糖尿病教学查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病,diabetes mellitus,内分泌科,教学查房,患病率,30,年间患病率增长,14,倍,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,.,（年）,我国糖尿病患病率显著上升,中国成为,DM,第一大国,1,、了解,DM,定义和分类,2,、了解,1,型,DM,与,2,型,DM,病因、发病机理,3,、掌握,DM,的临床表现、并发症、辅助检查及诊断思路,4,、掌握,DM,的治疗原则,教学查房目的,3,重点,：,1,、诊断思路,2,、治疗方案,难点,：,1,、鉴别诊断,2,、并发症筛查,3,、治疗药物选择,教学查房重点和难点,4,教学查房安排,第一阶段,：（,示教室）,说明教学查房目的，提出重点和安排,第二阶段,：（病房）,汇报病史，体格检查，三基提问,第三阶段,：（示教室）,总结临床特点,病例分析讨论,DM,的诊断标准； ,1,型与,2,型,DM,的鉴别诊断； ,DM,的并发症； ,DM,的合并症； ,DM,的诊断思路；,DM,的治疗原则； ,DM,的达标治疗,归纳诊断和治疗,记录,5,第二阶段,：（病房）,汇报病史，体格检查，三基提问,患者周建国，男，,51,岁，因“发现血糖升高半年，口干多饮、多尿,1,月”入院。患者去年,9,月体检时查空腹血糖,17.0mmol/L,，当时无不适，诊断,2,型糖尿病，曾短暂胰岛素皮下注射降糖，后使用二甲双胍（,0.25-0.5g 3/,日）、消渴丸（,5-15,粒,3/,日）降糖，偶测空腹血糖,7-12mmol/L,，餐后血糖,9-15mmol/L,。,1,月前始出现口干多饮、多尿，乏力，,2013-2-16,门诊查空腹血糖,13.2mmol/L,，餐后血糖,18.5mmol/L,，拟“,2,型糖尿病”收入科。病程中无易饥、视物模糊及肢麻，精神软，爱吃零食，运动少，每晚夜尿,1-2,次，近半年体重减轻,4,公斤。,有高血压,2,年，血压最高,180/100mmHg,，现服珍菊降压片（,1,片,/,日）降压。吸烟,500,年支。母亲、舅舅、叔叔有糖尿病。,体检,:,血压,113/83mmHg.,身高,170cm,体重,85kg,BMI 29.4kg/cm,2,，腹围,92.0cm,，臀围,87.4cm,，,WHR,1.05,。甲状腺不大。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹饱满，肝未触及，未闻及血管杂音，双足背动脉搏动正常，四肢触觉及震动觉正常。,辅检,:,空腹血糖,12.89mmol/L;,果糖胺,2.30mmol/L;,糖化血红蛋白,12.01%;,尿常规,:,尿糖,3+,蛋白,-,酮体,-;,血脂,:,总胆固醇,5.59mmol/L,甘油三脂,4.54mmol/L,、高密度脂蛋白,1.17mmol/L,、低密度脂蛋白,3.46mmol/L,；尿酸,430umol/L,。胰岛素及,C-,肽释放试验：表现分泌高峰延迟及低下。腹部彩超示脂肪肝；胆囊结石，胆泥淤积；尿微量白蛋白、肝肾功、电解质、心肌酶、甲功正常。心电图、胸片、心脏彩超、眼底照相、神经传导速度未见明显异常。,6,第三阶段：（示教室）,1,、总结临床特点,2,、病例分析讨论,3,、归纳诊断和治疗,4,、记录,7,该患者临床特点,1.51,岁男性，病程较短，有,DM,家族史，高血压病史；,2.,血糖升高半年，多饮、多尿,1,月。使用二甲双胍、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血糖,13.2mmol/L,，餐后血糖,18.5mmol/L,；,3.,腹型肥胖，心肺及神经系统（,-,）。,4.,辅检：,TG 4.54mmol/L,、,LDL-C 3.46mmol/L,；尿酸,430umol/L,；彩超示脂肪肝、胆囊结石。,8,1,、,DM,的诊断标准？,2,、,DM,前期的判定？,9,IFG,IFG+IGT,IGT,7.0,6.1,7.8 11.1,DM,空腹血糖,mmol/l,负荷后,2,小时血糖,mmol/l,高血糖的诊断标准,ADA,：,HbA1c 5.7-6.5%,normal,ADA,：,HbA1c,6.5%,10,3,、,2011,年,ADA,将糖化血红蛋白（,HbA1c,）大于,6.5%,做为,DM,诊断标准，,ADA,为什么将,HbA1c,列入诊断标准？ 而我国目前为什么未采用？,列入诊断主要因为：,HbA1c,可反应,2-3,月平均血糖水平，不受应激性高血糖的影响，是目前评价血糖控制的金指标。,我国未采用主要因为：,中国各地尚未统一采用标准化方法和设备进行,HbA1c,检测。,HbA1c,诊断,DM,的切点缺乏循证医学研究。,11,肾脏疾病肾糖,阈下降时,可出现尿糖。应激性高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖，所以尿糖,不能,做为,DM,诊断标准。,4,、,尿糖能否作为,DM,诊断标准？,指尖血糖能否作为,DM,诊断标准？,血糖仪测的指尖血糖，是毛细血管全血血糖，其结果与静脉血浆葡萄糖有差异，因此，指尖血糖,不能,作为,DM,诊断标准，只能用于病情监测。,DM,诊断标准是,根据静脉血浆血糖制定,！,12,5,、,DM,分为哪几个类型？,1,型，,2,型，其他特殊类型，妊娠期,DM,6,、该患者如何与,Cushing,综合征鉴别？,cushing,综合征一般表现为向心性肥胖，满月脸，皮肤紫纹，血皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，不能被小剂量地塞米松抑制，,24,小时尿,17-,羟皮质醇，尿游离皮质醇升高。,13,7,、,1,型和,2,型,DM,如何鉴别？,1,型,2,型,所占比例,5,10,90,95,病 因 自身免疫 遗传环境,发病年龄 年轻 成年发病,肥 胖 少见 多见,家 族 史 无 有,临床症状 明显 不明显,漏 诊 率 低 高,胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加,胰岛素作用 不变 明显减弱,酮 症 常见 少见,14,8,、,DM,有哪些并发症？,急性 慢 性,大血管 微血管,酮症酸中毒,高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,冠心病,脑卒中,外周血管病,糖尿病肾病,视网膜病变,神经病变,15,9,、,DM,有哪些合并症？,感染、血脂异常、高血压、高尿酸血症、肥胖、脂肪肝、胆囊炎胆石症、白内障、肿瘤、痴呆等,16,DM,的诊断思路,是不是,DM,？,什么类型,DM,？,排除特殊类型,DM,及妊娠,DM,，,1,型,DM,与,2,型,DM,鉴别；,DM,有什么并发症？合并症？,17,该患者初步诊断：,1.2,型,DM,2.,高血压病,3,级（极高危）,3.,混合型高脂血症,4.,高尿酸血症,5.,脂肪肝,6.,胆囊结石,18,Education,SMBG,Drug,Exercise,Diet,10,、,DM,的治疗总策略是什么？,19,11,、该患者入院前口服二甲双胍,+,消渴丸降糖，入院后降糖方案改二甲双胍（,0.5g 3/,日）,+,阿卡波糖（,100mg 3/,日）,+,甘精胰岛素,(10u,皮下注射,1/,晚），是否合理？,20,中国新指南,2,型糖尿病治疗路径图,21,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识（,2013.1,）,22,12,、 该患者现用珍菊降压片降压，血压控制在,130/80mmHg,以下，你认为还有必要调整降压药吗？,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,中国高血压防治指南,2010,DM,合并高血压,：,23,13,、该患者为混合型高脂血症，现用辛伐他汀（,20mg/,晚）调脂，是否恰当？,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,中国成人血脂异常防治指南,2007,24,DM,患者心血管并发症预防双,ABC,达标策略,加强,DM,患者心血管疾病危险因素的全面干预，已成为核心策略。这一策略可简单概括为双,ABC,六方面,邹大进,杨前勇,.,糖尿病的诊治与进展,.,药学服用与研究,2006:6,（,1,）,:1-5,A,A,1C control,糖化血红蛋白,A,spirin,阿司匹林,B,B,P control,血压控制,B,lock insulin resistance,纠正胰岛素抵抗,C,C,holesterol management,血脂管理,C,ontrol body weight,控制体重,25,14,、该患者是否需要抗血小板治疗,？,高危心血管风险的,2,型糖尿病患者,10,年心血管风险,10%,血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性,50,岁或女性,60,岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿,常规服用,小剂量阿司匹林,(75-150 mg/d),一级预防,中度心血管风险的,2,型糖尿病患者,10,年心血管风险,5%10%,的患者,具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性,50,岁或女性,50,岁或女性,60,岁,考虑服用,小剂量阿司匹林,(75-150 mg/d),一级预防,心血管危险水平较低的,2,型糖尿病患者,10,年心血管风险,5%,男性,50,岁或女性,60,岁无其他心血管危险因素；,不推荐,应用阿司匹林,2,型糖尿病抗血小板治疗推荐（,2010,）,26,该患者的治疗措施：,1.,低盐、低脂、低嘌呤、糖尿病饮食,2.,加强运动,3.,血糖、血压监测,4.,健康教育,5.,主要药物治疗：,降糖：二甲双胍,+,阿卡波糖,+,甘精胰岛素,降压：,改,氯沙坦（,50mg/,日）,调脂：,改,苯扎贝特（,0.2g 3/,日）,抗血小板聚集：,加,阿司匹林（,100mg/,日）,27,小 结,查房表现,优缺点,查房重点,DM,的诊断思路、治疗方案,自学内容,DM,的病理生理学、特殊类型,DM,、降糖药物的常用剂量及副作用,参考资料,14,版,Joslins Diabete Mellitus,，,2010,年中国,2,型糖尿病指南,28,谢 谢,