神经系统的病情观察

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,神经系统的病情观察及护理,范永娟,一、,心脏外科术后发生神经系统并发症的原因,脑梗塞,脑缺血缺氧,颅内出血,单纯性精神紊乱,其他,1,脑,梗塞,气栓、血栓，体外循环可造成微气栓和固体栓子,动脉粥样硬化尤其是主动脉和主动脉弓粥样硬化操作时小斑块脱落,瓣膜病抗凝不足以及机体凝血、纤溶系统紊乱、紫绀型先心病血液黏稠等均可造成微栓形成。,2.,脑缺血缺氧,体外循环时间长，术中灌注压较低以及主动脉阻断时间过长，均易发生脑缺血。,一些特殊类型的手术，如成人主动脉瘤，婴幼儿主动脉弓中断等手术，术中需要深低温停循环，脑组织的血运也不得不停止，可发生脑组织缺血缺氧。,3.,颅内出血，,跟患者先天性脑血管发育畸形有关，发生机率不高，预后差。,4.,单纯性精神紊乱,术前病人对手术恐惧，思想负担重,术后的不良应激，手术的创伤、疼痛、失眠、焦虑、恐惧,在监护室中不能与家人会晤交谈、病人孤独感重，导致精神异常。,5.,其他原因,包括术中的全身性炎症反应、低温和代谢紊乱。术中静脉回流不畅以及体外循环意外发生时，均可发生脑损伤。,心脏外科术后神经系统并发症的临床表现,1.,精神损害,出现沮丧、幻觉、躁动、定向功能障碍。,记忆丧失、间歇性精神错乱,严重者可有抽搐,2,.,神经损伤,神志意识变化出现较早,双侧瞳孔不等大或变形,运动和感觉消失或偏瘫,病理反射阳性,抽搐、惊厥和高烧等症状。,二、神经系统的病情观察,意识,瞳孔,生命体征及临床表现,（一）,意识的观察,意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，是脑损伤病人最易出现的变化之一。,大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,包括,觉醒状态,：对外界及自身的认知状态,精神活动,：,思维、情感、记忆、意志等心理过程,意识障碍：,人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,意识障碍的临床表现,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,谵妄,最轻的意识障碍,病理性倦睡,可被唤醒,能正确回答问题,停止刺激再入睡,思维活动困难,言语不连贯,定向能力障碍,强刺激可被唤醒,醒时答话模糊或答非所问,浅昏迷,中昏迷,深昏迷,（,1,）浅昏迷,对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表情,反射存在,眼球运动存在,（,2,）中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应,对剧烈刺激有防御反射,角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝,眼球运动消失,（,3,）深昏迷,对任何外界刺激均无反应,全身肌肉松弛,生理反射消失,眼球运动消失,生命体征常有改变,检查项目,反,应,得,分,睁眼反应,自动睁眼,4,呼唤睁眼,3,针刺后睁眼,2,针刺无反应,1,语言反应,切题,5,不切题,4,含混不清（言语不清，但字意可辨,),3,只有声叹,2,毫无反应,1,运动反应,遵嘱动作,6,针刺时有推开动作（定位动作）,5,针刺时有躲避反应（肢体回缩）,4,针刺时有肢体屈曲,3,针刺时有肢体伸直,2,针刺时毫无反应,1,表,1,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,评分及意义,被观察总分为,3,15,分，正常人为,15,分。获得反应所需的刺激越大，得分越低。,15,分正常；总分低于或等于,7,分者为昏迷，,3,分者为深度昏迷。,低于,3,分：脑死亡。,意识状态,2,意识状态,语言刺激反应,痛刺激反应,生理反应,大小便能否自理,配合检查,清醒,灵敏,灵敏,正常,能,能,模糊,迟钝,不灵敏,正常,有时不能,部分能,浅昏迷,无,迟钝,正常,不能,不能,昏迷,无,无防御,减弱,不能,不能,深昏迷,无,无,无,不能,不能,特别注意,由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示病情好转；,由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重。,注意中间清醒期。,精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉,躁动不安、言语杂乱,5.,谵妄,以,兴奋性增高,为特征的高级神经活动急性失调状态,概念,表现,意义,急性感染发热期,急性酒精中毒,某些药物（如：颠茄类）中毒等,护士应了解,有无意识障碍；,意识障碍的程度；,意识障碍的变化。,（二）瞳孔的观察,瞳孔是大脑的窗口,通过对瞳孔的密切观察,对掌握颅内疾病的骤变有重要的意义,能及时了解病情,为尽早救治创造有利条件,。,瞳孔观察,一是观察大小,二是观察对光反射,而要观察这两方面情况,就必须要了解瞳孔的神经支配,瞳孔,瞳孔的评估要点：,评估时先在自然光下观察瞳孔的大小、形状,评估瞳孔的直接光反应和间接光反应,光反应迟钝或消失有临床意义，应结合其他症状和体征，来做出判断,颅脑损伤病人：,如双侧瞳孔大小正常,对光反射灵敏者,表示病情相对较轻而稳定,多数预后良好,。,双侧,瞳孔,极度缩小呈针尖样,常见于,桥脑出血,。,双侧,瞳孔,散大,对,反射光消失,常为,脑疝晚期,临终前征兆。,呼吸,频率：,安静状态。成人,16-20,次,分，大于,24,次,分,，小于,10,次,分,。疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高初期可减慢。,节律,：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷、脑疝初期浅慢呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止的先兆。,幅度：,中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺氧时可变浅，呼吸困难时三凹征。,方式：,呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改变，可表现为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷，呼吸浅而急促。,呼吸,脑疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或叹息样呼吸。,潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。,呼吸,潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，亦即呼吸中枢兴奋的阈值高于正常值。血中二氧化碳的分压低于能兴奋呼吸中枢的阈值，因而呼吸暂停。待血中二氧化碳分压超过正常水平达到阈值时，才能兴奋呼吸中枢，使呼吸恢复，经一阵呼吸后，血中二氧化碳分压又下降到阈值水平以下，呼吸中枢又停止活动，呼吸停止。如此交替，就形成潮式呼吸。,见于颅内压增高病人,.,血压,伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。,当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。,脑出血或脑梗塞患者早期血压的管理,脑梗塞,患者美国心脏协会收缩压,220mmHg,舒张压,130mmHg,，才降压。,欧洲卒中促进会：收缩压,240mmHg,，舒张压,130mmHg,，才降压。,急性缺血性脑卒中,24-48h,收缩压,180-230mmHg,，舒张压,105-140mmHg,不进行降压治疗。,中国：收缩压,180mmHg,，舒张压,105mmHg,，,降压时一定缓慢降压。切忌快速及忽高忽低。,脑出血,脑挫伤,脑梗塞,脑水肿,颅内压,血压,颅内压,颅内压（,ICP,）即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,正常颅内压成人在,80-180mmH,2,O,儿童：,50-100mmH,2,O,颅内压的组成：,脑组织,、,脑脊液,、,脑血流,颅内压的主要缓冲力量为,脑脊液和脑血流。脑脊液（,400-500ML,日,）,当颅内容量增加超过颅腔容量的,8%-10%,，,就可产生颅内压增高,颅内压增高,颅内压增高的因素,脑体积增加,：,脑组织水肿,是最常见的原因,颅内血流增加,：呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起二氧化碳蓄积和高碳酸血症，引起脑血管扩张,脑脊液增多,：脑脊液生成增多（可因肿瘤引起）,脑脊液回流受阻,脑脊液吸收障碍,颅内占位性病变,：肿瘤、血肿、脑脓肿,体温,神经外科常见发热类型：,中枢性高热：体温常骤然升起，高达,41,0,C,，甚至,42,0,C,，且无炎症及中毒表现，解热剂无效。原因为丘恼下部体温调节中枢损伤。物理降温,不规则热：颅脑术后体温正常后,突然上升，且变化不规则，持续时间不定，应考虑颅内或伤口感染。,体温超过41,0,C,称为超高热，若不及时抢救，常于数小时内死亡,只要正确认识，不会因体温异常造成严重后果,特别注意,体位,一般抬高床头,15,度，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量减轻脑水肿；,特别是颅底骨折的患者：取头高位，床头抬高,15,度，维持到脑脊液漏停止后天，其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭；,腰穿后体位,;,肢体运动和锥体束征,肌力分级：,0-,级,神志清的患者，特别是脑梗塞及脑出血的患者一定评估肌力。,肢体运动和锥体束征,观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析；,是伤后即出现的病征，还是伤后一段时间才出现的病征。如伤后即出现并保持相对稳定的单瘫或偏瘫，多由对侧大脑半球原发性损伤所致。伤后一段时间才出现的偏瘫可能是偏瘫的对侧发生小脑幕切迹疝或局灶性癫痫。,失语,运动性失语,感觉性失语,完全性失语,命名性失语，亦称遗忘性失语是运动性失语的一种。可对话，但不能命名。能复述但很快忘记。,失读（常伴有失写）,失写（不能书写或写出的文字非常杂乱，抄写能力则仍保存。单独的失写很少见，常合并运动性失语和感觉性失语）,二、瞳孔的观察,