/L,实验室检查,是诊断糖尿病的确诊试验，广泛应用于临床实践中,准 备：,试验前,3,天每日进食碳水化合物,200 g,禁食,8-10,小时,无水葡萄糖：,成人,75 g,，儿童,1. 75 g / Kg,方 法：,将,75 g,葡萄糖溶于,250,300ml,中，,5,分钟内饮完，,分别于服糖前和服第一口糖后,30,、,60,、,120,、,180,分钟,在前臂采血测血糖,口服葡萄糖耐量试验,（,OGTT,）,糖耐量试验,实验室检查,OGTT,的适应症：,无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；,无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；,无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；,有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准；,妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者；,分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；,不明原因的肾病或视网膜病。,糖耐量试验,实验室检查,对于血糖偏高易发生酮症,或者无法耐受葡萄糖的患者行馒头餐试验,15,分钟内完成进食,100g,面粉制作的馒头,方 法：,分别于服馒头前和服第一口馒头后,30,、,60,、,120,、,180,分钟,在前臂采血测血糖,馒头餐糖耐量试验,糖耐量试验,实验室检查,口服葡萄糖耐量试验相较馒头餐更准切些,馒头餐所用的馒头不能做到像糖粉那样定量准确，,馒头餐需要通过咀嚼，吞咽，胃肠道消化吸收过程，与,喝糖水相比，葡萄糖进入血液中的速度较慢，,血糖上升的速度及峰值也会有差异,糖耐量试验,实验室检查,糖化血红蛋白（,GHbA,1,）,由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成,与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前,2,3,月平均血糖水平。,糖化血浆白蛋白,由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺,（,FA,）,与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前,2,3,周的平均血糖,水平。,HbA,1,及,FA,测定,实验室检查,血浆胰岛素测定,血浆,C,肽测定,测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平,反映胰岛,细胞功能,受外源性胰岛素的影响,30-60,分钟达高峰，峰值为基础值,5-10,倍,可较准确反映胰岛,细胞的功能,不受外源性胰岛素的影响,30-60,分钟达高峰，峰值为基础值,5-6,倍,血浆胰岛素、,C,肽测定,实验室检查,抗体测定,胰岛细胞抗体,ICA,胰岛素抗体,IAA,谷氨酸脱羧酶抗体,GADA,蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体,IA-2A,实验室检查,糖代谢分类及标准,IFG,或,IGT,统称为糖调节受损,(impaired glucose regulation ,IGR),WHO 1999,FBG,2hPBG,正常血糖（,NGR,）,6.1, 7.,8,空腹血糖受损（,IFG,）,*,6.1-,7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,*,7.0,7.8-,11.1,糖尿病（,DM,）,7.0,11.1,HbA1c,诊断糖尿病？,ADA,、,WHO,：,HbA,1C,6.5%,作为,诊断切点,我国,：,HbA,1C,诊断糖尿病切点的资料相对不足,HbA,1C,测定的标准化程度不够,不推荐,但对于采用标准化检测方法，有严格质量控制，正常参考值在,4.0%-6.0%,的医院，,HbA1c6.5%,可作为诊断糖尿病的参考,糖尿病诊断标准,糖尿病典型症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),或,2.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/l(126mg/dl),或,3.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2hPG,水平,11.1mmol/l(200mg/dl),注：需再测一次，予证实，诊断才成立,诊,断,妊娠糖尿病的诊断,2013,年,WHO,发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：,糖尿病,妊娠,（,Diabetes mellitus in pregnancy,）,妊娠期糖尿病（,GDM,）,糖尿病,妊娠的,诊断标准与,1999,年,WHO,的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖,7.0mmol/l,，或,OGTT 2h PG,11.1mmol/L,，或有明显糖尿病症状者随机血糖,11.1mmol/l,妊娠糖尿病的诊断标准,（,75 g OGTT,）,注：,1,个以上时间点高于上述标准可确定诊断,血糖（,mmol/L,）,空腹,5.1,服糖后,1 h,10.0,服糖后,2 h,8.5,我国卫生部,2011,年,7,月,1,日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准,2011,年中华人民共和国卫生部发布了,妊娠期糖尿病诊断,，推荐的,GDM,筛查方法有两种：,一步法：,直接行,75g OGTT,，适用于有,GDM,高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行,两步法：,空腹血糖检查，若,FPG5.1mmol/L,，则诊断,GDM,；若,4.4mmol/LFPG5.1mmoI/L,者进行第二步,75g OGTT,，如果,OGTT,结果异常者则诊断为,GDM,我国对,GDM,诊断标准的意见和理由,中华人民共和国卫生部,.,妊娠期糖尿病诊断,2011,妊娠糖尿病的血糖控制的目标,空腹,5.3mmol/L,餐后,1,小时,7.8 mmol/L,餐后,2,小时血糖,6.7mmol/L,HbA1c,尽可能控制在,6.0%,以下,治疗目标,治疗原则,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；,防止或延缓并发症的发生与发展；,维持良好的健康状态和劳动能力；,保障儿童的正常生长发育；,延长寿命，降低死亡率。,个体化,、早期、终身、综合,治,疗,目 标 与 原 则,饮食,运动,药物,监测,治,疗,糖尿病教育,认识糖尿病是终生疾病,了解糖尿病基本知识和治疗控制要求,良好生活方式,配合饮食、运动和药物治疗,学会测定尿糖、血糖,学会胰岛素注射方法,治,疗,饮食治疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行,控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量,理想体重 （,kg,）,=,身高（,cm,）, 105,控制目标：体重维持在理想体重的,5%,左右,热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予：,儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性,疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减,休 息,轻体力,中体力,重体力,热卡（千卡,/kg,）,25,30,30,35,35,40,40,治,疗,营养物质含量,碳水化合物,50,60%,，蛋白质不超过,15%,蛋白质可按,0.8,1.2g/Kg,给予,儿童、孕妇、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至,1.5,2.0g/Kg,糖尿病肾病,0.8g/Kg,，血尿素氮升高者,0.6g/Kg,合理分配,根据患者的饮食习惯,三餐, 1/3,、,1/3,、,1/3,1/5,、,2/5,、,2/5,随访调整,饮食治疗,运动治疗,目的,减轻体重,改善胰岛素抵抗,制定运动计划、循序渐进、长期坚持,年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件,注意安全,控制血糖,治,疗,自我血糖监测,SMBG,坚持监测血糖情况,每周至少进行,1,次,F,G,和,2,G,测定，测量血压,每,2,3,月测定,1,次,HbA1c,治,疗,自我血糖监测,SMBG,2014,版新指南,更加重视血糖监测的重要性，虽然,血糖监测并不能直接降低血糖水平，但此举所提供的,实时血糖信息，为降糖方案的合理调节及患者的自我,管理提供了重要依据，达到了促进降糖的实际效果。,治,疗,自我血糖监测,SMBG,自我血糖监测,SMBG,促胰岛素分泌剂,磺脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-,葡萄糖苷酶抑制剂,治,疗,药物治疗,-,口服降糖药（传统）,作用机理,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,副作用,低血糖，,体重增加,皮肤瘙痒，皮疹,胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸,心血管系统,治,疗,口服降糖药,：,磺脲类,种类,第一代,D860,氯磺丙脲,第二代,格列本脲（优降糖、消渴丸）,格列齐特（达美康）,格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）,格列喹酮（糖适平）,第三代 格列美脲（亚莫利）,磺脲类口服降糖药种类,作用机理,注 意,副 作 用,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,结合位点与磺脲类不同,降糖作用快而短，主要控制餐后血糖,不进餐不服药,低血糖发生率较磺脲类低,口服降糖药,：,格列奈,类,治,疗,药 名 商 品 名,mg/,片,瑞格列奈 诺和龙、孚来迪,0.5,、,1,、,2,（苯甲酸衍生物）,那格列奈,唐力,60mg,、,120mg,（,D,苯丙氨酸衍生物）,作用机理,抑制肝葡萄糖输出,改善外周组织对胰岛素敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用,药物种类,二甲双胍，苯乙双胍,用法,对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果,胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见,偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）,可诱发乳酸性酸中毒,副作用,二甲双胍,250- 500mg Tid,苯乙双胍 少用,口服降糖药,：,双胍类,治,疗,作用机理,药物种类,副作用,增强靶组织对胰岛素的敏感性,罗格列酮,4-8mg/,日,吡格列酮,15-30mg/,日,心力衰竭，水肿,用法,罗格列酮，吡格列酮（艾汀、艾可拓）,胰岛素增敏剂,口服降糖药,：,噻唑烷二酮类,治,疗,口服药物治疗,葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：,可作,2,型糖尿病的第一线药物,副作用：,胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理,常用：,阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,注意事项：,服用方法,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类药物,和苯甲酸衍,生物刺激胰,岛素分泌,-,糖苷酶抑制剂,延迟碳水化合物的,分解吸收,双胍抑制糖异生,及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD,增加外周组织对胰岛素的敏感性,口服降糖药应用,1,、任何一,类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用,2,、,同类口服降糖药不宜合用,3,、,任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用,4,、严格掌握适应症和禁忌症,治,疗,1,型糖尿病,糖尿病合并各种急、慢性并发症,围手术期,妊娠和分娩,2,型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制,继发性糖尿病,胰岛素治疗,适应症,胰岛素种类,动物胰岛素,猪胰岛素,牛胰岛素,人胰岛素,半生物合成人胰岛素,人胰島素,胰岛素类似物,物种,、,纯度,、,PH,值,可影响药用胰岛素抗体的形成,动物胰岛素,人胰岛素,物种,（氨基酸序列）,与人体,不,同,与人体,相,同,纯度,杂质水平,100ppm,杂质水平,7%,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射,（中效人胰岛素,/,长效胰岛素类似物）,预混胰岛素每日,1-2,次注射（预混人胰岛素,/,预混胰岛素类似物）,胰岛素强化治疗方案,基础,+,餐时胰岛素每日,1-3,次注射,预混胰岛素类似物,每日,3,次注射,持续皮下胰岛素输注（,CSII,）,或,或,或,胰岛素治疗路径,HbA1c9%,或,FPG11.1mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础,+,餐时胰岛素,每日,1-3,次注射,持续皮下胰岛素输注（,CSII,）,预混胰岛素,每日,2-3,次注射,或,或,新诊断,2,型糖尿病,短期胰岛素强化治疗,11,目标值,血糖（mmol/L）* 空 腹,4.4,7.0,非空腹,10.0,HbA,1c,（%）,7.0,血压（mmHg）,1.0,女 性,1.3,TC,4.5,TG（mmol/l）,1.5,LDL-C（mmol/l）,未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,体重指数（,BMI,，,kg/m,2,）,24,尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol),男 性,女 性,尿白蛋白排泄率,2.5（22mg/g）,3.5（31mg/g）,20g/min,（,30mg/d,）,主动有氧活动（分钟,/,周）,150,中国,2,型糖尿病的控制目标,围手术期糖尿病管理,术前准备及评估,择期手术,全面评估,术前,FBG7.8 mmol/L,，,PBG10 mmol/L,对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗,口服降糖药治疗的患者,小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药,大中手术在术前,3,天停用口服降糖药，改为胰岛素,急诊手术,评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱,术中处理,小手术,对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的,2,型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素,大中型手术,术中静脉应用胰岛素，并加强血糖监测,术中血糖控制的目标：,5.011.0 mmol/L,术中可输注,5%,葡萄糖液,100125 ml/h,根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例,术后处理,