侵权责任法---医疗损害责任理解与适用.

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,侵权责任法,张宝珠,解放军总医院法律处主任律师,医疗损害责任理解与适用,侵权责任法,历时,7,年、,历,经四次审议,，于2009,年,12,月,26,日,，在,十一届全国人大常委会第十二次会议,上,通过,。这,是继物权法之后,作为,民法典重要,组成部分的,一部法律,，,意味着中国,向,民法典,又迈进,了,重要一步。侵权责任法共,12,章、,92,条，其内容涉及产品缺陷、交通事故、医疗损害、环境污染、网络侵权、动物致人损害等,，与,百姓生活,、,公众利益息息相关,。其中医疗损害责任设专章予以规定，有11个条文，备受社会各界特别是医疗界的广泛关注。该法2010年7月1日生效。应当认真学习、深刻理解。,前 言,我国医疗纠纷处理法律制度的发展，经历了四个阶段。在1978年改革开放之前，医患矛盾并不突出，也没有专门处理纠纷的规范；改革开放之初，规制医疗纠纷也没有统一的法律和法规。改革开放30年来，随着经济体制、医疗体制改革的深入发展，医患关系也发生了深刻变化，医患纠纷大量增加，1986年6月29日，国务院出台了中国历史上第一部专门处理医疗纠纷的行政法规办法,；,办法,对于处理医疗纠纷功不可没，由于立法背景的历史局限性，反映出的问题受到社会各界的强烈反对。国务院将办法予以重新修订，,2002,年,9,月,1,日,条例,生效施行；,2010,年,7,月,1,日，,侵权责任法,设专章规定了医疗损害责任，迎来医疗纠纷处理的第四个阶段，,标志着长期以来医疗纠纷处理法律制度混乱局面的终结。,医疗损害责任立法背景,办法,出台的背景，是实行公费的福利化政策，医疗行为的性质是社会福利保障。所以，医疗事故造成患者人身损害的，采取的是严格限制赔偿政策，突出表现在三个方面：,限制医疗事故责任构成，明确规定医疗差错不构成事故，也不予赔偿；,严格限制赔偿数额，30008000元，个别地区更低；,医疗事故鉴定他人不得插手，法官无权审查。,因此，受到社会各界普遍反对，法院判决不断突破办法规定限制赔偿的底线,刘颖案例.,doc,；,最高院司法解释也放宽了赔偿政策，首次规定适用民法通则，法律适用出现“二元化” 现象,李新荣案例.,doc,；,鉴定也突破了诉讼前置的限制性规定。,鉴定程序前置.,doc,。,医疗损害责任立法背景,医疗损害责任立法背景,条例对办法进行了重大修改，虽然扩大了事故的范围；改革了鉴定体制；提高了赔偿数额；增大了对医疗机构的处罚力度等。但这些措施并没有使医患矛盾得到有效缓解，也没有摆脱行政机关偏袒医疗机构的嫌疑。“医闹”事件一浪高过一浪。在程序上，,医疗侵权诉讼实行举证责任倒置，把医疗机构推向一个严重不利的诉讼地位；在实体上，人身损害司法解释与条例规定的赔偿形成巨大反差；关于参照条例处理医疗纠纷的通知,，又人为的将医疗侵权损害分为医疗事故损害和医疗过错损害；医务人员采取防御性医疗措施，医患矛盾越陷越深，以至造成医疗纠纷处理的混乱局面。,突出表现是：,“三个双轨制”，即案由双轨制、鉴定双轨制、赔偿双轨制，导致医疗纠纷处理二元化”；,造成严重后果：,1、进一步激化了医患矛盾，形成了重伤轻赔，轻伤重赔的尴尬局面；,2、加重医疗机构责任，形成防御性医疗，殃及全体患者利益；,3、造成审判秩序混乱，法律适用不统一，损害司法权威。,1992年就出现的适用法律二元化问题并没有因为条例的实施而终结。,北京市高院的意见.,doc,。,可以说医疗损害责任法的出台是行政与司法博弈的结果 。,医疗纠纷处理,场面混乱,医疗纠纷处理,法律制度发展,1878年改革开放,改革开放之后医疗纠纷逐年增多,1986年办法出台,处理纠纷没有法律法规,2002年条例实施,2010年侵权责任法,15年反映的主要问题：,限制责任构成；限制赔偿数额；限制医疗鉴定,案由,赔偿,鉴定,医,疗,事,故,侵,权,纠,纷,医,疗,过,错,侵,权,纠,纷,医,疗,事,故,处,理,条,例,医,学,会,事,故,鉴,定,法,医,过,错,鉴,定,侵,权,责,任,法,医,疗,损,害,鉴,定,医,疗,损,害,侵,权,纠,纷,无,医疗损害责任法基本内容,侵权责任法第七章设专章规定了医疗损害责任，核心内容可以用“两个一、三个三（11333）概括” 即两个统一、三种类型、三个推定、三种免责。（,医疗侵权责任内容要点.,doc,）,一、统一使用“医疗损害责任”概念,医疗纠纷诉讼案由不统一近20年，如医疗事故、医疗侵权、医疗过失、医疗过错、医疗纠纷、医疗专家责任等概念，且出自不同部门。概念不统一，必然导致认识不统一、案由不统一、法律适用不统一，这是产生医疗纠纷处理“二元化”的重要原因。今后医疗纠纷诉讼案由归为二类，即医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。统一概念，旨在结束法律适用的混乱局面，用统一尺度和标准保护医患双方权益，维护司法权威和法律的统一性。,统一使用医疗损害责任概念,医疗损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗过程中，因未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者人身损害，医疗机构应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。,“医疗损害责任”的内涵是：,1、医疗损害责任的主体是医疗机构,医疗机构.,doc,；,2、医疗损害的行为主体是医务人员,医务人员.,doc,；,3、医疗损害责任发生在医疗活动中；,医疗活动.,doc,4、医疗损害责任是过失行为致患者人身等权益损害而发生的责任；,5、医疗损害的基本形态是替代责任,二、统一人身损害赔偿标准,关于损害赔偿,.doc,.,本法关于财产损失的赔偿条文有7个，具体条文是(16、17、18、19、20、21、25条)。赔偿计算方法按最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释，但要特别注重16条的变化。,第十六条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为,治疗,和,康复,支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。,二、统一人身损害赔偿标准,应当特别注意，在人身损害赔偿范围中， 侵权责任法取消了这个赔偿项目，用死亡赔偿金和残疾赔偿金涵盖之，即已经赔偿了残疾受害人残疾赔偿金或者死者近亲属死亡赔偿金的，不再赔偿被扶养人的生活补助费。死亡赔偿问题多年来纠缠不休。2004年以前死亡赔偿金的性质是精神抚慰金，司法解释改为死者收入损失赔偿，由于城乡标准不同，造成同命不同价，涉嫌人格歧视，不合理；死者生前没有工资收入的，同样赔偿，不合理；既然按死者生前收入已经赔偿了死亡赔偿金，再赔偿死者生前扶养的人的生活补助费，实际上是重复赔偿。残疾赔偿金也是同样的道理。这条规定，对我国原有立法进行了彻底变革，理论和实践意义十分重大。,三、三种医疗损害责任类型,第一种类型：医疗技术损害责任,医疗技术损害责任是医疗损害责任的基本类型。是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。,三、三种医疗损害责任类型,（一）,医疗技术损害责任归责,第54条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,第57条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,三、三种医疗损害责任类型,医疗技术损害责任归责,侵权责任法律制度无论多么庞杂，其实回答的就是两个基本问题：一是侵权是否构成？二是责任如何承担？侵权是否构成主要由归责原则解决；责任如何承担主要由责任方式解决。归责原则是侵权责任法的统帅和灵魂，是侵权责任法理论的核心,侵权责任法的一切规则都是建筑在归责原则之上的。医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医疗损害责任的首要问题，就是确定医疗损害责任适用何种归责原则。本法在总体上确定医疗侵权实行过错责任原则归责。,三、三种医疗损害责任类型,医疗损害责任为什么应当实行过错责任原则？,在现代社会几乎所有的人都离不开医疗，全体患者的利益差不多就等于全体人民的利益，“人民之安宁乃最高之法律”。医疗损害责任必须从最广大人民的根本利益为基本出发点，过错责任原则的核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。正如德国法学家耶林所说“使人负损害赔偿的，不是因为有损害，而是因为有过失，其道理如同化学之原则，使蜡烛燃烧的，不是光，而是氧”。世界上也几乎没有医疗损害责任适用无过错责任原则的国家。过去我国也是适用过错责任原则处理医疗纠纷，问题出在举证责任分配上。,归责原则与举证责任分配.,doc,三、三种医疗损害责任类型,在过错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错。在举证责任分配上总体上实行“谁主张，谁举证,”,，即四个要件的举证责任由原告人承担，,医疗损害适用过错责任原则.,doc,。,但存在58条规定的情形，患者有损害的，实行过错推定责任原则,推定医疗过错的条件.,doc,。,认定医疗机构过错应结合当时的医疗水平相应的诊疗义务。,衡量过错的标准.,doc,三、三种医疗损害责任类型,侵权责任构成,损害事实,主观过错,违法行为,因果关系,侵权责任构成,过错责任原则,举证责任倒置的核心是双推定,法律规定,倒置.,doc,三种情形实行过错推定原则,过错,条件.,doc,三、三种医疗损害责任类型,第二种类型：违反告知、保密义务责任,违反告知保密义务损害责任（医疗伦理损害责任）是指医务人员在执行职务中，未履行患者知情同意义务或泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担的侵权损害责任。,三、三种医疗损害责任类型,违反告知、保密义务责任,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，,不能,取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,三、三种医疗损害责任类型,医疗伦理损害责任归责,违反告知、保密义务损害责任的构成是四要件。适用过错责任原则，在举证责任分配上，实行谁主张，谁举证。,关于侵权责任法第55、56条.,doc,；,医疗告知、知情同意同意及其法律责任.,doc,；,医疗告知与维权指南.,doc,.；,护理执业风险防范与护士条例培训教材.,doc,三、三种医疗损害责任类型,第三种类型：医疗产品损害责任,是指医疗机构使用缺陷药品、消毒药剂、医疗器械及血液等医疗产品，造成患者人身损害，医疗机构、生产者、销售者所应承担的侵权赔偿责任。,三、三种医疗损害责任类型,医疗产品损害责任,第五十九条,因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿（结合本法第五章）。,医疗产品损害责任.,doc,三、三种医疗损害责任类型,医疗产品损害责任归责,医疗产品损害责任对生产者适用无过失责任原则，医疗机构、销售者仍适用过错责任原则。但医疗机构使用了缺陷医疗产品并造成患者损害的，不能指明缺陷医疗产品生产者、销售者的，医疗机构承担无过失责任。,袁佳案.,doc,；,医疗产品损害责任构成.,doc,医疗损害责任图例,医疗损害责任,例外,医疗技术损害责任,医疗产品损害责任,医疗伦理损害责任,四、三种医疗损害免责情形,第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：,（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；,三种免责情形之一.,ppt,（二）医务人员在抢救,生命垂危,的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；,抢救生命垂危患者免责问题,.doc,（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。,关于诊疗.,doc,；,限于医疗水平难以诊疗,.doc,按照原则性规定应当免责的事由,.doc,；,前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,五、三种过错推定情形,第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：,（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；,（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；,（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,五、三种过错推定情形,谁对三种情况的存在负有举证责任？,关于三种情形的推定.,doc,推定过错成立是否当然承担侵权责任，因果关系由谁举证？侵权责任法第二次审议稿第59条“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者的损害之间存在因果关系。”在第三次审议中被删除。说明医疗机构对因果关系不负有举证责任。,五、关于病历查阅复制的规定,第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用,等,病历资料。,患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,病历书写基本规范2010年版.,doc,新版病历书写基本规范的变化.,doc,关于查阅复制病历的范围,查阅复制病历资料的范围.,doc,查阅复制病历资料的主体,查阅、复制病历资料的主体.,doc,关于病历的封存,医学文书和可疑医疗物品的保全,.doc,法院对异议病历的处理,医疗纠纷案件中的病历异议.,doc,对异议病历的审查原则.,doc,拒绝提供相关病历资料的法律后果,拒绝提供病历资料的法律后果.,doc,六、与医疗损害相关的侵权责任,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,关于患者的隐私权与医方的保密义务.,doc,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,关于过度检查.,doc,七、关 于 患 方 侵 权 问 题,侵权责任法第六十四条规定：医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,本条的立法本意是遏制“医闹”问题，能否发挥其作用有待观察。医院权利被侵害主要是人身权和财产权。,处置“医闹”有法可依.,ppt,患方侵犯医方合法权益相关法律规定.,doc,关 于 医 疗 损 害 鉴定,鉴于医疗行为的特殊性、复杂性，医疗鉴定对于医疗损害赔偿案件具有举足轻重的作用，认定医疗侵权损害，主要还要借助于鉴定认定，鉴定结论往往就决定了案件的结果。目前两种鉴定体制各有利弊。医学会鉴定存在的缺陷：,条例改革鉴定体制其中立性、独立性仍被广泛质疑；,医学会鉴定.,doc,医疗事故与民事赔偿和行政处罚捆绑处理；,捆绑处理.,doc,鉴定人不署名也不出庭接受质询，证据证明力大打折扣；,不署名，不出庭.,doc,关 于 医 疗 损 害 鉴定,法医鉴定存在问题也是严重的：,(1)鉴定程序不完善，暗箱操作；,(2)缺乏相关专门知识，难保鉴定结论科学，出庭质证流于形式；,(3)市场化运行，追求利润，错误鉴定没有追究机制。,马睿轩案,东营油田医院法医质证意见.,doc,宗立江案,宗立江案代理词.,doc,总之，医学会鉴定的科学性法院认同，但鉴定人的独立性、中立性受质疑；司法鉴定中立性不成问题，但专业性、科学性无保障。医疗鉴定是纠纷处理的核心环节，也是导致案件久托难决及不公正裁判的瓶颈，属于程序法解决的问题，医疗鉴定双轨制问题如何规制，是亟待解决的问题。,关于医疗鉴定问题.,doc,侵权责任法的溯及力问题.,doc,医疗损害责任法律制度已经确立，并不意味着患者维权的门槛提高，更不意味着医疗机构及其医务人员医疗环境的宽松，新制度的设立只是表明对于调整医患双方的权益更趋于合理，特别是对于病历的书写质量及保管的要求更高了。以事实为根据，以法律为准绳绳的诉讼原则不会变，,何为事实？.,doc,。因此，病历作为证据在诉讼中的法律地位不但不会改变，而且更重要了。病历保管及质量是医院维权的永衡主题。知情同意问题越来越引起法律界、医学界的重视，鉴于落实知情同意问题的复杂性，这方面的纠纷恐怕会逐渐增多，应当引起高度重视，积极做好工作。,时代的呼唤-维权从我做起,新法实施可能的影响,注重请求权法律基础,非法行医损害赔偿纠纷,最高院关于审理非法行医.,doc,传染病预防事故纠纷；,传染病防治法第十二条.,doc,传染病预防纠纷.,doc,胎儿保健服务合同纠纷；,母婴保健法14条.,doc,超声科医疗纠纷防范理,.,ppt,医疗产品纠纷(产品质量法)；,医疗美容纠纷；,医疗美容服务管理办法.,doc,医疗服务合同纠纷,王书敏案代理词.,doc,人体废物处理纠纷,关于人体废物处理问题.,doc,转变观念，摆正举证与抗辩诉讼地位,改变观念，摆正诉讼地位,.,doc,由知情权引发的纠纷可能不断增多,病历可推定过错，法庭质证病历将更加激烈，对病历质量要求越来越高,谢谢,