糖尿病DM周围神经病及防治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病DM周围神经病及防治,糖尿病DM周围神经病及防治糖尿病DM周围神经病及防治,糖尿病(,DM),周围神经病及防治,上海第二医科大学瑞金医院神经内科,刘建荣,2020/11/4,2,一、概述,DM,患病率 3.2%,20-75岁 5.4%,神经系统损害有症状者 4-5%,神经电生理检查和神经活检,周围神经病变者 47-91%,2020/11/4,3,二、病因和发病机理,1.缺血学说 微血管病变神经缺血缺氧,神经滋养血管小动脉和毛细血管病变,基底膜增厚,血管内皮细胞增生 管腔狭窄血流减少,血管壁内脂肪和多糖类沉积,2020/11/4,4,二、病因和发病机理,血粘度增高,高血糖,血浆糖蛋白、补体、纤维蛋白、,铜兰蛋白、,C-,反应蛋白增加,血粘度增高,神经滋养血管内,血小板聚集、纤维蛋白增高,神经滋养血管血流下降,神经营养障碍和变性,2020/11/4,5,二、病因和发病机理,功能检查异常,氧张力测定证实 神经氧张力下降,荧光素血管造影证实 神经血管受损,2020/11/4,6,二、病因和发病机理,2.,代谢学说,神经组织内山梨醇和果糖增多,葡萄糖,醛糖还原酶,山梨醇和果糖,沉积,周围神经组织,组织细胞渗透压增高,神经节段性脱髓鞘,2020/11/4,7,二、病因和发病机理,肌肌醇,、,磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常,代谢异常,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性降低,Na,+,、K,+,代谢异常,阻滞神经去极化,轴索变性,2020/11/4,8,二、病因和发病机理,肌醇吸收利用受阻神经功能障碍, 轴索变性,醛糖还原酶抑制剂应用,阻止山梨醇和果糖沉积,阻止神经组织内肌醇减少,给予肌醇能纠正,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性，改善神经功能,2020/11/4,9,二、病因和发病机理,3免疫学说,免疫损害血管内皮,抗交感神经节抗体,淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏,免疫治疗有效,2020/11/4,10,二、病因和发病机理,4神经营养因子缺乏,NGF,和,IGF,减少,胰岛素减少,5胆碱能系传递异常,高血糖抑制胆碱能系的传递,高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶,2020/11/4,11,二、病因和发病机理,6其他,高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，,营养障碍和维生素缺乏,内源性神经毒物质：二酮（,diketone）,周围神经对外界压迫的异常敏感性,2020/11/4,12,三、病理,1.周围神经变性 感觉神经元最易受累,神经纤维节段性脱髓鞘,严重伴轴索变性、髓鞘再生,神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变性、管腔狭窄,糖原染色有阳性物质沉着,2.植物神经系统,交感神经节细胞,内脏神经节,2020/11/4,13,四、糖尿病周围神经病变的分类,对称性多发性周围神经病 非对称性单或多周围神经病,感觉性多发性神经病 肢体或躯干的单神经病,麻木型 颅神经病,疼痛型 神经根病（？）,麻木-疼痛型 近端神经病,感觉运动性多发性神经病 植物神经病,急性或亚急性运动性神经病,2020/11/4,14,五、临床表现,1对称性多发性神经病,一般特征,发病年龄平均 58.7岁,女性多见,多见于四肢远端，尤其足下肢，从下肢远端向上发展,2020/11/4,15,五、临床表现,(1)感觉性多发性神经病,小纤维受累为主,主观感觉异常 麻木、蚁走感,感觉减退 对称性末梢型分布,疼痛 烧灼痛、闪电样痛，约10%伴发,2020/11/4,16,五、临床表现,大纤维受累为主,深感觉障碍,振动觉减退（2/3患者）,位置觉减退,对称性腱反射改变,踝反射消失（多见）,膝反射消失或减退（1/2-1/4患者）,上肢腱反射减弱或消失（少见）,2020/11/4,17,五、临床表现,(2)感觉运动性多发性神经病,感觉障碍 同前,运动障碍,四肢远端为主的肌力减退,肌肉萎缩,(3)急性或亚急性运动型多发性神经病,四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩,可伴感觉性多发性神经病,2020/11/4,18,五、临床表现,(4)近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或不对称运动神经病）,特点：,多见于中老年，型,DM,急性或亚急性起病,对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢近端肌萎缩少见,少数,CSF,蛋白增高，肌电图示失神经支配，股神经传导速度延缓,2020/11/4,19,五、临床表现,2,局灶神经病（单神经病和多数单神经病）,特点：,起病较急,疼痛,肌力减退,感觉障碍,2020/11/4,20,五、临床表现,（1）肢体或躯干神经病,下肢 坐骨神经、股神经为主，其次腓神经,上肢 臂丛神经、正中神经为主，其次尺神经,躯干 冈上神经、胸长神经、闭孔神经等,2020/11/4,21,五、临床表现,（2）颅神经病,多见于老年人约占0.4-19.7%(平均为5%）,发病急骤,单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离,其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、 副神经,少数为双侧或多发颅神经或多次复发,2020/11/4,22,五、临床表现,（3）植物神经 约占85%以上,瞳孔对光反应减慢变弱,泪腺分泌异常,心血管功能障碍：,四肢发冷 血管痉挛，,直立性低血压、晕厥 广泛的血管张力不全,2020/11/4,23,五、临床表现,胃肠道功能紊乱：,轻度吞咽困难,腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻,顽固性便秘,泌尿生殖系紊乱：,性功能减退阳痿或月经异常,排尿障碍无张力型膀胱,汗液分泌障碍,关节病：肿胀,2020/11/4,24,六、实验室检查,1.,CSF：,细胞数正常,糖增高,蛋白增高 57-66%患者 50,mg %，,多数400,mg %,球蛋白增高,山梨醇增高，肌醇降低,2020/11/4,25,六、实验室检查,2.,EMG：,常早期发生变化，远端多为神经原性改变，近端多为混合性改变(神经源性+肌源性）,神经传导速度降低，对早期诊断有价值,2020/11/4,26,七、诊断与鉴别诊断,1诊断依据,高血糖、糖尿病诊断,四肢尤其下肢的对称性感觉障碍、肌无力和肌萎缩,振动觉减退：第1趾音叉振动觉低于正常（8度分度音叉觉低于5.5）,双踝反射消失,腓总神经感觉传导速度低于正常值51.32,m/s,2020/11/4,27,七、诊断与鉴别诊断,2鉴别诊断,其他原因所致的多发性神经炎,急性感染性脱髓鞘性神经病（,AIDP,或,GBS）,颅内动脉瘤或肿瘤,运动神经元病,特发性面神经炎,2020/11/4,28,八、治疗,1醛糖还原酶抑制剂,作用机制：,使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉积,阻止肌醇减少,用法,epairestat 50mg,每日 三次 口服,tolrestat 200mg/,日 口服,2020/11/4,29,八、治疗,2甲钴胺（,Vit B12）,机制,蛋氨酸合成酶的辅酶,促进卵磷脂的合成,用法：,Vit B12（,弥可保）片0.5,mg,每日三次 口服,Vit B12（,弥可保）针0.5,mg,每日一次 肌注,2020/11/4,30,八、治疗,3神经节苷酯（,GA）,作用机制,增强,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性，提高依赖于,Na,+,的肌醇摄入,增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经的芽生，促进神经再生,用法,GM1 20mg,每日一次 肌注,2020/11/4,31,八、治疗,4. 其他,免疫抑制剂 激素、免疫球蛋白,乙酰左旋肉毒碱,改善微循环 血管扩张剂（己酮可可碱、尼莫地平）、巴曲酶,神经营养剂 神经生长因子、,Vit B1、,复合维生素、肌醇、,-,脂肪酸、,-,亚麻酸,中医 活血化瘀,理疗、按摩、针灸,2020/11/4,32,八、治疗,5症状治疗 10%,DM,周围神经病伴疼痛,止痛剂,肢体在冰水中浸泡,镇静安定药：,卡马西平 0.1,mg,每日三次口服,苯妥英钠 0.1,mg,每日三次口服,氯硝安定 1-2,mg,每日二次口服,2020/11/4,33,八、治疗,抗抑郁药：阿米替林，奋乃静,防治外伤、冻伤和烫伤,足部注意保护和保暖,勤修趾甲,穿宽大软底鞋,2020/11/4,34,九、预后,DM,神经病诊断确立后，控制血糖是影响预后的重要环节，某些早期症状经正确治疗糖尿病后，一般即可恢复正常。,肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经麻痹经治疗后，大多数患者症状可在3个月左右缓解。,2020/11/4,35,病例讨论（1）,，男，64岁。因左侧头痛伴视物模糊、成双1周入院。头痛以左侧眼眶部持续性钝痛，有时呈跳痛伴视物模糊，有时视物成双，无恶心、呕吐。病程中自觉两下肢乏力，走路稍不稳。15年前发现“高血压”，2年前曾患“脑梗塞”左下肢轻瘫未恢复正常，1年前发现“糖尿病”。,入院检查：一般情况可，血压196/90，呼吸20次/分，脉搏68次/分，心肺正常，肝脾未触及。神经系统检查：意识清，左眼内斜，外展不能，左下肢肌力3度，腱反射活跃，其他未见异常。,实验室检查：血糖200,mg%，,尿糖（+）。,住院经过：入院后给予多种维生素、超声降血糖等治疗，住院10天后血糖降至150,mg%，,尿糖（+），左眼外展功能逐渐恢复正常。,诊断：1.糖尿病性单发性神经病变；2.高血压动脉硬化；3.脑血管病后遗症。,2020/11/4,36,病例讨论（2）,，男，58岁。一年前两足趾异麻及疼痛，渐向上延展至两下肢膝关节以下。半年前两手指也异麻及疼痛，渐延及肘关节以下部位。发病以来，先后伴发四肢无力，与此同时，食欲亢进，但消瘦、软弱。,入院体检：消瘦、苍白。瞳孔等大，心肺正常，肝脾未触及。四肢末端轻度肌萎缩，肌力3度，腱反射减弱。下肢自膝关节以下，上肢自肘关节以下浅感觉均明显减退，关节位置觉及振动觉也减退。腓肠肌压痛（+）。跟膝胫试验（）。前列腺正常。,实验室检查：血及大便常规正常。尿糖2次（+）。血沉15,mm/h，,肝功能正常。蛋白电泳正常。血糖80,mg%，235mg%，212mg%，242mg%。,脑脊液常规（-）。胸片正常。,诊断：糖尿病并发周围神经病变,2020/11/4,37,谢谢！,