社区获得性肺炎CAP的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,社区获得性肺炎CAP的诊治,社区获得性肺炎CAP的诊治社区获得性肺炎CAP的诊治,一 微生物学检查,（一）、社区获得性肺炎（CAP）的病因,日常实践中，预计医生会遇到一半以上CAP住院患者所患的为病因不明的肺炎，CAP病因可分为四类：,a、典型的或常规的细菌所导致的CAP,b、不典型细菌所导致的CAP,c、其他细菌所导致的CAP,d、病因不明的CAP,国际文献所做的综述总结的导致,CAP,最常见的微生物发生率见下表,社区获得性肺炎的常见病因发生率,1、典型病原体,40%-60%,肺炎链球菌,15%-25%,流感嗜血杆菌,2%-10%,卡他莫拉菌,0%-5%,2、非典型病原体,10%-30%,肺炎支原体,1%-10%,肺炎衣原体,5%-15%,嗜肺军团菌,0%-15%,3、其他病原体,5%-25%,病毒,2%-15%,卡氏肺孢子虫,0%-10%,结核分枝杆菌,0%-10%,4、未知病因,30%-60%,CAP,的常见致病原,门诊治疗患者,普通病房患者,ICU,患者,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎支原体,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,G,杆菌,呼吸道病毒,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,吸入性细菌,呼吸道病毒,社区获得性肺炎与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素,患者情况,常见病原体,酗酒,肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌,COPD,伴,/,或吸烟,流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体,误吸,革兰阴性肠道病原菌、口腔厌氧菌,肺脓肿,CAMRSA,、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌,病前,2,周有住宿宾馆或游艇史,军团菌属,居住地流行流感,流感病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌,结构性肺炎（如支气管扩张）,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德军、流感嗜血杆菌,静脉吸毒,金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌,支气管阻塞,厌氧菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌,（二）、确定CAP的病因的重要性,1、对于经过广谱经验性抗生素后获得临床改善的患者而言，知道其病因可能会使得治疗方案更加合理化，使治疗药物直接针对所识别的病原体，合理使用抗生素可能会防止耐药菌株的筛选并降低治疗成本。,2、对于经过初始经验治疗后临床恶化的肺炎住院患者而言，确定肺炎病因可能解释恶化的原因，有助于选择替换疗法，从而改善临床转归。,二 经验性抗生素疗法,（一）、患者分类,针对因CAP而住院的患者的经验性抗生素疗法的选择方面，美国胸科协会（ATS）和美国感染性疾病协会（IDSA）曾提出非常相似的指南。最初根据疾病的严重程度和其住院科室将患者分为两类：,一类是在普通病房住院的中度肺炎患者；,一类是在重症监护室（ICUs）住院的中度肺炎患者。,（二）、在普通病房住院而没有耐药微生物感染的危险因素患者,针对,在普通病房住院而没有耐药微生物感染的危险因素患者，有两种方案被认为适用于此类患者的初始经验性治疗。一种方案是由一种新一代的大环内酯类抗生素组成的单药疗法；另一种方案是一种具有抗链球菌活性的喹诺酮类构成的单药疗法。,（在此类患者中最常见的导致CAP的微生物和经验性疗法所最常用的抗生素总结如下页图中）,在无耐药微生物危险因素病房的住院患者的经验疗法,病房：无RPSP或G（-）杆菌危险,G（-）：革兰阴性；,RPSP：耐青霉素的肺炎链球菌,青霉素敏感性肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌、非典型性病原体,新型大环内酯类,阿奇霉素,抗肺炎链球菌,喹诺酮类,左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星,（三）、在普通病房住院而具有耐药微生物感染的危险因素患者,针对,在普通病房住院而具有耐药微生物感染的危险因素患者，有两种方案被认为适用于此类患者的初始经验性治疗。一种方案是由一种具备良好的抗耐药性肺炎链球菌活性的内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素联合疗法所构成的；另一种方案是一种具有抗链球菌活性的喹诺酮类构成的单药疗法。,（在此类患者中最常见的导致CAP的微生物和经验性疗法所最常用的抗生素总结如下页图中）,在有耐药微生物危险因素病房的住院患者的经验疗法,病房：RPSP或G（-）杆菌危险,G（-）：革兰阴性；,RPSP：耐青霉素的肺炎链球菌,耐青霉素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌、非典型性病原体、肠杆菌,内酰胺类联合,大环内酯类,抗肺炎链球菌,喹诺酮类,左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星,头孢噻肟,头孢曲松,红霉素,阿奇霉素,（四）、在重症监护室住院的患者,根据是否存在铜绿假单胞菌感染,危险因素，,在重症监护室住院的患者可分为两组。并发支气管扩张的慢性阻塞性肺病（COPD）患者或长期使用广谱抗生素的COPD患者可以定植革兰氏阴性菌，包括铜绿假单胞菌,。当这些患者因CAP而在ICU住院时被认为具有铜绿假单胞菌感染危险。,1、在重症监护室住院而没有假单胞菌感染的危险因素的患者,针对没有,假单胞菌感染的危险因素的患者，有两种方案被认为适用于此类患者的初始经验性治疗。一种方案是由一种内酰胺类抗生素和一种大环内酯类抗生素联合疗法所构成的；另一种方案是一种方案是由一种内酰胺类抗生素和一种具有抗链球菌活性的喹诺酮类抗生素联合疗法所构成的。,所用内酰胺类抗生素针对耐药菌肺炎球菌应该具有良好的抗菌活性。对于此类患者而言不必要选用一种对铜绿假单胞菌具有良好的抗菌活性的内酰胺类抗生素。,（为每一种方案推荐的最常用的抗生素总结如下页图中）,在无铜绿假单胞菌感染危险的重症监护室住院患者的经验疗法,ICU：无假单胞菌感染,ICU：重症监护室,耐青霉素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌、非典型性病原体、肠杆菌,内酰胺类联合：a、大环内酯类b、抗肺炎链球菌喹诺酮类,头孢噻肟,头孢曲松,红霉素,阿奇霉素,左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星,2,、在重症监护室住院而具有假单胞菌感染的危险因素的患者,针对具有,假单胞菌感染的危险因素的患者，有三种方案被认为适用于此类患者的适用治疗。所有的方案中都包含有一种具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素，它可以和一种具有抗假胞菌活性的喹诺酮类，或一种大环内酯类，或一种具有抗链球菌活性的喹诺酮类抗生素联合疗法所构成的。,所用内酰胺类抗生素针对铜绿假单胞菌应该具有良好的抗菌活性并应该有抗耐药性肺炎链球菌的活性。,（为每一种方案推荐的最常用的抗生素总结如下页图中）,在有铜绿假单胞菌感染危险的重症监护室住院患者的经验疗法,ICU：假单胞菌感染,ICU：重症监护室,耐青霉素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、,非典型性病原体、肠杆菌、铜绿假单胞菌,抗铜绿假单胞菌的内酰胺类联合：a、大环内酯类或,b、抗铜绿假单胞菌喹诺酮类或c、抗肺炎链球菌喹诺酮类,哌拉西林,头孢吡肟,亚胺培南,红霉素,阿奇霉素,左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星,环丙沙星,（五）、抗生素给药时机,关于CAP治疗的最新数据表明，抗感染药物疗法启动延迟和住院时间延长及转归减少相关。因此，建议CAP住院患者应立即启动经验性疗法。,谢谢观赏！,2020/11/5,18,