糖尿病降糖药物的选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,降糖药物的选择,2020/11/4,1,糖尿病能治愈吗？,降糖药物的种类,目前糖尿病治疗的现状及原因,适合中国,2,型糖尿病患者的治疗策略,合理用药 力求达标,2020/11/4,2,糖尿病能治愈吗？,2020/11/4,3,不能。,糖尿病是一种慢性终身性疾病，,因此治疗也是终身的,2020/11/4,4,降糖药物的种类,口服降糖药,胰岛素,2020/11/4,5,胰岛素促泌剂,：,磺脲类,格列奈类,双胍类,-,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类,口服降糖药物种类,2020/11/4,6,分类,代表药物,适应症,主要不良反应,降糖能力,降低,HbA1c,（,%,）,胰岛素促泌剂,磺脲类,格列奈类,胰岛功能尚存的,2,型糖尿病患者,低血糖,1.0%2.0%,双胍类,二甲双胍,超重或肥胖的,2,型糖尿病患者,消化道症状,1.0%2.0%,噻唑烷二酮类,罗格列酮,有胰岛素抵抗的,2,型糖尿病患者,体重增加和水肿,1.0%1.5%,-,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,餐后血糖高患者,胃肠道反应,0.5%,0.8%,口服降糖药物种类,格列本脲,瑞格列奈,2020/11/4,7,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,生理性胰岛素分泌模式,基础胰岛素,餐时胰岛素,2020/11/4,8,动物,胰岛素,基因重组的,人,胰岛素,基因重组的,人,胰岛素,类似物,价格便宜,纯度不高,易发生过敏反应,纯度高,剂型广泛,更符合生理需求,降糖效果更佳,胰岛素分类,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,餐时胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,2020/11/4,9,人胰岛素，如诺和灵,R,，,类似物，如门冬胰岛素,人胰岛素，如诺和灵,N,类似物，如地特胰岛素,人胰岛素，如诺和灵,30R,，,诺和灵,50R,类似物，如门冬胰岛素,30/70,胰岛素分类的小结,餐时胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,2020/11/4,10,糖尿病患者目前的治疗现状,不容乐观,2020/11/4,11,北美,HbA1c,的均值是,9.0%,HbA1c,5.0,9.0,15.0,HbA1c 10.0%25%,欧洲,HbA1c,的均值是,8.0%,HbA1c,5.0,8.0,15.0,HbA1c 10.0%12%,HbA1c,亚洲,9,国家, HbA1c,的均值是,8.8%,5,.0,8.8,15.0,HbA1c 10.0%25%,日本,HbA1c,的均值是,7.5%,HbA1c,5.0,7.5,15.0,HbA1c 10.0%6%,Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); CoDiC (Japan), Europe Code 2,DiabCare-Asia, US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients,HbA1c,血糖控制不达标是各国的普遍现象,2020/11/4,12,中国糖尿病患者,HbA1c,达标的比例,仅有,25%,中国糖尿病健康管理调查,2004,1,华北、华南、华东、华西和东北,5,个地区,49,家市级中心医院,参与分析的患者,2248,例,中国糖尿病健康管理调查,2006,2,中国,18,个城市,60,家医院登记治疗超过,12,个月的糖尿病患者,参与分析的患者,2779,例,达标率,%,25.9%,29.5%,44.6%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,7.5%,达标率,%,25%,35%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,7.5%,40%,潘长玉等,.,中华内分泌代谢杂志,2004; 20:420-424,DiabCare Study 2006, Data on file,平均,HbA1c,：,7.6%,平均,HbA1c,：,7.7%,2020/11/4,13,目前血糖控制不达标的原因,血糖降下来了，,糖尿病治愈啦！,血糖降下来了，,可以停药了！,对糖尿病治疗存在错误认识,患者缺乏糖尿病知识,2020/11/4,14,胰岛素治疗开始的太晚,传统疗法血糖达标太慢,选择的胰岛素剂型不够符合生理，患者依从性差,目前血糖控制不达标的原因,对胰岛素应用的时机及方法存在认识误区，导致：,2020/11/4,15,中国,2,型糖尿病患者开始胰岛素治疗时,HbA1c,水平,已经太高,IMPROVE,研究,中国,入组患者数,20,667,平均年龄, SD(,年龄,),54.1, 12.8,性别,男,/,女,(%),62.7/37.3,平均,BMISD(kg/m,2,),24.7, 3.2,平均糖尿病程,SD(,年,),4.9, 5.0,平均,HbA1c SD(%),9.5, 2.1,胰岛素治疗开始太晚的中国数据,2020/11/4,16,7,8,6,9,10,口服药,单药,饮食和运动,口服药,联用,口服药,增加剂量,口服药和每日,多次胰岛素,口服药和基础,胰岛素,平均,HbA1c,糖尿病病程,时间,Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes.,Br J Cardiol.,2000;7 (10):62531.,Del Prato S et al.,Int J Clin Pract,. 2005; 59:134555.,ADA,目标,传统的阶梯治疗方式受到质疑,并没有以血糖达标作为治疗调整的目标,HbA1c(%),2020/11/4,17,糖尿病的大型临床研究告诉我们,开始探索新的治疗模式,2020/11/4,18,76%,54%,60%,42%,视网膜病变,白蛋白尿,神经病变,心血管疾病,（,EDIC),与常规治疗组相比糖尿病并发症,进展风险降低程度,DCCT/EDIC,研究,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86,Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005; 353(25):2643-53,控制血糖达标可以明显降低,1,型糖尿病患者的并发症,2020/11/4,19,69%,70%,视网膜病变,肾脏病变,与常规治疗组相比糖尿病并发症,进展风险降低程度,Kumamoto,研究,控制血糖达标可以明显降低,2,型糖尿病患者的并发症,Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28(2):103-117,2020/11/4,20,糖尿病的大量临床研究证实,尽早使血糖达标,延缓病情进展,减少并发症,合理使用降糖药物,2020/11/4,21,合理用药 力求达标,2020/11/4,22,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,糖尿病病程,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,微血管并发症,大血管并发症,2,型糖尿病是一种进展性疾病,2020/11/4,23,6.2% ,正常水平上限,Median HbA1c (%),传统治疗组,格列本脲组,二甲双胍组,胰岛素组,UKPDS,研究,6.0,7.0,8.0,9.0,时间（年）,2,4,6,8,10,0,7.5,8.5,6.5,推荐的治疗目标,7.0%,8.0,6.0,7.5,7.0,6.5,时间（年）,0,2,3,4,5,1,ADOPT,研究,二甲双胍,格列本脲,罗格列酮,血糖控制随着时间会逐渐恶化,UKPDS 34.,Lancet,1998:352:85465;,Kahn,et al,(ADOPT).,NEJM,2006;355(23):242743,2020/11/4,24,随着病程的延长，需要使用胰岛素的患者逐渐增加,从,UKPDS,开始的年数,(,接受氯磺丙脲治疗的患者,),需要加用胰岛素的患者,(%),0,10,20,30,40,50,60,1,2,3,4,5,6,UKPDS,提示：在确诊,6,年后，大约,50,以上口服磺脲类药物治疗的患者需要,联合胰岛素才能够使空腹血糖控制到,6.0 mmol/L,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336.,Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.,2020/11/4,25,饮食、运动、控制体重,+,二甲双胍,增加其他类口服药,加用胰岛素,3,个月血糖,未达标,饮食、运动、控制体重,+,任何一种或两种,口服药,3,个月血糖,未达标,3,个月血糖,未达标,中国,2,型糖尿病防治指南（,2007,年版,）,2007,年中国,2,型糖尿病防治指南,诊治流程,2020/11/4,26,7,6,9,8,10,平均,HbA1c,HbA1c( %),糖尿病病程,口服药,单药,饮食和运动,口服药,联用,口服药 剂量增加,口服药和预混或,每日多次,胰岛素注射,口服药和基础胰岛素,当前的治疗模式,以,血糖达标,为驱动力的阶梯治疗方案,时间,Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes.,Br J Cardiol.,2000;7(10):625631;,Del Prato S et al.,Int J Clin Pract,. 2005;59:13451355.,众人皆知的传统治疗模式,当前的治疗模式,2020/11/4,27,中国,2,型糖尿病患者的特点及对策,细胞功能衰竭比西方人严重,餐时胰岛素分泌缺乏更突出，血糖异常分布以餐后血糖升高为主,开始胰岛素治疗时，,HbA1c,水平已经明显升高,更需要外源胰岛素补充和替代,在控制空腹血糖的同时，,要更好地控制餐后血糖,要更早起始胰岛素治疗,2020/11/4,28,理想的治,疗方案,最佳疗效,最安全,最经济,=,+,+,2020/11/4,29,生理胰岛素作用模式,预混人胰岛素可以模拟基础和餐时,胰岛素分泌，但它具有短效人及中,效人胰岛素的不足,预混人胰岛素,30R,短效人胰岛素起效慢，峰值延迟：,需提前,30,分钟注射、餐后血糖控制,欠佳、下一餐前低血糖,短效人胰岛素,NPH,中效人胰岛素（,NPH,）体内变异性,大，有峰值：容易出现低血糖,目前人胰岛素制剂与生理性胰岛素曲线比较,生理胰岛素,作用,模式,:,餐时相关的胰岛素峰值,基础胰岛素,2020/11/4,30,为了尽早达标，选择最佳的胰岛素,胰岛素类似物由于更好模拟,生理性胰岛素分泌模式，,是目前最好的胰岛素,2020/11/4,31,诺和诺德胰岛素类似物,更加模拟生理性胰岛素分泌模式,门冬胰岛素,速效胰岛素类似物,地特胰岛素,长效胰岛素类似物,门冬胰岛素,30/70,预混胰岛素类似物,2020/11/4,32,速效胰岛素类似物门冬胰岛素,更好,地,控制餐后血糖,Polonsky et al. J Clin Invest 1988;81(2):442-8,Lindholm A et al. Clin Pharmacokinet 2001;49(9) :641-649,0,10,20,30,40,50,60,70,06,:,00,09:00,12:00,15:00,18:00,21:00,24:00,03:00,06:00,胰岛素,(mU/l),正常人胰岛素,皮下注射门冬胰岛素,+NPH,进餐,晚餐,NPH,早餐,午餐,时间,2020/11/4,33,门冬胰岛素紧邻餐时或餐后,立即注射，灵活方便,门冬胰岛素,人胰岛素,餐前立即注射提供了灵活的就餐时间，提高患者生活质量,2020/11/4,34,门冬胰岛素,安全控制餐后血糖达标,低血糖风险更低,李,延兵等,.,中华医学杂志,2005;85(35): 2472-2476,餐后血糖增幅,(mmol/L),低血糖事件发生率,（次数,/,患者,/,年）,门冬胰岛素,门冬胰岛素,门冬胰岛素,2020/11/4,35,Year,Danne 7 (Suppl 4): 23,year,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,2004,2003,2002,2001,2000,1999,1998,1997,1996,40,88,153,214,415,607,840,1163,1432,德国,儿童糖尿病患者中胰岛素泵的应用在逐渐增加,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,7000,8000,1997,1998,1999,2000,美国,门冬胰岛素：,FDA,批准的第一个泵用胰岛素类似物,2020/11/4,36,门冬胰岛素安心降糖，关爱母婴,2020/11/4,37,2008,年,4,月，获得中国,SFDA,批准的,2,岁以上儿童适应症,2020/11/4,38,2,型糖尿病的研究,自我监测,FBG/FPG,平均值,(mmol/l),减少空腹血糖波动,地特胰岛素,NPH,*,*,*,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,5,Vague,Pieber,Home,Robertson,K,lendorf,Russell-Jones,Hermansen,Ralov,Haak,*,P,0.05,Hermansen,7.60,7.66,7.77,8.02,7.55,8.30,7.88,7.49,7.63,6.58,7.64,7.73,7.94,7.93,7.55,8.41,8.11,7.51,7.48,6.46,HbA1c,基础胰岛素类似物,地特胰岛素,2020/11/4,39,*,*,*,*,*,*,*,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,低血糖经历的相对风险度,地特胰岛素,vs. NPH,#,#,Standl,Vague,De Leeuw,Pieber,Pieber,Home,Home,Robertson,K,lendorf,Russell-Jones,Hermansen,*p 0.05, *p 0.001 IDet vs. NPH,减少夜间低血糖事件,基础胰岛素类似物,地特胰岛素,2020/11/4,40,达到相似血糖控制时，与甘精胰岛素和,NPH,相比,地特胰岛素,显著减少体重增加,NPH,胰岛素,地特胰岛素,甘精胰岛素,下降,HbA1c,体重增加,(kg),Philis-Tsimikas 2006,Rosenstock,2008,Riddle 2003,*,*,*,p0.005, *p0.001 vs. NPH,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,基础胰岛素类似物,地特胰岛素,合理解决胰岛素治疗的障碍,2020/11/4,41,预混胰岛素类似物门冬胰岛素,30/70,更类似于正常人胰岛素的生理波动规律,峰值更高,更好控制,餐后血糖,速效部分回落更快,与中效部分叠加更少,低血糖,发生率更低,起效更快,紧邻餐时注射,McSorley PT,et al.,Clin Ther. 2002;24(4):530-9,门冬胰岛素,30/70,人胰岛素,30R,2020/11/4,42,门冬胰岛素,30/70,起始治疗,显著降低,HbA1c,同时极少发生重度低血糖,严重低血糖,(,事件,/,患者,/,年,),D,HbA1c(%),2.80,2.50,1.20,0,0,0.01,-4,-3,-2,-1,0,1,0.5,INITIATE,Yang,PREFER,PRESENT,中国,2.04,0.13,2.82,0.003,IMPROVE,中国,2020/11/4,43,研究,主要结论,1-2-3 study,Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006,8,58-66,门冬胰岛素,30/70 1/,日，,41%,患者,HbA,1c,7%,门冬胰岛素,30/70 2/,日，,70%,患者,HbA,1c,7%,门冬胰岛素,30/70 3/,日，,77%,患者,HbA,1c,7%,选用预混胰岛素类似物还是基础胰岛素进行初始治疗,EASD 2008,对于,年龄大于,35,岁,、睡前血糖超过,9.9 mmol/L,的患者，门冬胰岛素,30/70,更有优势,对于餐后血糖的控制，,老年患者中门冬胰岛素,30/70,更优,BIAsp-1707,Diabetes Care. 2008;31:852-6,每天三次门冬胰岛素,30/70,可以使更多患者实现血糖达标,PRESENT study,中国数据,Diabetes, Obesity and Metabolism,2008,May,门冬胰岛素,30/70,患者,HbA1c,下降,2.0%,；,患者,HbA1c6.5%,达标率增加,30.8%,IMPROVE study,中国数据,Data on file,门冬胰岛素,30/70,患者,HbA1c,下降,2.82%,；,患者,HbA1c,7.0%,达标率,71%,门冬胰岛素,30/70,既能作为起始方案使用、,又能作为强化方案使用,门冬胰岛素,30/70,具有灵活方便的,临床使用方案,2020/11/4,44,门冬胰岛素,30/70,紧邻或餐后立即注射，灵活方便,门冬胰岛素,30/70,人胰岛素,30R,餐前立即注射提供了灵活的就餐时间,提高患者生活质量，增加依从性,2020/11/4,45,门冬胰岛素,30/70,中国糖尿病患者的理想选择,一种胰岛素、一支胰岛素笔,从起始到强化，灵活、方便,实现血糖长期稳定控制,门冬胰岛素,30/70,一天三次,注射,（中午,3U,起始）,门冬胰岛素,30/70,一天二次,注射,HbA1c,6.5%,或午餐,PPG,不满意,2020/11/4,46,切记！,糖尿病是进展性疾病，不同阶段要选择不同治疗方案,力求血糖达标,2020/11/4,47,选择适合中国糖尿病患者特点的胰岛素治疗方案，使血糖尽早达标，减少并发症，从而早获益,依据指南，结合病情变化，,尽早起始胰岛素治疗,2020/11/4,48,谢谢！,2020/11/4,49,