胸痛鉴别诊断(2012)

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛的鉴别诊断与诊治流程,新疆医科大学一附院心血管中心CCU,病因,多见 至少有30种疾病,胸痛或胸部不适,占急诊20-30。,急诊： 50,心血管疾病,(急性心肌梗死AMI、不稳,定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）,门诊,：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、,消化道病变、精神疾患,其他疾病,自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,流 行 病 学,病因,家庭医生（）,急救调度中心（）,救护车（）,急诊室（）,心源性,20,60,69,45,骨骼与肌肉,43,6,5,14,肺源性,4,4,4,5,胃肠疾病,5,6,3,6,精神疾患,11,5,5,8,其他,16,19,18,26,目前胸痛诊治存在的问题,高危急性胸痛患者就医等时太长,低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高,各种胸痛尤其是,ACS,的治疗差异太大,胸痛规范诊治的平台太少,急性胸痛的鉴别与处理对策,基本思路,筛选可能危及生命的高危患者；,剔除低危患者，避免盲目住院；,降低医疗费用。,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS),不稳定心绞痛（UA）；急性ST段抬高的心梗（STEMI）,非ST段抬高的心梗（NSTEMI）,肺栓塞(PE),急性主动脉夹层,急性心包心肌疾病,气胸,病历资料-病史,男性，75岁，,胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。,休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗,病历资料-查体,查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及杂音，肺清无罗音，腹平软，两下肢无肿。,诊断是什么,急性心肌梗塞,夹层动脉瘤,急性肺梗塞,急性心包炎,张力性气胸,食道病变,进一步检查方法,必查：,心电图、胸片,心肌坏死标记物（,注意时间特征）,肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）,有目的：,B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI 肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高,血常规及血型,D2聚体测定,确 定 与 排 除,建立重点排除疾病组,逐个排除，必要时增加特殊检查,胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变,考察确诊条件，必要时增加检查,确诊,缺 血 性 胸 痛,急性冠脉综合征病理生理,早期AS病变 进展的斑块 纤维性病变,斑块破裂,血栓形成,血管未闭塞 血管闭塞,无症状 UA AMI 心源性猝死,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS,without,persistent,ST-segment elevation,ACS,with,persistent,ST-segment elevation,急性冠脉综合症临床表现,1.位于胸骨后 ；2.劳累诱发；,3.休息和/含服硝酸甘油后缓解,典型的心绞痛,3个特点,非典型的心绞痛,2个特点,非心绞痛,1个特点,急诊科对疑诊,AMI,患者诊断程序,对疑诊AMI的患者应争取在,10分钟内,完成临床检查；,描记18导联心电图（常规12导联加V,7,-V,9,、V,3R,-V,5R,）并进行分析；,对有适应证的患者在就诊后,30min内开始溶栓治疗,或,90min内开始急诊PTCA,。,缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查,询问缺血性胸痛史,和,描记心电图,是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。,迅速评价初始18导联心电图：,在10min内完成,。,迅速评价初始18导联心电图,对ST段抬高,或,新发生左束支传导阻滞,患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。,对,非ST段抬高,，,心电图高度怀疑缺血,（ST段下移、T波倒置）或有,左束支阻滞,，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。及时复查心电图。,时间就是心肌！,时间就是生命！,AMI早期心电图不同形态ST段抬高,AMI的血清心肌标记物及其检测时间,项目,肌红蛋白,肌钙蛋白,CK,CK-MB,AST,cTnI,cTnT,出现时间 (),12,24,24,6,34,612,100%敏感时间,48,812,812,812,峰值时间 (),48,1024,1024,24,1024,2428,持续时间 (),0.51,510,514,34,24,35,急性冠脉综合症（ACS）,心肌梗死预测因素,年龄60岁、男性、有心梗病史。,胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：,年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。,有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。,ACS可能性危险分层,评价项目,高度可能,中度可能,低度可能,病史,主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI,主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄50岁,可能的缺血症状：,近期应用可卡因,查体,新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音,心脏外血管疾病,触摸诱发胸部不适,心电图,新发或可能为新发暂时性ST段偏移0.05mv或T波倒置0.2mv,固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变,T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图,血清心,标志物,TnT/TnI升高、CK-MB升高,正常,正常,急 性 肺 栓 塞,（Pulmonary Embolism,PE）,急性肺栓塞定义,急性肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）,是由内源性或外源性,栓子,（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起,肺循环障碍,的病理生理综合征。,肺 栓 塞-临床表现,症状,：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼,吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。,危险因素,：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性,肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,心电图,：急性肺动脉高压和右心负荷过重。,胸片,：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,血检验,：检测D-dimer在低危患者中有意义。,螺旋CT：,肺A造影可见肺A内部分充盈缺损，附壁血栓、,轨道征和肺动脉完全闭塞。,肺动脉造影,：临床诊断PE的金标准。,肺栓塞的心电图表现,典型心电图改变,S,Q,T,征,V,1-2,T波改变和ST段异常,肺型P波,完全或不完全性右束支传导阻滞,注意动态观察心电图的变化,肺栓塞可能的临床评分,肺 栓 塞(PE)-,诊断策略,肺 栓 塞(PE)-,治疗策略,主 动 脉 夹 层,（Aortic Dissection）,破口,主动脉夹层,70岁以上的男性占75,危险因素,：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压,高度怀疑,：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,主动脉夹层,查体,：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等,10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。,没有单一的发现可以排除主动脉夹层,突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。,主动脉夹层的实验室检查,胸片 主动脉影及上纵隔增宽,经胸超声心动图 主动脉根部增宽42mm,内膜撕裂片,经食道超声心动图,主动脉造影,增强螺旋CT扫描,磁共振成像,治疗原则,休息制动,尽快镇痛 首选吗啡,迅速控制血压,SBP100-120mmHg,维持血压稳定,控制血压,首选beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。,近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。,手术及药物治疗的指征,自发性气胸,胸痛,：突发、尖锐、胸膜样痛。,危险因素,：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基,础肺部病变史和突发气压改变。,症状：,胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。,查体,：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音,胸片：,立位可明确诊断。,胸痛“快速通道” 5个关键部分,患者,家庭医生,急诊调度中心,急救车救护,医院,?,急,诊,医 生,医 院,病 人,胸痛“快速通道” 5个关键部分,患者,：,开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。,症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。,50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。,对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。,胸痛“快速通道” 5个关键部分,初诊医生,根据医疗记录与简单的检查做出诊断，,当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施,如果患者不能在30内到达医院，有必要进行院前的容栓。,胸痛“快速通道” 5个关键部分,急诊调度中心,(正确处理急诊呼叫),确定症状的轻重程度,确定急诊调度的先后次序,电话通知有关医疗机构,必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏,胸痛“快速通道” 5个关键部分,医院,急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，,如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。,如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，,入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。,小 结,胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例,危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸,鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验,四种危重症,胸痛的诊断要点,胸痛“快速通道” 5个关键部分,