胃癌根治术护理查房

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理查房胃癌,手术室,查房目的,目前，胃癌根治术已是手术室的常规手术，通过本次护理查房学习，希望大家回顾一下胃的基础知识，熟练掌握整个手术的洗手及巡回的配合，,Logo,病例导入,主要内容,1,疾病概述,2,手术配合,3,相关护理,4,5,健康教育,病例导入,【基本资料】,病区：,肿瘤,外科 床号：,30,床,姓名：,王,先明 年龄：,52,性别：男,入院时间：201,5-04-18,病例导入,【,主诉,】,上腹部胀痛不适,2,年余,【,现病史,】,患者,2,年余前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕血黑便，无明显腹痛、腹泻等不适。我院胃镜提示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，,Lauren,分型肠型,。现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。患者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。体重明显减轻。,【,既往史,】,无特殊,病例导入,【疾病诊断】,诊断：胃恶性肿瘤,【病理诊断】,(远端胃)溃疡型腺癌，,分化IIIII级，Lauren分型混合型。,病例导入,【,体格检查,】,无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（,-,）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（,-,），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常,【,辅助检查,】,本院，（）胃镜示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，,Lauren,分型肠型,。,病例导入,【阳性化验指标】,项目 结果 参考值 单位,白蛋白 53,40 - 55 g/L,总蛋白 19,65 - 85 g/L,球蛋白 15,20 - 40 g/L,尿酸 134,208 - 428 mol/L,二氧化碳 22,23 - 29 mmol/L,无机磷 1.38,0.9 - 1.34 mmol/L,病例导入,【辅助检查】,胸部正位X线【201,5-04-18】,：两肺未见活动性病变。,肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾输尿管；胰超声【201,5-04-21】,：上腹部低回声区-考虑肿大淋巴结；肝囊肿，胆囊息肉,病例导入,【治疗原则：术前】,完善相关检查:胃镜，彩超，胸片等,肠道准备：半流质-流质-口服和爽,于4月22日手术: 远端胃MT切除术,病例导入,【治疗原则：术后】,抗菌护胃：静滴安可欣,营养支持：静滴葡萄糖及安甲维,化痰：兰苏雾化吸入,抗凝：皮下注射速碧林,病例导入,【手术经过】,手术时间：201,5-4-22,术中诊断：胃癌,麻醉方式:全麻,手术方式：胃癌根治术，毕2式吻合,病例导入,【,病理报告,】,巨检：(远端胃),溃疡型腺癌,，分化IIIII级，,Lauren分型混合型,，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见癌栓，神经束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒细胞浸润。两切缘未见癌累及。,淋巴转移,：检出大弯侧淋巴结7枚，其中2枚见癌转移(2/7)，另见6枚癌结节；检出小弯侧淋巴结13枚，其中11枚见癌转移(11/13)，另见2枚癌结节,疾病概述,什么是胃癌？,起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。,病因,胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关,地域环境及饮食生活因素,幽门螺杆菌感染,癌前疾病和癌前病变,遗传因素,疾病概述,好发部位,：,依次为,胃窦,（50%以上），,胃小弯，,贲门,，,胃大弯和前壁,疾病概述,症状,：早期胃癌多无明显症状，,部分病人可有,上腹 隐痛、嗳气、反酸、食欲减退,等消化道,症状，无特异性。,随病情进展，症状日益加重，常有,上腹隐痛、呕吐、乏力、,消瘦,等症状。,不同部位的胃癌有其,特殊表现,：,贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；,幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；,肿瘤血管溃破后有,呕血和黑便,。,临床表现,疾病概述,体征,：,早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。,晚期，可扪及上腹 部肿块。,若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。,疾病概述,病理分型,早期胃癌,进展期胃癌,病理,疾病概述,Lauren,分型,肠型,：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型,;,胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。,病理,疾病概述,组织学分型,上皮型肿瘤,类癌,腺癌,腺鳞癌,鳞状细胞癌,未分化癌,不能分类,的癌,病理,Logo,疾病概述,转移途径,淋巴转移,种植转移,血行转移,直接浸润,病理分期：TNM,T-原发肿瘤,N-区域淋巴结,M-肿瘤远处转移,病理,淋巴转移,是胃癌扩散的,重要途径,，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为,3,站或,3,组。,第一组,(,站,),距离瘤体最近，第二组,(,站,),系引流浅淋巴结的深组淋巴结，第三组,(,站,),包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处,淋巴结转移,，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。,疾病概述,辅助检查,1.纤维胃镜检查：是诊断,早期胃癌,的有效方法,2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变,3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况,4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期,5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等,疾病概述,治疗,原则,1.手术治疗根治性手术、姑息性切除术,2.化学治疗最主要的辅助治疗方法,3.其他治疗包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,什么是胃癌根治术？,手术,治疗,一、根治性手术,原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。又称胃癌治愈性切除术,切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。,胃癌根治术适应症,原发性胃癌的期、,期、,期、,期（除,M,）；,胃窦部癌,胃体远端癌,伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤；,患者身体状况良好可耐受手术。,胃癌根治术禁忌证,患者伴有主要脏器功能衰竭；,患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术,外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移；,PET,或,CT,检查课件纵膈淋巴转移，或肺部、肝部等其他部位合并癌转移灶；,远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移；,腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节,二、姑息性切除术,胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术,治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提高患者生存质量，并减少胃癌后期出现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并不是彻底清除肿瘤。,治疗,原则,二、姑息性手术适应症,胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移；,癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除；,胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情况,患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可切除。,如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术。,姑息性手术禁忌证,合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的；,血液系统或神经功能异常的患者；,经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏、肺、肾、脑等,手术方式,胃大部切除术,毕式胃大部切除术,毕式胃大部切除术,胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术,全胃切除术,空肠食管-Roux-en-Y吻合术,食管空肠袢吻合术,单空肠间置代胃术,双空肠间置代胃术,毕罗,式,在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠残端吻合,毕罗,II,式,十二指肠残端闭合，残胃、空肠上段吻合,如何高质量的完成手术配合工作？,巡回配合,1.,术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查其功能，准备温蒸馏水备用。,2.,病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。,3.,建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定病人。,4.,对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀、吸引器。,巡回配合,5.,术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。,6.,核对手术所需用的高值用品并做好登记。,7.,缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。,8.,填写手术护理记录单、手术收费单。,9.,填写标本信息并签名上锁。,10.,护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患者信息。,11.,整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消毒。,洗手配合,用物准备,一般用物：,敷料一套、,23#,刀片、丝线、手术粘巾、,切口保护器、长短电刀、温生理盐水、碘伏棉球,器械：,剖腹包、食道包、自动拉勾、,S,拉钩、血管镊,特殊,：,23#,或,26#,吻合器、直线闭合器、荷包线、超声,刀,洗手配合,建立无菌器械台,提前,15,分钟洗手，整理器械台，,准备手术所需用物，检查器械的完整性,与巡回护士清点物品，配合手术医生进行铺巾。,毕罗,式手术步骤与配合,1,、上腹正中切口,递手术刀和电刀、吸引器连接,毕罗,式手术步骤与配合,2,、探查腹腔 递水术者湿手，,S,钩暴,露手术野,3,、分离大网膜 递胸止分离、钳夹，,组织剪剪断，,4,号丝线结扎,4,、切断左、右胃,递胸止分离钳夹，,组织剪断，,4,号线结扎或中,圆针,4,号线缝扎,网膜血管,5,、分离清除肝十二指肠韧带 递胸止分离、钳夹，,组织剪剪断，内肝动脉侧,的淋巴组织,4,号丝线结扎或缝扎,6,、分离全部小网膜，暴露 递胸止游离、钳夹，,组织剪剪断，,4,腹腔动脉,号丝线结扎或缝扎,7,、游离切断十二指肠 递两把肠钳钳夹肠管，,电刀切断，递碘伏棉球消毒远端,肠管断端，近端用纱布包裹,毕罗,式手术步骤与配合,8,、封闭远端十二指肠断端 递闭合器闭合，小圆,针,1,号丝线缝合。,9,、切断结扎胃左动脉、静脉,保留胃右动脉 递胸止、组织剪，带,4,号线结扎,10,、在贲门下,4,处离断胃 递闭合器闭合胃小弯,侧，递大弯钳近端,夹胃大弯侧,11,、移除胃标本，胃大弯处,松开肠钳，放入吻合器身,递艾丽丝牵开，递吻合,器身,12,、空肠处作荷包，放入吻 中号圆针,4,号线缝荷包，合器钉座，在胃后壁作 递吻合器钉座，吻合器,胃,空肠吻合,13,、缝合胃残端,递长镊、小圆针、,1,号丝线缝合,14,、冲洗腹腔，放置腹腔 递温蒸馏水冲洗，递酒精棉球消毒，引流管，逐层关腹。,递刀片、引流管。,一、护理评估,1.,术前评估,（,1,）健康史和相关因素,（,2,）身体状况,（,3,）心理和社会支持状况,2.,术后评估,（,1,）一般情况,（,2,）早期并发症,（,3,）远期并发症,相关护理,相关护理,【,术后病情变化,】,术后第一天,，,级护理，禁食，生命体征稳定，双下肢无水肿。昨日尿量,2300ml,，胃肠减压,12ml,，切口敷料干洁，切口无红肿及渗出，伤口引流管引流通畅，左侧腹部切口负压球,120ml,，右侧腹部切口负压球,167ml,术后第二天,，,无腹胀，无肛门排气，尿量,1200ml,，胃肠减压,30ml,，腹部切口引流管,15ml,，腹部切口负压球,90ml,， 引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁。实验室检查无殊,。,术后第六天,，腹部切口引流管,32ml,，腹部切口负压球,22ml,，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁，肛门排气排便。继续予抑酸、补液支持治疗。,（二）现存护理问题,1.,焦虑和恐惧： 与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关,2.,营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关,3.,舒适的改变 ： 与顽固性呃逆，切口疼痛有关,4.清理呼吸道无效：,与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关,潜在护理问题,1,.,有出血的危险：,与手术方式、手术切口及使用注射用抗,凝药物有关,2.感染：与手术切口愈合不良有关,3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等,4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关,5.有引流失效的危险：,与长期留置导尿管及伤口引流管导,致受压、阻塞有关,护理问题,：,焦虑恐惧,措施,：,缓解焦虑与恐惧,护士主动与病人交谈,向病人解释胃癌手术治疗的必要性,鼓励病人表达自身感受,教病人学会自我放松的方法,进行针对性的心理护理以增强病人对手术治疗的信心,鼓励家属和朋友给予病人关心和支持,护理问题,：营养失调：低于机体需要量,护理措施,：加强营养支持,根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。,给予,高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣,的食物,少食多餐，鼓励进食,选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化,加强静脉营养支持，给予促消化药物,护理问题：,疼痛,护理措施：,缓解疼痛，促进舒适,评估,患者疼痛的性质、部位及程度,术后给予,半卧位,减轻腹部张力减轻疼痛,妥善固定导管,，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛,采用非药物的方式,缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）,指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛,护理问题：,清理呼吸道低效,护理措施：,指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法,咳嗽咳痰时,保护伤口,，防止伤口裂开,遵医嘱予以,兰苏雾化及静滴化痰,，促进痰液排出,护理问题：,有,出血的危险,护理措施：,预防和及时止血,病情观察：,密切观察,手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引 流液的色、质、量，患者,生命体征,及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。,出血的护理：,报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h时，积极完善术前准备。,出血原因：,术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关,术后4-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关,术后10-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成,出血量判断：,5ml/d-大便隐血+；,50-70ml/d-黑便；,250-300ml-呕血；,500ml/d休克,护理问题：,有引流失效的危险,护理措施：,妥善固定,，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口,保持导管通畅,，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压,记录引流液的色质量,，如有异常及时通知医生,保持负压引流装置的负压状态,除胃肠减压管外其他引流管,注意无菌操作,护理问题：,潜在并发症,护理措施：,预防并发症的发生,吻合口瘘,观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体,倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度,保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有效地减少胃内容物,若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理,胃排空障碍,指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食,病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状,若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理,健康宣教,保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。,注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生活方式。,戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。,进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。,应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。,健康宣教,伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛等不适应及时就医。,如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。,术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。,Thank you,