胸腔积液郑勤玲

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Pleural Effusion,胸腔积液,授课者：,郑勤玲,目的,掌握渗出液、漏出液的常见,病因及化验特点,掌握结核性胸膜炎的诊断及,脓胸的处理原则,胸水循环的机制,正常胸膜腔的解剖结构,壁层胸膜：体循环,脏层胸膜：肺循环,由间皮细胞组成,壁层胸膜,胸膜腔,脏层胸膜,静水压,+30cm H,2,O,35cm H,2,O,胶体渗透压,+34cm H,2,O,29cm H,2,O,35-29=6cm H,2,O,胸膜腔内压,-5cm H,2,O,胶体渗透压,+5cm H,2,O,静水压,+24cm H,2,O,29cm H,2,O,胶体渗透压,+34cm H,2,O,29cm H,2,O,29-29=0cm H,2,O,New concept,胸水由壁层胸膜产生,同样由壁层胸膜的,淋巴微孔经淋巴管回吸收,Etiology,病 因,胸膜毛细血管静水压增高,胸膜毛细血管壁通透性增加,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,壁层胸膜淋巴引流障碍,损伤,医源性,感染性疾病 结核病 肺炎旁胸腔积液 隔下炎症,寄生虫病 真菌 病毒,肿 瘤 原发,：,胸膜间皮瘤,继发：,肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 卵巢 消化道,(渗出液 血胸 乳糜胸),循环系统疾病 上腔静脉受阻 充血性心力衰竭(漏出液),冠脉搭桥术后,低蛋白血症 肾病综合症 肝硬化(漏出液),风湿病,SLE 类风湿 结节病 干燥综合征,Wegeners肉芽肿,其他 腹膜透析 胸外伤 胸部手术 (血胸),血胸,外伤,血液病,胸膜恶性肿瘤,结核性,肺梗塞,Hemothorax,乳糜胸,丝虫病,胸导管阻塞或破裂,胸部手术或胸部外伤,牛奶样外观,甘油三酯110mg/dL,苏丹三染色阳性,Chylothorax,Clinical manifestation,临床表现,症状,呼吸困难,胸疼,胸闷,发热,咳嗽(干咳）,体征,望：呼吸动度减弱,触：触觉语颤减弱,叩：实音,听：呼吸音消失,气管、纵隔向健侧移位,Laboratory examination,实验室检查,影像诊断,：Radiologic Examination,以第2、4前肋为界,少量：第4前肋以下,中量：第2前肋以下,大量：第2前肋以上,少量积液,：（）积液X线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。,2.,中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续,大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。,4.,包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。,CT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。,肺底积液,超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。,超声波：Supersonics,常规检查,1.外观 2.比重 3.pH 4.蛋白质 5.细胞计数及分类,生化检查,1.类脂 2.葡萄糖 3.酶,免疫学检查,细菌学检查,五. 病理学检查,胸水检查,渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表,渗出性胸水,漏出性胸水,病因,炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出,充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出,病例,多为一侧 多为双侧,外观,多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或绿色,透明或微混，浆液状，淡黄色,凝固性,能自凝，沉淀多,不自凝，沉淀少,pH,比重,Rivalta,阳性 阴性,反应,总蛋白量,30g/L 0.5 10,9,/,L 200U/L 200g/L 200g/L,细菌,或可找到结核杆菌 ,或其他病原菌,Light,法,漏出液,渗出液,蛋白,3g/dl,胸液蛋白/血清蛋白,0.5,胸液LDH/血清LDH,0.6,诊断步骤,病史 + 体征,胸部X-线、B超,胸腔积液,胸腔穿刺术,漏出液,心、肝、肾,渗出液,感染、恶性肿瘤,风湿病,Meigs,综合征,胸膜活检,胸腔镜,鉴别诊断,结核性胸膜炎与癌性胸膜炎鉴别诊断表,结核性胸膜炎（青年人）,肺门淋巴结核或肺结核， 亦可见于原发性结核灶者,癌性胸膜炎（老年人）,支气管肺癌或其他肺癌胸膜转移或原发性胸膜的胸膜间皮瘤,病因,年龄,儿童青年多见,中老年多见,发热,不规则,多无或规则,胸痛,病初有针刺样痛，胸水出现后胸痛减轻或消失,胸痛常剧烈而持续，一般阵痛剂难以缓解，也可不明显,胸水量与有关症状,气促及临近组织受压程度较轻,因增长迅速，气促及临近组织受压程度明显,胸部,X线影像,抽出胸水后，多数肺门正常，肺野清晰,抽出胸水后，同侧肺门或肺野有阴影,呈淡黄、草黄，部分血性，多混浊自凝,胸水检查外观,早期与结核性胸膜炎相仿，以后恒定为血性,ph,细胞数 常0.510,9,/,0.5） 10,9,/,L,白细胞数 淋巴细胞为主， 小淋巴细胞为主，,红细胞数 100 10,9,/,L,溶菌酶(LZM) 65mg/L 45U/L 30U/L 1 1,癌细胞 阴性 阳性,培养阳性率20%,OT试验 +,+ ,+,胸膜活检 40,60%可获,细胞学证据,支气管镜检查 可能发现癌性病变,CT影像 表现位于胸膜平行 据病因不同，,的均匀致密影 可有阳性发现,结核菌,胸水浓缩,治 疗,(一)结核性胸膜炎,中等量以上，23次周，第一次 700%以后1000ml次,胸穿部位,坐位，局部麻醉,肩胛下角线79肋间，下一肋间隙上缘,胸穿不良反应,1. 胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、 脉细、四肢发凉,处理：立即停止抽液、平卧位、观察血压及克发生、必要时皮下注射O.1肾上腺素O.5ml。,急性肺水肿：,原因：抽液过多过快，胸腔压力骤减。,表现：咳嗽、气短、咳大量泡沫痰,双肺满布湿罗音Pa0,2,胸片显示肺水肿征,处理：吸氧、大量激素、利尿剂、控制入量,胸膜腔置管胸腔持续引流,(二)脓胸,病原菌：细菌(葡萄球菌等)、厌氧菌、,放线菌等,症状： 高热、胸痛,治疗：全身抗感染(选细菌敏感抗生)+ 反复抽脓或闭式引流+胸腔冲洗（支气管胸膜瘘禁止冲洗）,诱因：肺癌(腺癌)、乳腺癌晚期,特点：肿瘤晚期、积液生长快，病人状况差,治疗：肿瘤全身化疗，小细胞肺癌伴胸水有一定疗效。,抽水+胸腔注射药物,搏来霉素 白介素,胸腔镜下胸膜固定术,(三)恶性胸腔积液,问题,胸腔积液的诊断步骤,渗出液、漏出液鉴别,要点,