胸腔积液与气胸

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,胸 膜 疾 病,开滦唐家庄医院医院,佟凤山,2021/3/10,1,1。渗出液与漏出液的鉴别,2。恶性胸水与良性胸水的鉴别,3。自发性气胸的分类,问 题,2021/3/10,2,胸 腔 积 液,(pleural effusion),2021/3/10,3,胸腔积液概念,胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙胸膜腔。,覆盖胸壁内侧、膈肌上面和纵隔表面的称壁层胸膜；包被肺脏的为脏层胸膜。脏壁层胸膜间宽度约为1020m，内含浆液 ，约为0.10.2ml/kg,无色、透明，起润滑作用，是从壁层胸膜生成，脏层胸膜吸收，处于动态平衡，渗出增加和（或再吸收减少胸腔积液。,2021/3/10,4,2021/3/10,5,住院内科病人10%伴有胸腔积液，呼吸内科病25%-30%与胸膜病变有关。近年的文献表明胸膜疾病的发生率正在上升。胸膜疾病可以原发于胸膜组织本身，或继发于肺内病变，亦可来源于全身病变。不同病因的胸膜疾病影像学上可表现为3大类：胸腔积液、气胸和胸膜增厚改变。,胸腔积液,2021/3/10,6,胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，美国胸腔积液年估计新病例数为133.7万。按此推算，我国每年约672万胸腔积液患者。我国4个大样本胸腔积液的综合分析，结核性胸腔积液占46.7%，恶性胸腔积液占28.2%。,2021/3/10,7,胸腔积液的分类及发病机制,按其不同性质，可分为漏出液、渗出液、血胸、脓胸、乳糜胸。,胸膜毛细血管内压增高可形成漏出液心衰、缩窄性心包炎；,胸膜毛细血管壁通透性增加，蛋白分子逸入胸膜腔，提高胸液的胶体渗透压，形成渗出液TB、肿瘤、肺梗塞、结缔组织疾病等；,2021/3/10,8,胸腔积液的分类及发病机制,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低可形成漏出液低蛋白血症、肝硬化、肾病等,壁层胸膜淋巴回流受阻、发育异常胸液蛋白含量增高胸液的胶体渗透压增高渗出液；,胸膜腔细菌感染脓胸、渗出性胸膜炎；,损伤性胸膜炎胸导管破裂形成乳糜胸；主动脉瘤破裂及外伤形成血胸。,2021/3/10,9,胸腔积液的临床表现,一症状,1原发基础病症状。,2少量胸水可无症状或仅有胸痛，胸水达,300500毫升以上感胸闷或轻度气促， 大量胸水明显气促、心悸，无胸痛。,3 . 全身性症状：乏力、纳差、消瘦、发热,等,2021/3/10,10,胸腔积液的临床表现,二体征,少量胸水触及胸膜摩擦感和听及胸膜摩,擦音。,中至大量胸水患侧饱满、叩成浊实音、,呼吸音减弱或消失，,大量胸水 可伴气管纵隔向健侧移位。,2021/3/10,11,胸腔积液的实验室和特殊检查,一、X线检查：,少量积液 -在第4前肋以下，,中等量积液-在第4与第2前肋之间，,大量积液-位于第2前肋以上。,2021/3/10,12,胸腔积液的实验室和特殊检查,积液量在300500ml时仅示肋膈角变钝,随着积液量增多，肋膈角消失，且反抛物线形的积液影,大量胸水时，整个患者胸腔呈致密影，纵隔气管被推向健侧。,胸腔积液亦可行CT、MR检查。,少量胸水与胸膜肥厚鉴别可行B超检查。,2021/3/10,13,2021/3/10,14,2021/3/10,15,2021/3/10,16,漏出液与渗出液的鉴别,漏 出 液 渗 出 液,性状外观 黄色透明 黄褐色,血性,脓性,多数 混浊,比 重 1.015以下 1.016-1.018以上,蛋 白 量 30克/L以下 30克/L以上,李凡他反应 阴 性 阳 性,纤 维 素 微 量 多 数,蛋 白 量,胸水/血清0.5,2021/3/10,17,漏出液与渗出液的鉴别续上表,漏 出 液 渗 出 液,细胞成分 500 x106/L,急性化脓性炎,症以中性白细胞为主,主要为内皮细胞 慢性炎症以淋巴细胞占优,过敏状态以嗜酸细胞占多数,恶性胸水可找到癌细胞,乳酸脱氢酶 胸水/血清0.6,乳酸脱氢酶 200U/L,葡萄糖正常 3.35 大多减低,2021/3/10,18,胸腔积液的实验室和特殊检查,嗜酸性细胞增多主要见于,寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核,性胸腔积液反复抽液后、肺梗塞、肺部外伤,间皮细胞,增多见于恶性胸水中常可超过5,非肿瘤胸水中45U/L ADA 80g/ml 1敏感性、特异性90%,2021/3/10,20,IL、IFH- 不降低 常下降,细胞学检查 阴性 40%-80%阳性,胸膜活检 结核 肿瘤(阳性率30-70%),年龄 年轻者多 40岁者多,症状 午后低热、乏力 咳嗽、咳痰、咯血,颜色 多为黄色少为红色 多为血性亦可为黄色,良性胸水与恶性胸水鉴别续上表,良性胸水 恶性胸水,2021/3/10,21,胸腔穿刺抽液术,2021/3/10,22,胸腔穿刺抽液术,2021/3/10,23,胸腔穿刺抽液术,2021/3/10,24,2021/3/10,25,2021/3/10,26,2021/3/10,27,2021/3/10,28,胸腔积液的诊断,根据胸闷、气促等症状，患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征，结合X胸片、B超、CT或MRI等辐助检查，可确诊胸水。,【治疗】,不同病因有不同治疗方法简述三种常见胸水的治疗。,一结核性胸腔积液,二恶性胸水,三化脓性胸腔积液,2021/3/10,29,胸部CT,2021/3/10,30,胸部CT,2021/3/10,31,自发性气胸,(spontaneous pneumothorax),2021/3/10,32,【概念】,各种原因导致胸膜破损使空气进入胸膜腔，集聚造成肺脏被压缩，称为气胸(pneumothorax)。,自发性气胸（spontaneous pneumothorax）系肺大泡（bullae）或胸膜下微小泡（bleb）破裂，空气进入胸膜腔所致。,2021/3/10,33,【病因和发病机制】,一原发性气胸：,指常规X胸片检查未发现明显病变者所发生,的气胸,特点：好发于2030岁,男性、瘦长体型；男：女=5：1,原因不明，可能为胸膜下肺大泡或微小泡,破裂引起,吸烟增加其危险度,2021/3/10,34,【病因和发病机制】,二、继发性气胸：,原发肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大,泡或直接胸膜损伤。,慢性阻塞性肺病（COPD）和肺结核为最常,见的病因，重度COPD患者25易发生气胸,2021/3/10,35,【临床分类】,按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将自发性,气胸分为三种类型：,闭合性（单纯性）气胸,交通性（开放性）气胸,张力性（高压性）气胸,2021/3/10,36,【临床特点】,一、症状,症状的严重程度与起病缓急、气胸类型、肺压,缩体积和基础肺功能状态有关。,诱因：,如剧咳,用力过度,大便时用力等,2021/3/10,37,【临床特点】,常见症状：,患侧胸痛针刺样或刀割样，时有向患侧,肩部放射,胸闷、呼吸困难,张力性气胸胸膜腔内压力骤然上升，肺被明显压缩，患者可有明显胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓、呼吸衰竭、休克等。,2021/3/10,38,【临床特点】,二、体征：,自发性胸腔的严重程度不同，其体征也有,很大不同。,1、肺压缩30%时,患侧饱满，肋间隙增宽,患侧呼吸运动减弱；患侧语颤减弱,叩诊呈鼓音，心、肝浊音界消失,听诊呼吸减弱或消失,气胸量大或张力性气胸时纵膈向健侧移位，心率增快，低血压、发绀，甚至昏迷。,2021/3/10,40,【影像学检查】,X线检查：为目前诊断气胸最正确、可靠的方法。 1典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺脏， 阴影外为无肺纹的胸腔气体，,2气胸量少时局限在肺尖，需仔细观察,3当胸膜粘连存在时，肺脏压缩的形态可呈不规则,或分隔，合并胸腔积液时可有液平。,4血气胸在气胸中约占23，多为胸膜粘连带处的血管破裂所致。,2021/3/10,41,ABAB/AB 100%,计算方法：,肺压缩面积（）,患侧胸廓面积患侧肺面积,患侧胸廓面积,2021/3/10,42,【影像学检查】,胸部CT检查：,见胸膜腔存在无肺纹的低密度影（气体）,对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸易受,组织重叠者，CT好,对于确定局限性气胸的部位、程度、形态十分,有意义。,对于预测气胸复发有帮助，若有肺大泡则复,发机会增加。,2021/3/10,43,【诊断】,突发一侧胸痛,伴呼吸困难 即可作出初步诊断,并有气胸体征,X线检查显示气胸影像学特征是确诊依据,2021/3/10,44,2021/3/10,45,2021/3/10,46,2021/3/10,47,2021/3/10,48,【鉴别诊断】,一慢性阻塞性肺气肿,二支气管哮喘,三急性心肌梗死,四急性肺栓塞：常有下肢或盆腔静脉炎，,骨折、房颤、或长期卧床史,2021/3/10,49,【鉴别诊断】,五肺大泡：巨大肺大泡且靠近肺表面易误,诊，其无胸痛，泡内可见肺纹理。,其他如胸膜炎、肺癌、消化性溃疡可出现胸,痛需鉴别。,2021/3/10,50,【治疗】,治疗基本原则：使漏口闭合，不留残腔,根据患者,临床表现、气胸类型、肺被压缩程度、肺功,能状态、气胸发生频次、有无并发症、复发,危险性选择。,主要包括,保守治疗、外科手术、胸膜粘连术,2021/3/10,51,【治疗】,一.保守治疗,二.抽气治疗,1.胸腔穿刺抽气,2.胸腔闭式引流,2021/3/10,52,2021/3/10,53,2021/3/10,54,2021/3/10,55,【治疗】,三.外科手术治疗,四.胸膜粘连术,【并发症】,一皮下气肿和纵膈气肿,二胸腔感染,2021/3/10,56,【并发症】,三复张后肺水肿：气胸时肺被压缩，出现缺血，一旦肺复张血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，产生肺毛细血管通透性增加，表现抽气后持续性咳嗽或胸闷，低氧血症或低血压，若2448小时症状持续加重，病死率高达20。四血气胸,2021/3/10,57,2021/3/10,58,