胸痹-中医内科

单击此处标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,胸 痹,2020/11/3,1,目 录,1.,概 述,2.,病因病机,3.,诊查要点,4.,辨证论治,5.,结 语,第一节,第二节,第三节,2020/11/3,2,胸痹定义,部位,+,病机命名,痹：通“闭”，闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉闭阻，而表现“不通则痛”,胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸骨后；及非典型部位,左肩、背部、上肢内侧、直至左手小指端、咽喉部、下颌、胃脘部等,膻中,左胸膺,2020/11/3,3,胸痹定义,定义：,是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅,重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心,2020/11/3,4,证候特征,本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等,疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,疼痛性质以发作性闷痛为主,疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟,本病舌象脉象表现不一而足,2020/11/3,5,西医相关病证,本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切,其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治,2020/11/3,6,注 意,实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛”,并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴,心血管,AMI,、主动脉夹层、,UA,、心包炎、心肌炎,呼吸,肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎,食道,返流性食道炎、食道痉挛,腹部疾患,胃肠,/,胆囊炎、破裂异位,肌肉骨骼系统,肋软骨炎、带状疱疹、创伤,2020/11/3,7,胸痹是如何,形成的,2020/11/3,8,病因病机,病因：,寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素,病机有虚、实两端,实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉,不通则痛,虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养,不荣则痛,2020/11/3,9,病因病机,1,、寒邪内侵,素体阳虚,暴寒折阳,寒凝气滞,寒主收引,凝滞气血,血行瘀滞,胸阳痹阻,胸痹,本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发,2020/11/3,10,病因病机,2,、饮食失调,肥甘厚味,过嗜烟酒,伤脾生痰上犯心胸,阻遏胸阳,心脉闭阻,胸痹,久则痰瘀互阻,湿热内蕴,化生痰火,常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发,2020/11/3,11,病因病机,3,、情志失调,忧思伤脾,脾失健运,痰浊内生,痹阻胸阳,心脉闭阻,不通则痛,胸痹,郁怒伤肝,肝郁气滞,化火灼津,气滞痰阻,气滞血瘀,痰瘀交阻,因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因,气血亏虚,阴津耗伤,2020/11/3,12,病因病机,4,、劳倦内伤,劳倦久病,脾胃虚弱运化失职,气血亏虚,胸痹,心脉失养,积劳伤阳,心肾阳虚,鼓动无力,阳虚寒侵,血脉不畅,体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发,2020/11/3,13,病因病机,5,、年迈体虚,年老,肾气自半,精血渐衰,肾阳虚衰,肾阴亏虚,心阴不足,心肾阳虚,因虚致实,不能鼓动五脏之阳,心气阳虚,脉失温运,痹阻不畅,阴寒痰饮乘于阳位,阻滞心脉,不能鼓动五脏之阴,水不涵木,心肝火旺,心阴耗伤,脉失濡养,心火炽盛,下灼肾水,耗伤肾阴,诸虚致实,寒凝气滞血瘀痰浊,胸阳失运、心脉阻滞,胸痹,2020/11/3,14,病因病机,寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚,病 因,心，肝脾肾相关 虚实两端，常相兼为病,病 位,病 性,寒凝、气滞、血瘀、痰浊,痹阻胸阳，阻滞心脉,气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚）,心脉失养,病 邪,2020/11/3,15,病因病机,不通则痛,-,实，不荣则痛,-,虚；病机转化,病 机,发展趋势：由标及本，由轻转剧,转归预后,发病缓急：有缓作与急发之分,预后：,治疗及时得当病情缓解；,反复发作,病情较为顽固；,失治或失于调理,真心痛,/,心悸,/,心衰,/,脱证,2020/11/3,16,诊断依据,如何诊断,胸痹,2020/11/3,17,诊断依据,主症,次症,易发人群,诱因,诊断,2020/11/3,18,诊断依据,胸痹疼痛五要素：,疼痛部位,疼痛性质,疼痛时间,疼痛诱因,疼痛缓解方式,实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：,特指“冠心病、心绞痛”,2020/11/3,19,膻中或心前区,左肩、背、上肢,颈、咽、下颌,上腹胃脘,疼痛部位,诊断依据,五要素,部位,2020/11/3,20,诊断依据,五要素,性质,压榨样,-,憋闷、压迫、紧缩感,濒死感、窒息感,仅有胸闷不适,或仅乏力不适,烧灼感,少有尖锐疼,疼痛性质,2020/11/3,21,诊断依据,五要素,持续时间,通常为数分钟,很少超过,30,分钟,可一日数次或数日一次,若大于,30,分钟通常考虑其他疾病,疼痛持续时间,2020/11/3,22,体力劳动时,情绪,-,兴奋、愤怒、焦急、紧张等,寒冷,饱餐,吸烟,疼痛诱因,诊断依据,五要素,诱因,2020/11/3,23,停止活动,休息,药物,去除诱因,缓解方式,诊断依据,五要素,缓解方式,次症：常伴有心悸、气短、自,汗、甚则喘息不得卧,多见于中年以上发病,2020/11/3,24,鉴别诊断,-,与悬饮,2020/11/3,25,真心痛：,为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候,鉴别诊断,-,与真心痛,2020/11/3,26,辨证论治,1.,辨证要点,-,掌握,2.,治疗原则,-,熟悉,3.,证治分类,-,掌握,2020/11/3,27,辨证要点,1,、辨标本虚实,2,、辨病情轻重，,心痛重证当辨顺逆、防厥脱,2020/11/3,28,辨证要点,辨标本虚实,虚分气血阴阳,缓解期虚证突出,本虚标实,虚实夹杂,实辨气滞,/,血瘀,/,寒凝,/,痰浊,急性期实证为主,2020/11/3,29,辨证要点,心气虚,心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代,缓解期：辨本虚或本虚标实,心阳虚,绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细,气阴两虚,隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数,2020/11/3,30,辨证要点,气滞,憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦,发作期：辨标实,血瘀,刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩,寒凝,胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细,痰浊,胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细,2020/11/3,31,辨证要点,闷痛,闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞,胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊,刺痛,固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀,血瘀证为最常见证型，多兼夹他证,灼痛,多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火,绞痛,遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒；,阳虚暴脱危重,隐痛,多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚；,畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚；,隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚,辨疼痛性质,2020/11/3,32,辨证要点,疼痛持续时间短暂：多轻,辨病情轻重,持续时间长，反复发作者：多重,疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症,服药后难以缓解者：常为危候,一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比；但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者，病情较重,2020/11/3,33,治疗原则,发作期：,祛邪治标,缓解期：,扶正治本,先治其标,后治其本,或虚实同治,标本兼顾,祛邪治标：,气滞，疏理气机,寒凝，辛温通阳,血瘀，活血化瘀,痰浊，泄浊豁痰,扶正治本：,气虚，补气,血虚，养血,阴虚，滋阴,阳虚，温阳,2020/11/3,34,证治分类,心血瘀阻证 气滞心胸证,痰浊闭阻证 寒凝心脉证,气阴两虚证 心肾阴虚证,心肾阳虚证,2020/11/3,35,证治分类,辨证依据,主症：,心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背,兼症：,伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重,舌脉：,舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩,1.,心血瘀阻证,治法：,活血化瘀，通脉止痛,2020/11/3,36,证治分类,方药：,血府逐瘀汤加减,常用药：,川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛,1.,心血瘀阻证,2020/11/3,37,证治分类,1.,心血瘀阻证,用药加减：,瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、郁金、降香、丹参，加强活血理气之功,血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药,寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品；或人参、附子等益气温阳之品,2020/11/3,38,证治分类,1.,心血瘀阻证,变证：,若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；,若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品,2020/11/3,39,证治分类,辨证依据,主症：,心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重,兼症：,或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒,舌脉：,苔薄或薄腻，脉弦细,临床特征：,痛、闷、胀、走,2.,气滞心胸证,治法：,疏肝理气，活血通络,2020/11/3,40,证治分类,方药：,柴胡疏肝散加减,常用药：,柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；,2.,气滞心胸证,2020/11/3,41,证治分类,变证：,胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用,气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热,便秘严重者，加当归芦荟丸以泄郁火,2.,气滞心胸证,2020/11/3,42,证治分类,辨证依据,主症：,胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重,兼症：,痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎,舌脉：,舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑,3.,痰浊闭阻证,治法：,通阳泄浊，豁痰宣痹,2020/11/3,43,证治分类,方药：,栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减,常用药：,瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸,3.,痰浊闭阻证,2020/11/3,44,证治分类,用药加减：,痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结,大便干结，加桃仁、大黄,3.,痰浊闭阻证,2020/11/3,45,证治分类,变证：,痰浊郁而化热，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血,痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重,3.,痰浊闭阻证,2020/11/3,46,证治分类,辨证依据,主症：,卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,兼症：,喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白,舌脉：,苔薄白，脉沉紧或沉细,4.,寒凝心脉证,治法：,辛温散寒，宣通心阳,2020/11/3,47,证治分类,方药：,枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减,常用药：,桂枝、细辛，温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；当归、芍药、甘草，养血活血；枳实、厚朴，理气通脉；大枣，养脾和营,4.,寒凝心脉证,2020/11/3,48,证治分类,变证：,阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等；,若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍,4.,寒凝心脉证,2020/11/3,49,证治分类,辨证依据,主症：,心胸隐痛，时作时休,兼症：,心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色 白，易汗出,舌脉：,舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代,5.,气阴两虚证,治法：,益气养阴，活血通脉,2020/11/3,50,证治分类,方药：,生脉散合人参养荣汤加减,常用药：,人参、黄芪、炙甘草，大补元气，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当归，养血活血,5.,气阴两虚证,2020/11/3,51,证治分类,用药加减：,兼气滞血瘀，加川芎、郁金，以行气活血,兼痰浊，可合用茯苓、白术、豆蔻仁，以健脾化痰,兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸枣仁，收敛心气，养心安神,5.,气阴两虚证,2020/11/3,52,证治分类,变证：,阴虚火旺见虚热象者，加用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神，清热除烦，或用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）以清热养血安神,5.,气阴两虚证,2020/11/3,53,证治分类,辨证依据,主症：,心痛憋闷，心悸盗汗,兼症：,虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘,舌脉：,舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代,6.,心肾阴虚证,治法：,滋阴清火，养心和络,2020/11/3,54,证治分类,方药：,天王补心丹合炙甘草汤加减,常用药：,生地、玄参、天冬、麦冬，滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓，益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志，交通心肾，养心安神；丹参、当归身、芍药、阿胶，滋养心血而通心脉,6.,心肾阴虚证,2020/11/3,55,证治分类,变证：,阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血安神,若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品，若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神,若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂,6.,心肾阴虚证,2020/11/3,56,证治分类,辨证依据,主症：,心悸而痛，胸闷气短，动则更甚,兼症：,自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀,舌脉：,舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟,7.,心肾阳虚证,治法：,温补阳气，振奋心阳,2020/11/3,57,证治分类,方药：,参附汤合右归饮加减,常用药：,人参，大补元气；附子，温补真阳；肉桂，振奋心阳；炙甘草，益气复脉；熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂，温养肾气,6.,心肾阳虚证,2020/11/3,58,证治分类,变证：,若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮,若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液,40-60,毫升加入,5,葡萄糖注射液,250-500,毫升中静脉点滴，可增强疗效,6.,心肾阳虚证,2020/11/3,59,临证备要,一、胸痹治疗应以通为补，通补结合,二、活血化瘀法的应用,三、芳香温通药的应用,四、注意益气化痰,五、本以补肾为主,2020/11/3,60,谢谢！,2020/11/3,61,