肾部分切除术后护理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾部分切除术后的护理,泌尿外科 孙艳红,肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤之一，可分为许多种类，不同种类的临床表现和预后差异很大，最常见的分类方法是将肾肿瘤分为良性和恶性两大类。,肾肿瘤,1、转移性肿瘤,2、生殖细胞瘤,3、淋巴造血组织肿瘤,4、神经内分泌肿瘤,5、间叶和上皮混合型肿瘤,6、间叶性肿瘤,7、肾母细胞性肿瘤,8、后肾腺癌,9、,肾细胞癌,肾肿瘤,2004年WHO肾肿瘤病理组织学分类标准,肾透明细胞癌,(最常见，约占90%）,肾乳头状细胞癌,肾嫌色细胞癌,未分类细胞癌,肾细胞癌常见病理类型,肾癌的治疗主要是手术切除，包括单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术。包括治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定。有统计显示肾癌配合放疗对5年生活无影响。,国内外大量的临床实验资料显示，对于小于4cm的肾脏肿瘤，做保留肾脏的肿瘤切除术，5年生存率与根治性肾切除术的结果相似，且能有效的保留患者的肾功能。,肾癌的治疗,适应证,孤立肾。,一侧肾癌而对侧肾无功能或已经摘除，或者对侧肾患有可能威胁其功能的疾病如结石、炎症以及先天性疾病、肾动脉硬化等。,双侧肾癌，肿瘤较小的一侧行部分切除，较大一侧行根治性肾切除术。双侧单发肾肿瘤直径均3cm者，可行双侧肾部分切除。,单侧单发恶性肾肿瘤，直径3cm，位置较表浅者，而对侧肾功能正常。,其中称为强迫性肾部分切除术，而称之选择性肾部分切除术,肾部分切除术,1.肾之一极结核性病变，尚未经过长期、系统的抗结核治疗者。,2.孤肾病变切除部分估计超过全肾的2/5体积，残肾部分有可能不能维持生理需要者，或无保留价值者。,3.全身播散性结核未获得控制，全身情况不良者。,4.同侧输尿管或膀胱已明显结核浸润者。,禁忌症,手术图解,用心耳钳控制肾蒂血管,剥离肾包膜，切除病极,结扎切面血管,缝合肾盂,开放心耳钳，断面缝扎止血,重叠缝合肾包膜,根治性肾切除术是将患肾、肾周脂肪以及其内的淋巴结整体切除，并结扎肾蒂。保留肾单位的肾部分切除术则是将肾脏的病变及临近的肾组织切除，保留了部分正常的肾单位，在治愈肿瘤的同时，减少了手术的创伤，提高了患者的生活质量。但该手术操作难度较大，因为：（1）肾脏组织血流丰富，出血速度快，出血量大，术中多采取暂时阻断肾蒂的方法减少出血，但时间不宜过长，以免损伤肾功能。（2）肾脏组织质地脆，节缘缝合不能过紧或过松，以免肾脏组织破裂出血。（3）术后出血的患者保守治疗无效时应及时急症手术，行肾切除。,手术特点,术后,并发症,尿漏,出血,局部肿瘤复发,肾功能损害,肾周脓肿,多由于手术操作过程中切口污染，肾脏创面渗出物并发感染所致。经过局部处理或换药，多能愈合。一旦窦道形成则应手术切除。,由于手术粗暴清除脓腔，造成创面渗血或小血管破裂出血。一般多能自行停止；无法控制的出血，尚需再次手术止血或消除血肿。应密切观察创面渗血情况，肾周引流管引流量24h应小于300ml，如果24h大于300ml，结合血压、脉搏的变化，应立即通知医生处理。,3.皮下气肿，腹腔镜肾切除术时，气腹压力小于2kPa，使CO 2 自皮下软组织扩散，导致皮下气肿。少量皮下气肿自行吸收，出现大量皮下气肿时可做小切口驱除。,由于脓肿脓液溢漏肾周，肾创面大量渗出的物质积聚极易导致肾周感染，或局限后形成脓肿，多出现腰痛、长期低热、消瘦、食欲不振等，患侧肌紧张、压痛或触及肿物，应及时切开引流。,肾部分切除术并发症,患者因肿瘤的性质不同，其心理状态也各异。我们根据患者肿瘤的性质，进行有针对性的健康指导，使患者减轻心理压力，积极配合医疗护理。,（1）良性肾肿瘤的患者主要担心术后出现各种并发症。我们只要介绍保留肾单位的肾部分切除术是一种成熟的手术，对肾功能损伤较小，同时也说明可能出现的各种并发症，特别介绍术后出血可能行二次手术，使患者有充分的心理准备。,（2）小肾癌的患者除担心术后各种并发症外，常疑虑肿瘤切除范围不足，担心术后复发。对这类患者，我们除了介绍上述外，重点介绍小肾癌有着不同于其他肾癌的独特特点，其临床表现隐匿，预后好，对于小肾癌肾部分切除术的治疗效果与根治性肾切除术相当，局部复发率小于3%。,心理护理,（3）孤立性肾癌、双肾肾癌、一侧肾癌对侧肾脏已切除或肾功能受损的患者，癌症和肾功能不良对患者造成双重的心理阴影，患者忧郁、恐惧甚至绝望，我们要与患者相互沟通，通过言语、行为影响患者，使其对疾病和治疗有基本了解和认识，尽可能消除患者的消极情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心。,体位护理：,麻醉未清醒时予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物引起呼吸道阻塞。麻醉清醒、生命体征平稳后可取半卧位，1-2小时协助病人翻身一次。卧床期间指导病人行双下肢主动运动，如关节的伸曲、肌肉的静态收缩或被动的肌肉按摩。,应绝对卧床休息2周，不能大幅度活动，2周后允许下床在室内活动。,术后护理,病情观察,：,持续心电监护，低流量氧气吸入，记录24小时尿量、引流量。配合医生完成血常规、肾功、血气等化验。,1、出血：多数出血发生在术后的35天，密切观察生命体征的变化，观察伤口敷料渗血情况，观察伤口引流液的颜色和量。,2、酸中毒：保持呼吸道通畅，观察患者呼吸频率、幅度，保持低流量吸氧促进二氧化碳排出，检测动脉血气，观察患者有无呼吸困难、紫绀、胸痛情况。,术后护理,3、皮下气肿：观察患者颜面及肩颈部是否有浮肿现象及皮下捻发音。因CO2弥散能力强，吸收快，可自行吸收。,4、肾衰竭：（1）注意观察尿量、血压、,血肌酐、尿素氮和电解质的变化，及,肾功能的变化、四肢有无水肿等情况，如有异常及时报告医生，遵医嘱予以利尿、保肾治疗。（2）,要注意单位时间的尿量，24h尿量。（3）对肾功能不良的患者，需严格控制入水量和钠的摄取量，采用低蛋白、高热量、高维生素和低盐饮食。,术后护理,引流管的护理：,常规留有伤口引流管、尿管，应妥善固定，保持通畅，注意观察引流液的颜色、量、性状，每30min1h挤压一次，每天更换引流袋，注意预防感染，做好尿管和引流管的日常护理。还应注意引流液是暗红色还是鲜红色，后者表明出血量大，应当提高警惕。,拔管指症：尿管一般于术后2-4天可拔除，伤口引流管的24小时引流量少于20ml时可拔除。,术后护理,感染的预防和护理,肾部分切除术患者术后渗血较多，加之肾床有引流管与外界相通，因此易继发感染，应采取如下措施：（1）密切观察患者的体温及血常规的变化。（2）保证引流管通畅并低于身体引流口水平，以防反流。（3）更换引流袋时应严格遵守无菌原则，每次更换前，以碘伏消毒引流袋与引流管接口处，防止细菌进入管内造成逆行感染。（4）合理使用抗菌素，选用光谱且肾脏毒性小的药物，在预防感染的同时减轻肾脏的负担。,术后护理,出院指导,指导患者定期复查B超、肾功，注意观察尿液颜色、量，注意腰部有无不适症状，1个月内避免激烈活动。注意保护健侧肾脏，避免外伤，避免服用对肾脏有损害的食物及药物。1个月后恢复正常社会生活。,女性病人术后2年内应避免妊娠。此后亦应根据肾功能情况和疾病是否得到控制而决定能否生育。,肾切除患者在饮食应清淡，忌油腻，不食用油炸食品，限制高胆固醇性食物，如动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽、猪蹄、肉皮、鸡皮等的摄入。推荐使用鸡肉、鱼肉等“白肉类”，少食用牛、羊、猪肉等“红肉类”。可间歇进食含钙丰富的食品如牛奶、排骨汤等以预防骨质疏松症。熬汤时适当加醋可增加钙的溶解吸收。另外，补钙不可过量，否则会加重肾脏负担。,此外，肾切除患者还应改变生活习惯，提倡少量多餐，多吃绿叶菜，避免食用胃肠道刺激性食物如咖啡、茶等，并戒烟戒酒。应少食用高嘌呤类食品如海鲜类、动物内脏等。注意不要过于劳累，注意休息。,出院指导,第一大类是抗生素,先锋、红霉素、庆大霉素、青霉素类、含磺胺类成分的抗 生素、异烟肼、利福平、抗真菌类药物、抗病毒药物等,第二大类是镇痛剂,主要是非类固醇的消炎药，比如布洛芬、阿司匹林,第三大类是调节血压的药物,主要是血管收缩素转化酶（ACE），阻聚剂、血管紧张素 受体阻断药这几种。,肾毒性药物,