pci术后延长双抗血小板治疗风险与受益

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PCI术后延长双抗血小板治疗风险与受益,郑州大学第一附属医院心内科,陈 魁 桑海强,冠心病介入治疗(,percutaneous coronary intervention, PCI,)是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称,概 念,概 念,PCI术包括两大步骤：,1. 诊断性的冠状动脉造影术,2. 冠脉内治疗术,PCI术发展经历三个阶段：,2. 裸金属支架(BMS)置入术, 1988,3. 药物洗脱支架(DES)置入术, 2000,冠心病介入治疗（,PCI,）可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被,20,多年来相关临床试验和大量临床实践所证实,PCI,已成为,冠心病,的标准治疗方法之一，支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段,PCI效果,PCI,已成为的标准治疗方法之一，支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段。,二方面的问题,支架内再狭窄 药物涂层支架 再狭窄,支架内血栓形成,抗血小板治疗,BUT,血栓风险,接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生,血栓,的危险性均明显增高。,据报道，术后24小时急性血栓形成发生率16%，4周内亚急性血栓发生率15%18%，术后1年因血栓性疾病导致AMI或死亡的发生率15%18%。,血小板激活,是PCI相关血栓形成过程中最关键的因素之一，因此，充分的抗血小板治疗是PCI成功的保证。,血栓风险,1、患者因素：,糖尿病、肾功能不全、左室射血分数低下、,过早停用双联抗血小板治疗,、无法耐受抗血小板药物等；,2、,病变特征：分叉病变、多支病变、支架内再狭窄；,3、操作技术：使用多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush；,4、支架： 血管内皮化延迟、血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应、多聚体变性、支架材料与设计；,PCI术后血栓高风险的主要原因,提前中断抗血小板治疗是支架血栓的最重要预测因素,怎么办？,PCI术后长期抗血小板治疗的,剂量,PCI后抗血小板药物用量,PCI,术后，建议除阿司匹林外应用氯吡格雷（,75,mg/d,）,至少,9-12,个月,（,1A,）,对于血栓事件风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变，建议置入裸金属支架后应用氯吡格雷至少,2,周,（,1A,）,，,置入雷帕霉素涂层支架后应用,2-3,月（,1C+,），,置入紫杉醇涂层支架后,6,个月,（,1C,）,抗血小板药物和合理剂量新探索,OASIS-7,CURRENT OASIS 7:,拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验,CURRENT OASIS 7,简介,CURRENT-OASIS 7,研究是一项国际多中心大规模临床试验,样本人群：,25087,例因,ACS,（急性,ST,段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛或急性非,ST,段抬高 心肌梗死）需要早期有创干预的患者,方案：随机给予,双倍标准剂量,（,600 mg,负荷剂量，继以,150 mg/d,持续,7,天，再以,75 mg/d,维持使用至,1,个月）和,标准剂量,（,300 mg,负荷剂量，再以,75 mg/d,维持使用,1,个月）氯吡格雷治疗,目的：比较两种治疗方案的疗效和安全性。,氯吡格雷：加倍剂量 vs 标准剂量,PCI,亚组队列,CV 死亡, MI 或卒中,总体,NSTEMI/UA,STEMI,男性,女性,年龄 65 yrs,非糖尿病,糖尿病史,未使用GPIIb/IIIa,院内用GPIIb,未使用PPI,使用PPI,非吸烟者,现行吸烟者,ASA低剂量,ASA高剂量,17232,10886,6346,13009,4223,10975,6257,13400,3831,12288,4936,7675,5557,10845,6380,8620,8612,MI 或支架内血栓,标准剂量 %,加倍剂量 %,标准剂量 %,加倍剂量%,交互性P,交互性P,剂量加倍,更好,标准剂量,更好,标准剂量,更好,2N,疗 效,剂量加倍,更好,安全性问题,安全性：双倍剂量组主要,/,严重出血的风险较高（,HR,分别为,和,），需要两个单位以上的输血也较多（,）,P,但,TIMI,主要出血、颅内出血或者致命性出血的风险两组间无差异。,值得一提的是，,30,天内造影证实确定的支架内血栓的风险：双倍剂量组较标准剂量组减少,42%,（,，,P,）,CURRENT OASIS小,结,对于高危的接受早期介入干预的患者，在双倍剂量氯吡格雷负荷剂量维持一周后再减为常规维持剂量的方案，与现行的方案相比，可以显著减少近期（,30,天内）心肌梗死和支架内血栓的风险,要承担较高的出血风险，尽管不是颅内出血，也不是致命性的出血。,以,双倍剂量方案每治疗,1 000,例患者，可减少心肌梗死,6,例，支架内血栓,7,例。,高维持量氯吡格雷治疗临床研究,ACS,R,氯吡格雷,75mg/d,成功植入DES,氯吡格雷,150mg/d,氯吡格雷,75mg/d,氯吡格雷,75mg/d,30d,1 year,主要终点：全因死亡、非致死MI及血运重建,次要终点：出血事件,韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8,N=307,N=301,87.0%,79.8%,两组无MACE生存率K-M曲线,韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8,亚组分析：高危病人获益更多,韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8,高维持量氯吡格雷治疗的安全性,30d出血事件,韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8,高维持量氯吡格雷治疗,可用于高危病人，但还需更多临床证据,ACC/AHA/SCAI-PCI指南推荐（2007）,PCI后,双重抗血小板治疗多久为最佳？,半年？,1年以上 ?,终身 ?,Indication to the PCI procedure,NSTEACS:,12 Months,STEMI:,12 Months,Type of implanted stent(s),DES:,6 to 12 Months,12 Months,I A I B,IIa C I B,I B*,Data suggest that certain patient population,(e.g. high risk for thrombotic events, patients,after SES or PES implantation) may benefit from,prolonged DAPT beyond 1 year,.,.,3 lines below,Recent data suggest that DAPT for 6 months may,be sufficient because late and very late stent thrombosis,correlate poorly with discontinuation of DAPT,*: DUKE heart registry, JAMA 07; 159-68,If the risk of morbidity because of bleeding outweights,the,anticipated benefit,afforded by thienopyridine therapy,earlier discontinuation should be considered (I C),PCI后的抗拴治疗相关指南要求,目前共识：推荐在DES术后持续双联抗血小板治疗至少1年以防止血栓事件,e-Cypher 注册研究结果 (n=15171),DES术后支架血栓的类型,亚急性,迟发,总的血栓发生率 0.87%，,76%早期事件;24%晚期；,16%发生于氯吡格雷停药后。,后果:42%死亡; 44%MI; 50%TLR,Circulation 2006;113:1434-1441,面对晚期和极晚期血栓的“小概率”事件，多久的双联抗血小板治疗可获得最佳效益/风险平衡，一直是备受有争议的问题。,PCI术后氯吡格雷需服更长时间？,从目前的9-12个月疗程延长至2年或更长时间？,DES-LATE研究,2010,年,ACC,会议上，韩国学者公布了,DES-LATE,研究结果：该研究由两个临床试验组成（,REAL-LATE,和,ZEST-LATE),研究对象：,2701,例植入,DES,一年内未发生心血管事件的患者,DES-LATE,研究想回答的问题是：,对,DES-PCI,患者服用,12,个月以上的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗（,DAT,）是否优于单服用阿司匹林？,研 究 结 果,本试验中，所有患者在随机分组前已经服药,DAT,至少,12,个月，再接受,2,年的抗血小板治疗，一组继续,DAT2,年，而另一组则停用氯吡格雷，单服阿司匹林,2,年,结果：,12,个月后延长双联抗血小板治疗时间，与单独服用拜阿司匹林的患者相比，双联抗血小板组的两年,MI,、脑卒中和全因死亡复合终点有升高趋势（,1.2% vs.1.8%,，,），两组的,TIMI,出血发生率相似（,）,DES植入12个月后继续双联抗血小板与单用阿司匹林治疗对降低心源性死亡或心血管事件无更多获益,PCI术后DAPT需服更长时间？,从目前的12个月疗程DAT延长至2年或更长时间并无进一步获益,由,两项研究合并而成的回顾性研究,。,ZEST-LATE,是,ZEST,试验的延续，主要比较,ZES,和,SES,（,2,种不同药物支架）。它和,REAL-LATE,试验入选患者条件稍有不同。这就难以保证入选患者的可比性。,本试验中大多数患者使用的是第一代,DES,。本研究结果是否适用于第二代、第三代,DES,还不清楚。,该研究排除了,DES-PCI,后所有发生过心脏事件或出血的患者,。,对此类患者和其他的高危患者如左主干支架置入者，服用双联抗血小板治疗的持续时间似乎应该更长。,其他专家评论,PRO,longing,D,ual antiplatelet treatment after,G,rading stent-induced,I,ntimal hyperplasia stud,Y,ESC, Hotline III, Paris, August, 30, 2011,PRODIGY,研究简介,PRODIGY,是一项国际多中心研究,样本量：,2013,例患者,对象：计划择期或急诊,PCI,的患者，随机接受,4,种支架中的一种：依维莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架、佐他莫司洗脱支架或薄裸金属支架,30,天时，每组患者进一步随机给予,6,个月或,24,个月的双联抗血小板治疗,主要终点：,2,年时的全因死亡率、非致命性,MI,或卒中,% D/MI,P=0.02,637,579,N=1,216,50% RRR,P=0.50,417,1,976,Eisenstein EL et al, JAMA 2007,对不同支架置入患者在,6,个月时中断与继续氯吡格雷治疗在,2,年时的事件发生率比较,研究背景,Aspirin,PRODIGY研究流程图,Intent-to-stent,1:1,1:1:1:1,30-Days,Balancing,Randomization,1 Endpoint,Randomization,6 mos,12 mos,18 mos,24 mos,6 mos,12 mos,18 mos,Aspirin,6 mos,12 mos,18 mos,24 mos,Short,DAPT,Clopidogrel,6 Mos,*,24 Mos,Prologned,DAPT,Xience V,Taxus,Endeavor,BMS,*: 6 months clopidogrel was allowed in BMS pts with stable CAD at the time of PCI,Clopidogrel,Ff,f,Ff,f,501 randomized to EES,499 received EES,10 received POBA for 1 lesion,4 had 1 failed treated lesion,5 died before 30 days,1 withdrew at 30 days,505 randomized to BMS,502 received BMS,14 received POBA for 1 lesion,2 had 1 failed treated lesion,10 died before 30 days,3 withdrew at 30 days,502 randomized to ZES,500 received ZES,12 received POBA for 1 lesion,4 had 1 failed treated lesion,7 died before 30 days,2 withdrew at 30 days,505 randomized to PES,498 received PES,13 received POBA for 1 lesion,2 had 1 failed treated lesion,11 died before 30 days,4 withdrew at 30 days,979,2 year follow-up,984,2 year follow-up,3 Lost to follow-up,4 Lost to follow-up,2,013,randomly allocated to recieve one of the four study stent types,983,6 Month DAPT,987,24 Month DAPT,1,970,eligible for,randomization at 30 days,983,6 Months DAPT,987,24 Months DAPT,99.6%,初级终点,-,复合事件,No. at Risk,24-Month Clopidogrel 987 925 884,6-Month Clopidogrel 983 919 881,24 mo DAPT,6 mo DAPT,%,Hazard Ratio: 0.98 (0.74-1.29),次级终点,No. at Risk,24-Month Clopidogrel 987 925 884,6-Month Clopidogrel 983 919 881,24 mo DAPT,6 mo DAPT,%,Hazard Ratio: 1.00 (0.72-1.40),No. at Risk,24-Month Clopidogrel 987 925 884,6-Month Clopidogrel 983 919 881,24 mo DAPT,6 mo DAPT,%,Hazard Ratio: 1.07 (0.80-1.43),次级终点,24 mo DAPT,6 mo DAPT,%,CEC adjudicated,HR: 0.89 (95%CI: 0.64-1.25),No. at Risk,24-Month Clopidogrel 963 934 913 893,6-Month Clopidogrel 961 933 916 895,No. at Risk,24-Month Clopidogrel 987 925 884,6-Month Clopidogrel 983 919 881,24 mo DAPT,6 mo DAPT,%,Hazard Ratio: 0.46 (0.1-0.69),P=0.00018,安全性,出血事件和输血,%,P=0.00018,Bleeding Academic Research Consortium,PRODIGY小结,D/MI/CVA,D/MI,D/CVA,Def ST,Key safety EP,TIMI Major Bleed,RBC Transfusion,Net Adverse,Clinical Events,1,0,HAZARD RATIO,(95% CI),ENDPOINTS,P-VALUES,没有显示,24,个月,DAPT,治疗 优于,6,个月,24,个月,DAPT,治疗出血、输血和净不良临床事件明显增加,表明目前的指南相对于长期联合阿司匹林和氯吡格雷的风险而言，可能过于强调了其益处,24-month DAPT better,6-month DAPT better,DES术后需要多长时间的抗血小板治疗?,目前仍是未知数, 因为：,现有临床证据相互矛盾,无多中心、随机研究证据,研究人群差异较大,支架类型、用药时间及剂量等存在差异,新型DES是否可减少两联抗血小板疗程？,涂层可降解,DES,可降解,DES,内皮捕获支架,生物相容性更好的涂层药物,PCI术后DAT需服更长时间？,期待更有说服力的大规模临床试验给我们带来答案,个体优化,的抗血小板治疗,疗程与剂量,低危病人,常规治疗,高危病人,强化治疗,增加剂量,延长疗程,高危病人的识别,病变高危,LM, 多支, SVG等,临床高危,ACS, 糖尿病等,全身合并症,脑血管病, PAD等,抗血小板药物,治疗抵抗,操作损伤,大量金属异物,重要供血血管闭塞,心脏及全身,血栓事件发生率,小 结,PCI,术后长期双联抗血小板是二级预防的基石,DES,术后双联抗血小板治疗疗程目前共识是,1,年，但有争议且缺乏高等级临床证据,高危病人需更高剂量的抗血小板用量和更长的疗程,个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风险的最佳方法,