肾血管性高血压诊断与治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾血管性高血压的诊断及治疗,内 容,基本概念,流行病学,临床特点,诊断方法,治疗方法,基 本 概 念,基本概念,常见病因,常见类型,基本概念,：,指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。,在继发性高血压中最多见，报道占高血压,0.2%-10%,不等。,(,王海燕,肾脏病学,第三版,),基本概念：,当肾动脉狭窄，管腔横断面减少,50%,以上，血流量和平均压开始下降。,通常认为肾动脉狭窄,50,才有血流动力学意义，,70,会引起肾血管性高血压。,常见病因：,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（,atherosclerotic renal artery stenosis ARAS,）（,71.1,）,大动脉炎（,Takayasu disease,）（,20.8,）,纤维肌性发育不良（,fibromuscular dysplasia FMD,）（,5,10,）,肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动,静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜,铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉,主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。,其他少见原因：,常见类型：,ARAS,:,动脉粥样硬化斑块形成，多见于老年男性，常位于肾动脉起始部，阻塞开口处或血管的近端，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见,多累及双侧。,FMD,:,纤维肌性发育不全，多见于青年女,性，常发生于肾动脉中段或远侧,1/3,处，常,延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。,流 行 病 学,在欧美，,RVH,患者中,2/3,是因动脉硬化所致。,在我国，,80,年代以前,2/3,的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全，,90,年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。,50,岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。,青年组,(50,岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。,高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。,抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在适用,ACEI,或,ARB,时,(,两月内血肌酐升高,50,),。,腹部、腰背部可闻及血管杂音。,3,4,级视网膜病变,反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。,腹部血管杂音,：,约,2/3,的病人可听到，级别以,-,级多见。狭窄的程度及杂音的响度没有绝对的相关性。,性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂音,。,FMD,较,ARAS,为多。,诊 断 方 法,肾动脉造影,彩色多普勒超声,螺旋计算机,X,线断层扫描造影,磁共振血管成像,其他,肾动脉造影（金标准）,造影指征,：临床有肾血管性高血压，缺血性肾病，不稳定心绞痛，三者之一存在加上以下条件之一：,1,、非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄,50,，或者有明显血流动力学改变；,2,、高血压发现在,30,岁以前或,50,岁以后；,3,、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用,ACEI,制剂的患者。,优点,：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立） 。,缺点,：有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。,彩色多普勒超声（,CDS,）,优点,：无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。,缺点,：准确性不稳定，及操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。,螺旋计算机,X,线断层扫描造影（,CAT,）：,优点,:,对肾动脉及肾副动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。,缺点,：所需的对比剂剂量较大，为,130,150ml,，扫描时要求注射时间达,20,30S,，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，导致对比剂肾病的风险较大。,磁共振血管成像（,MRA,）,优点,：,敏感性和特异性分别为,94-100,和,93-99,，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。,缺点,：,对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能导致中到重度肾衰竭患者（,GFR,小于,30ml/min,。,1.73m2,）肾源性系统性纤维化的风险，无法对植入金属支架患者进行显像。,卡托普利肾动态显像（,captopril renal scintigraphy,CRS,）：敏感性和特异性分别为,71-92,和,72-98.2,。,同位素肾图。,静脉肾盂造影（,IVP,）,其他,：,治 疗,介入治疗,药物治疗,手术治疗,支 架 置 入 术,适应症,：,急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；合并进展性慢性肾脏疾病的双侧,RAS,或孤立肾的,RAS,患者；。,有显著血流动力学意义的,RAS,患者以及合并,RAS,的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的,RAS,患者。,球囊扩张狭窄复发率为,30-50%,，支架可使其降至,15-20%,。,并发症,：,近期,：,穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。,远期,：,再狭窄。,支架置入术的禁忌症,对不锈钢过敏者；,有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者；,对各种抗血小板药物过敏者；,有严重钙化且未充分扩张的病变；,大量血栓。,肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效率以,FMD,疗效最佳,(90,一,100,),，动脉粥样硬化肾动脉狭窄次之,(,约,60,80,),，大动脉炎最差。,目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。,介入治疗有可能获益,：,顽固性高血压：即应用,3,种降压药物足量仍不能控制的高血压。,应用,ACEI,或,ARB,后出现的急性肾衰竭。,进展性的肾功能恶化。,反复发生的肺水肿且不能用心功能不全来解释。,介入治疗可能无益,：,肾脏已经明显萎缩，肾脏长径,0.8,。,患侧肾脏,GFR50%,则考虑停药。对于禁用,ACEI,或,ARB,者，钙离子拮抗剂较为安全有效，并可及,/,受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治疗对于单侧,ARAS,患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。,介入及药物治疗对,ARAS,患者的血压控制、肾功能及长期预后的影响有无显著差异尚无定论。英国曼彻斯特大学肾病专家,Kalra,博士认为,:,“,目前,在临床上未对患者进行详细评估前,不主张行介入治疗，除非有绝对适应症，如出现急性心、肾功能不全等。”,目前观点,：,外 科 手 术,外科手术：肾动脉搭桥术，肾动脉内膜切除术；,自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高血压者可采用肾切除术。,谢 谢！,