糖尿病-蛋白尿营养治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛋白尿治疗,在糖尿病肾病进程中的意义,1,2,3,蛋白尿是,DN,发生发展的重要标志,分期,肾小球滤过率,病理变化,微量白蛋白尿或尿蛋白,I.,增生高滤期,增高,肾小球肥大,正常,II.,无症状期,较高或正常,系膜基质轻度增宽,基底膜轻度增厚,30mg/d,III.,早期,DN,期,大致正常,系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显,30,300mg/day,IV.,临床,DN,期,减低,肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化,显性蛋白尿,300mg/d,V.,肾衰竭期,严重减低,肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化,大量蛋白尿,4,GFR-loss,ml/min/year per 1,73 m,Peterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754,-10,-8,-6,-4,-2,0,蛋白尿,3g,蛋白尿升高肾功能恶化,5,蛋白尿基线水平可显著增加肾脏病事件发生的危险率,6,相对于高血压,蛋白尿造成死亡的危险性更高,7,2,型糖尿病患者蛋白尿水平及死亡率直接相关,8,高蛋白饮食加速肾功能恶化,Am. J. Physiol. 250 (Renal Fluid Electrolyte Physiol. 19):F613-F618, 1986,GFR,HOUR,Base line,120,110,100,90,80,1,2,3,Control day,Meat meal day,*,*,9,肾小球高灌注、高滤过,基底膜及胶原增生,肾小球上皮细胞增生,肾小球通透性增加,蛋白尿,肾小球硬化,/,肾功能衰竭,LPD,（,VLPD,）,ACEI,，,ARB,高血糖诱导生长因子,高血压,高蛋白饮食等,限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节,10,低蛋白饮食改善,DN,患者预后,对,82,例,1,型糖尿病伴进行性,DN,患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访,4,年,后发现低蛋白饮食组,ESRD,及死亡率显著低于正常蛋白饮食组,，,P,0.042,30,20,10,0,1,2,3,4,累积死亡率,%,UP,LPD,11,NKF K/DOQI,指南指出,蛋白质及能量摄入不足是造成,CKD,患者营养不良的重要原因,CKD,进展过程中易发生蛋白质能量营养不良，并及不良结局相关。,12,营养不良对残余肾功能影响,营养不良可使肾脏,GFR,下降和肾血流量下降,营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降,肾功能下降又可加重营养不良,营 养 不 良,残余肾功能下降,GFR,下降,加重,13,营养不良的危害,增加住院率，延长住院时间,临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发,肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低,1g,死亡率升高,6%,伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,14,酮酸是,-,酮酸和必需氨基酸的复合制剂,15,酮酸独特的药理学作用,酮酸能够及尿素氮结合,促进体内合成氨基酸,纠正蛋白质代谢紊乱,16,酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过,直接减少蛋白尿,GFR,和肾血浆流量增加,BCAA,(,亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸,),来源于葡萄糖的氨基酸,(,如精氨酸,甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,组氨酸,丝氨酸,),+ +,胰高血糖素,Urea,cAMP,酮酸,17,酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱,间接治疗蛋白尿,酮酸,+,低蛋白饮食,机体代偿性蛋白质合成,氨基酸氧化,蛋白质降解,蛋白尿,18,酮酸可改善肾小管转运功能，减少蛋白尿,19,荟萃分析显示,:,酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切,20,研究设计,:,前瞻性、长期、随机、多中心研究,研究时限：,12,个月,研究例数：,50,分组：,I,：,LPD(0.6g/kg/d)+KA+ACEI,II,：,LPD(0.6g/kg/d)+ACEI,酮酸,+ACEI+,低蛋白饮食,对糖尿病肾病病人蛋白尿的治疗作用,Teplan et al,Klin Biochem Met 2003;2:70-73,21,酮酸具有独立的降蛋白尿疗效,22,酮酸,(,酮酸,/,氨基酸,),的补充为什么不会导致营养不良,原因,:,提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡,提供了足够的能量和必需的营养素,不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应,(,抑制氨基酸氧化、抑制蛋白质降解、刺激蛋白质合成,),机体反应,临床益处,抑制氨基酸氧化,促进对摄入,EAA,的利用,抑制蛋白质降解,减少尿蛋白的丢失并增加血浆蛋白,刺激蛋白质合成,补充丢失的蛋白,23,病人数,16 37 5 21 20 10 18,时间,(,月,) 6 12 4 6 12 18 9,低蛋白饮食,+,酮酸,对血清蛋白水平的作用,24,患者数,16 37 11 5 35 18,时间,(,月,) 6 12 9 4 36 9,低蛋白饮食,+,酮酸,对血清转铁蛋白水平的作用,25,设计,:,患者数,: n = 10,GFR: 13.2,4.8 ml/min,饮食,: VLPD (0.3 g/kg /d) +,酮酸,l,时间,: 1,2,个月,结果,:,研究开始,研究结束,BMI,体重指数,(kg/m,2,) 24.6 2.9 24.7 3.3,TSF,三头肌皮褶厚度,(mm) 14.5 7.3 15.7 8.1,AMC,上臂肌周,(cm) 30.9 2.1 31.1 2.4,Albumin,白蛋白,(g/l) 40.7 7.4 40.5 4.7,Prealbumin,前蛋白,(g/l) 0.39 0.08 0.44 0.06,Transferrin,转铁蛋白,(g/l) 2.16 0.5 2.02 0.40,GFR (ml/min/1.73 m,2,) 13.2 4.812.1 6.6,Creatinine,肌酐,(mg/l) 44.1 11.148.4 14.5,CHAUVEAU et al. (1999):,Am J Kidney Dis,34, 500-507,低蛋白饮食,+,酮酸,对营养状态的良好维持,26,酮酸,+,低蛋白饮食弥补了单纯低蛋白治疗的局限性,27,