不孕症与辅助生殖技术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,不孕症与辅助生殖技术,滨州市人民医院 赵长珍,不孕症,凡婚后有正常性生活未避孕，一年未受孕者称不孕症,(,infertil,ty,),。,世界卫生组织,1995J,编印的,不育夫妇标准检查与诊断手册,中不孕症临床标准定为,1,年。据,1989,年资料统 计，婚后初孕率一年为,87.7%,，两年为,94.6%,，婚后未避孕而从未妊娠者称原发性不孕；曾有过妊娠者而后连续,1,年不孕者称继发不孕。夫妇一方有先天或后天解剖生理缺陷，无法纠 正而不能受孕者称绝对不孕，夫妇一方因某种原因阻碍受孕导致暂时不孕，一旦得到纠正而能受 孕者称相对不孕 。,【,概述,】,不孕症,阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。女方因素占,60%,，男方因素占,30%,，男女双方因素占,10%,。,1,、女性不孕因素 以排卵障碍和输卵管因素居多。,（,1,）排卵障碍,:,占,25%,。主要是由于卵巢功能紊乱导致持续不排卵，主要原因有,:,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴功能紊乱，包括下丘脑性无排卵、垂体功能障碍引起无排卵。,卵巢病变 如先天性卵巢发育异常,;,多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢对促性腺激素不敏感综合征等。,肾上腺及甲状腺功能异也能影响卵巢功能造成不排卵。,【,原因,】,不孕症,1,、女性不孕因素,（,2,）输卵管因素,:,输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕的,1/3,。慢性输卵管炎引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏时输卵管闭塞，导致不孕。此外，输卵管发育不全,(,如纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等,),、盆腔粘连也可导致不孕。,（,3,）子宫因素,:,子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受精卵着床，导致不孕。,（,4,）宫颈因素,:,宫颈粘液功能异常、宫颈炎症及宫颈免疫学功能异常，影响精子通过，均可造成不孕。,（,5,）,阴道因素,:,外阴阴道发育异常、外阴阴道炎症以及外阴阴道搬痕均可造成不孕。,【,原因,】,不孕症,2,、男性不育因素：主要是生精障碍与输精障碍。,(1),精液异常,:,性功能正常,;,先天性或后天性原因所致精液异常，表现为少精、无精、精子发育 停滞、畸精率高或精液液化不全等。,(2),性功能异常：外生殖器发育不良或阳萎、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能正常排入 阴道内，均可造成男性不育。,(3),免疫因素：男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生对抗自身精子 的抗体，即抗精子抗体,(,antisperm,antibody,，,AsAb,),使射出的精液产生自身凝集而不能穿过宫颈 粘液。,【,原因,】,不孕症,3,、男女双方因素,(1),缺乏性生活的基本知识,(2),男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。,(3),免疫因素,：,近年来对免疫因素的研究，认为有两种免疫情况影响受孕。,同种免疫：精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道或子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。,自身免疫,:,认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应可阻止精子穿透卵子，因而影响受孕。,【,原因,】,不孕症,通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键。,1,男方检查一询问既往有无慢性疾病史，如结核、腮腺炎等,;,了解性生活情况，有无性交困 难。检查外生殖器有无畸形或病变，重点是精液常规检查，正常精液量为,26ml,，,平均为,3ml; pH,值为,7. O7. 8:,在室温中放置,530,分钟内液化,;,精子密度为,20200 X 109 /L;,精子活率,50%,正常形态精子占,66%88%,。,【,检查步骤与诊断,】,不孕症,通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键。,2,、女方检查,（,1,）,初诊时应详细询与不孕有关的病史。,（,2,）体格检查,:,注意检查第二性征及内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块及乳房泌乳,（,3,）女性不孕特殊检查,1,）卵巢功能检查,:,包括排卵的监测和黄体功能检查。常用的方法有,:B,型超声监测卵泡发育及排卵；基础体温测定；阴道细胞涂片、宫颈粘液检查、经前子宫内膜活组织检查、女性激素测定等 。,【,检查步骤与诊断,】,不孕症,2,、女方检查,（,3,）女性不孕特殊检查,2),输卵管通畅试验：通液、通气、造影及子宫输卵管超声造影。输卵管通液术准确性差，子宫输卵管造影能明确阻塞部位，子宫输卵管超声造影，用过氧化氢溶液在体内产生气泡见回声增强达到造影的目的。,3),宫腔镜检查,:,了解宫腔内情况，能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。,4),腹腔镜检查,:,上述检查未见异常者，可作腹腔镜了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，并可行输卵管通美蓝液，直视下确定输卵管是否通畅。,【,检查步骤与诊断,】,不孕症,2,、女方检查,（,3,）女性不孕特殊检查,5),性交后试验,:,夫妇双方经上述检查未发现异常时进行此试验。应选择在预测的排卵期进行。在试验前,3,日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后,28,小时内接受检查，先 取阴道后穹隆液检查有无活动精子，有精子证明性交成功，再取宫颈粘液，宫颈粘液拉丝长，放在玻片干燥后形成典型的羊齿植物叶状结晶，表明试验时间选择恰当。用聚乙烯细导管吸取宫颈管粘液，涂于玻片上检查。每高倍视野有,20,个活动精子为正常。宫颈管有炎症、粘液粘稠并有白细胞时，不宜作此试验。精子穿过粘液能力差或不活动，应疑有免疫问题。,6,）宫颈粘液、精液相合试验,.,试验选在预测的排卵期进行。取一滴宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距,23mm,，,轻晃玻片使两滴液体相互接近，在光镜下观察精子的穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行，提示精子活动力和宫颈粘液性状均正常，表明宫颈粘液中无抗精子抗体。,【,检查步骤与诊断,】,不孕症,引起不孕的原因虽很多，但首先应改善全身状况，增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血,;,戒烟、戒毒、不酗酒,;,积极治疗内科疾病,;,掌握性知识，学会预测排卵期,(,排卵前,23,日至排卵后,24,小时内,),，性交次数适度，以增加受孕机会。,【,女性不孕的治疗,】,不孕症,1,、治疗生殖器器质性疾病 若发现能导致不孕症的生殖器器质性疾病应积极治疗。,（,1,）输卵管慢性炎及阻塞的治疗,1,）一般疗法,:,口服活血化淤中药，中药保留灌肠，同时配合超短波、离子透入等促进局部血液循环，有利于炎症消除。,2),输卵管内注药：有减轻输卵管局部充血、 水肿，抑制梗阻形成，达到溶解或软化粘连的目的。应于月经干净,23,日始，每周两次，直到排卵期前，可连用,23,个周期。,3,）输卵管成形术：对不同部位输卵管阻塞可行造口术、吻合术以及输卵管子宫移植术等，应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。,【,女性不孕的治疗,】,不孕症,1,、治疗生殖器器质性疾病,(2),卵巢肿瘤,:,可影响卵巢内分泌功能，较大卵巢肿瘤可造成输卵管扭曲，导致不孕。应予切除，并明确肿瘤性质。,(3),子宫病变,:,粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连影响宫腔环境，影响受精卵着床和胚胎发育，可手术切除、粘连分离或矫形。较大的子宫肌瘤影响子宫形态，可致子宫肌瘤影响子宫形态，可致习惯性流产，应予剔除。慢性宫颈炎，应行局部治疗或物理治疗，宫颈息肉应予切除。,【,女性不孕的治疗,】,不孕症,1,、治疗生殖器器质性疾病,(4),阴道炎,:,严重阴道炎应作细菌培养及药物敏感试验，根据结果及时、彻底的治疗。,(5),子宫内膜异位症：可致盆腔粘连、输卵管扭曲、输卵管阻塞及免疫性不孕，应尽早保守治疗，必要时可行腹腔镜检查，术中同时清除异位病灶，松解粘连。,(6),生殖系统结核,:,行抗结核治疗，并检查是否合并其它系统结核。用药期间应严格避 孕。,【,女性不孕的治疗,】,不孕症,2,、诱发排卵用于无排卵的患者。,(1),氯米酚,Comiphepe,) :,为首选促排卵药，适用于体内有一定雌激素水平者。,3,个周期为一个疗程。排卵率高达,80%,， 但受孕率仅为,30%40%,，可能与其抗雌激素作用有关，若用药后有排卵但黄体功能不健 加用,HCG,，,自,1517,天开始用,5,日，每日肌注,10002000,。,(2),绒促性素,:,具有类似,LH,的作用，常与氯米芬合用。于氯米芬停药,7,日，加用, HCG20005000,（,3,）,HMG:,含有,FSH,和,LH,各,75u,，,促使卵泡生长发育成熟。于月经来潮,3-5,日起，每日肌注,HMG,一支，共,7,日。用药期间需监测血雌激素水平及用,B,型超声监测卵泡发育情况，一旦卵泡发育成熟即停用,HMG,。,停药后,2436,小时，加用,HCG5000 10000U,一次肌注，促进排卵及黄体形成。,【,女性不孕的治疗,】,不孕症,2,、诱发排卵用于无排卵的患者。,（,4,）黄体生成素释放激素。（,5,）溴隐亭,3,、补充黄体分泌功能,4,、改善宫颈粘液,5,、免疫性不孕的治疗,:,抗心磷脂抗体阳性可采用破泼尼松,10mg,tid,阿斯匹林,75mg,，,qd,.,6,辅助生殖技术,【,女性不孕的治疗,】,辅助生殖技术,辅助生殖技术,(assisted reproductive techniques,，,ART),包括人工授精、体外授精,-,胚胎移植、,卵母细胞内单精子注射、配子移植技术等。,辅助生殖技术,(,一,),人工授精,人工授精,(AI),是将精子通过非性交方式放入女性生殖道内，使其受孕的一种技术。包括使用丈夫精液人工授精,i,atificial,insemination with husbands sperm,，,AIH),和用供精者精液人工授精,(,atificial,insemination by donor,，,AID),。,人工,授精方法为,:,将精液洗涤处理后，取,O. 30. 5ml,，,通过插入宫腔的导管注入宫腔内授精。由于人工授精常常需进行促排卵或超排卵，故一个周期中常有,2,个或,2,个以上的卵子排出，使得多胎妊娠的发生率升高，可达,20%,。部分超排卵的病人发生卵巢过度刺激综合征，严重过度刺激征的发生率约为,1%,。精液处理不当可导致盆腔感染。,辅助生殖技术,（二）体外受精与胚胎移植,1,、,体外受精一胚胎移植,(in vitro,fertilzation,and embryo transfer,，,IVF-ET),技术，指从妇女体内取出卵子，在体外培养一阶段与精子受精，再将发育到一定时期的胚泡移植到妇女宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程，通常被称为,“,试管婴儿,”,。,1975,年,7,月,25,日,英国采用该技术成功地诞生了世界第一例,“,试管婴儿,”,。我国大陆第一例,“试管,婴儿,”,于,1988,年在北京诞生,2,、,1992,年，,Palermo,等将精子直接注射到卵泡浆内，结果发现被注射的卵子受精，且卵裂正常，,由此诞生了人类首例卵母细胞浆单精子注射法,(,intracytoplasmic,sperm injection,，,ICSI),试管婴儿，主要用于治疗男性不育。（第二代试管婴儿）,辅助生殖技术,（二）体外受精与胚胎移植,3,、胚胎植入前遗传学诊断,(,preimplantation,genetic diagnosis,，,PGD),是指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因检测，排除带致病基因的胚胎后才移植。这种方法主要是解决带有严重遗传性疾病基因的夫妇的优生问颗。,4,、卵浆置换技术主要适用于那些尚有排卵功能，但因健康状况差或年龄大而卵子质量不高、活力差的妇女。它通过显微镜技术将患者卵子内的卵浆同另一健康女性的卵浆置换，以增强卵子活力，提高试管婴儿的成功率。置换后的卵细胞再同丈夫的精子在体外受精，发育成受精卵后植入健康女性子宫内。,辅助生殖技术,（二）体外受精与胚胎移植,曾有人把体外受精,-,胚胎移植、卵母细胞单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断、卵浆置换技术分别称为第一代、第二代、第三代、第四代,试管婴儿,技术。近来有些学者认为这样定 义欠妥，因为后几项技术分别为体外受精,-,胚胎移植技术针对不同临床需求在不同方面的技术革新。,输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、排卵异常、宫颈因素、男性因素不孕症等均为,IVF-ET,的临床适应证。,IVF-ET,的主要步骤为,:,促进与监测卵泡发育，取卵，体外受精，胚胎移植和移植后处理。,辅助生殖技术,（二）体外受精与胚胎移植,常见并发症有,: 1,卵巢过度刺激综合征：在接受促排卵药物的患者中约,20%,发生卵巢过度刺激综合征。,其原因与多个卵泡发育、血雌二醇过高有关，也与,HCG,应用有关。轻度仅表现为腹部胀满、,卵巢增大，重度表现为腹部膨胀，大量腹水、胸水可导致血液浓缩、肝肾功能损害、电解质紊,辅助生殖技术,（二）体外受精与胚胎移植,常见并发症有,：,1,卵巢过度刺激综合征：在接受促排卵药物的患者中约,20%,发生卵巢过度刺激综合征。,其原因与多个卵泡发育、血雌二醇过高有关，也与,HCG,应用有关。轻度仅表现为腹部胀满、,卵巢增大，重度表现为腹部膨胀，大量腹水、胸水可导致血液浓缩、肝肾功能损害、电解质紊乱。,2.,流产和宫外孕：,IVF-ET,妊娠成功后的早期和晚期流产率均较高，多发生在年龄较大的患者中，可能与胚胎质量有关。宫外孕的发生率约为,3%,。,3.,多胎妊娠：由于促排卵药物的应用及多个胚胎移植，致多胎妊娠的发生率增高。,IVF-ET,后多胎发生率约,22%,。多胎可增加母体孕产期并发症、流产和早产的发生，导致围生儿死亡率增加。应限制移植的胚胎数目，若三胎及三胎以上，可早期施行选择性胚胎减灭术。,辅助生殖技术,(,三,),卵母细胞浆内单精子注射,ICSI,主要用于治疗男性不育症，对于多次,IVF-ET,周期失败的不明原因性不育症也是,IcSI,的适应症。,ICSI,的主要步骤,:,促排卵和卵泡监测，取卵和卵丘,结构处理，卵母细胞浆内单精子注射，胚胎移植和胚胎移植后处理。,辅助生殖技术,(,四,),配子移植技术,人类配子是指男性的精子和女性的卵子。当这两种配子结合受精后即成为受精卵，并发育成一个新个体。将受精卵于配子期移植进女性体内的技术，称配子移植技术。,根据配子移植途径和部位的不同，配子移植技术包括,:,配子输卵管内移植,(gamete Intra-,fal,lopian,transfer,，,GIFT),、,配子腹腔内移植,(peritoneal ovum sperm transfer,，,POST),、,配子宫腔内移植,(gamete Intra-uterine transfer,，,GlUT,),、,配子经阴道输卵管内移植,(,transvaginal,GIFT,，,TV GIFT),等。,辅助生殖技术,(,四,),配子移植技术,配子输卵管内移植是,1984,年首先由美国的,Asch,等报告成功，并于,1985,年获健康婴儿出生。其特点为,:,在输卵管壶腹部受精，使配子得以在正常生理条件下受精。免除了体外授精,和培养及卵细胞植入的复杂环节。近年的研究表明，,GIFT,妊娠成功率可高达,20%48%,，几乎接近自然受孕率。目前在国际上已广泛开展，并取得了很大的成绩。目前认为，除要求至少一条形态和功能都正常的输卵管外，其他适应证与,IVF,相同。但对盆腔有粘连的患者特别是中度和重度者，即使输卵管通畅也不宜行,GIFT,，,否则宫外孕发生的危险将明显增加。,GIFT,和,IVF-ET,的步骤在取卵前是完全相同的，不同的是,GIFT,取卵后立即将精子和卵子植入输卵管内，受精发生在输卵管内。,辅助生殖技术,(,四,),配子移植技术,配子宫腔内移植是指将卵母细胞和洗涤后的精子直接移植入妇女宫腔内的技术，这是在经典的,IVF-ET,基础上发展而来的一种更简易的助孕技术。我国大陆,1992,年,5,月已有配子宫腔内移植的健康婴儿诞生。,GlUT,于取卵后几小时就把配子植入宫腔，并不意味着床时间提前，而是让卵子在宫腔内进一步成熟、受精和早期胚胎发育，待子宫内膜同步化，时机成熟后才完成着床过程。虽然宫腔内与输卵管的环境有一定差别，但宫腔内具备比体外培养更稳定、更利于配子生存的条件，因此宫腔成为卵子成熟、受精和早期胚胎发育的良好场所。,配子经阴道输卵管内移植技术是将配子经阴道一宫腔,-,输卵管途径移植，是配子移植中具有发展趋向的一种助孕技术，它既符合生理受孕部位的要求，又无须经腹操作，易于被接受，并且妊娠成功率较高。但是需要特殊移植导管，寻找和进入输卵管时较困难。,辅助生殖技术,(,四,),配子移植技术,配子宫腔内移植是指将卵母细胞和洗涤后的精子直接移植入妇女宫腔内的技术，这是在经典的,IVF-ET,基础上发展而来的一种更简易的助孕技术。我国大陆,1992,年,5,月已有配子宫腔内移植的健康婴儿诞生。,GlUT,于取卵后几小时就把配子植入宫腔，并不意味着床时间提前，而是让卵子在宫腔内进一步成熟、受精和早期胚胎发育，待子宫内膜同步化，时机成熟后才完成着床过程。虽然宫腔内与输卵管的环境有一定差别，但宫腔内具备比体外培养更稳定、更利于配子生存的条件，因此宫腔成为卵子成熟、受精和早期胚胎发育的良好场所。,配子经阴道输卵管内移植技术是将配子经阴道一宫腔,-,输卵管途径移植，是配子移植中具有发展趋向的一种助孕技术，它既符合生理受孕部位的要求，又无须经腹操作，易于被接受，并且妊娠成功率较高。但是需要特殊移植导管，寻找和进入输卵管时较困难。,