导管消融所致肺静脉狭窄的研究进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,导管消融所致肺静脉狭窄的研究进展,1,肺静脉狭窄(1%-41%),心脏穿孔(1%-2%),膈神经损伤(1%),脑卒中(0.5%-1%),导管消融肺静脉所致肺静脉狭窄,2,导管消融所致肺静脉狭窄,指肺静脉造影(包括直接逆行造影和核磁共振血管造影)或螺旋,CT,三维重建显示肺静脉直径较消融前减少50%以上,3,导管消融所致肺静脉狭窄,采用超声心动图测定肺静脉血流速度0.8,m/s.,4,导管消融所致肺静脉狭窄的发生率,发生率的范围很大,文献报导在1%-42%之间,与消融方法的不同有关:,早期采用肺静脉点状消融肺静脉狭窄的发生率高达4%-28%,近期采用肺静脉开口部节段性消融肺静脉狭窄发生率降低至1%-8%,5,导管消融所致肺静脉狭窄的发生率,与消融的部位和被消融的肺静脉直径有关,消融部位超过肺静脉开口以内10,mm,者比开口部位消融增加5.6倍,Arentz,等报道肺静脉狭窄的直径为10.4,5.5,mm;,无肺静脉狭窄者的直径为13.0,3.1,mm,Arentz T,et al.EHJ,2003;24:963-969,6,导管消融所致肺静脉狭窄的发生率,消融能源对肺静脉狭窄发生的影响,目前所见的消融导致肺静脉狭窄的报道均为射频能量消融所致,其他能量(冷冻,超声)未见肺静脉狭窄报导,也可能于例数较少有关,7,导管消融所致肺静脉狭窄的发生率,与评价肺静脉狭窄的方法有关,直接逆行造影,核磁共振,螺旋,CT,三维重建评价肺静脉狭窄的发生率较低,经食道超声心动图测定肺静脉血流的发生率较高;,Ch SA,用该法评价肺静脉狭窄的发生率为33%-42.4%,8,导管消融所致肺静脉狭窄的发生率,与术者的操作经验有关,Packer,报道连续203例肺静脉消融,消融后13例(6.3%)出现肺静脉狭窄,其中前100例中出现了11例,而后100例仅出现2例,Haissaguerre,最初报道的肺静脉狭窄发生率为4%,近期已降低至50%;进展速度与时间有密切关系,目前多数房颤消融中心肺静脉狭窄的筛查仅限于有呼吸系统症状的患者,而对无呼吸系统症状的患者则未进行相应的检查,10,导管消融肺静脉狭窄的临床特征,有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关,单支且程度较轻的肺静脉狭窄可无症状,而单支完全闭塞或多支肺静脉同时狭窄则多数具有症状,症状和体征并不特异:严重的导管消融后肺静脉狭窄常表现出类似于呼吸系统疾病的症状,常常导致误诊,对该类病人肺静脉狭窄的警惕对及时诊断尤为重要.,11,导管消融肺静脉狭窄的临床特征,无特异性,出现的时间差别很大,早至术后一周,晚至术后6个月才出现,呼吸困难:轻者仅在劳力时出现,重者可在静息时出现,多数呈进行性加重,咳嗽:通常为持续性咳嗽,胸痛,血痰,低热,反复发作且抗生素治疗无效的感染,12,导管消融肺静脉狭窄的临床特征,胸部体检,X,线胸部平片,CT,核磁共振并没有特异的发现,肺部通气灌注扫描表现类似于肺栓塞,13,导管消融肺静脉狭窄的治疗,无症状者,可持续抗凝治疗预防肺静脉血栓治疗,无其它针对性治疗,有症状者,因药物治疗无效,通常需要进行介入治疗以缓解肺静脉狭窄,14,导管消融肺静脉狭窄的治疗,Packer,等报道了10例共17根肺静脉狭窄的治疗经验,所有患者药物治疗均无效,术前狭窄程度为80,13%,压差为15,6,mmHg;,10,例患者均接受了球囊扩张,4例置入了支架,术后造影肺静脉残余狭窄为7,6%,压差为5,4,mmHg(P,均=0.001,),术后随访7例患者因症状复发再次接受肺静脉造影,均出现原扩张部位的再狭窄,第二次接受治疗后,仍有三例复发,(,Packer,et al.Boston Atrial Fibrillation Symposium 2003),15,导管消融肺静脉狭窄的治疗,临床症状出现时间:术后第一周(,patient1),和六个月(,patient 2,和,patient 3),病人首先就诊于呼吸科,X,线胸片,MRI,胸部,CT,均正常,肺动脉造影无怀疑,PV,狭窄或阻塞的临床表现,支气管镜检:受累支气管易于出血;第一例病人因为细胞学检查阳性怀疑大细胞支气管肿瘤;肺组织活检诊断“静脉阻塞综合症”,Ernst et al.J Cardiovasc Electrophysiol,366-370,2003,16,导管消融肺静脉狭窄的治疗,肺动脉压力:收缩期为38.2,1.5,mmHg;,舒张期为23.3,3.5,mmHg;,平均肺动脉压28.7,3,1,mmHg;,毛细血管嵌顿压为16.5,6.2,mmHg,肺静脉造影;扩张及支架置入,Ernst et al.J Cardiovasc Electrophysiol,366-370,2003,17,导管消融肺静脉狭窄的预防,肺静脉狭窄目前尚无理想的治疗措施,所以预防肺静脉狭窄的发生尤为重要,公认的引起肺静脉狭窄的原因有高温度和肺静脉内点状消融,肺静脉狭窄的高危险因素还包括:,1.受治肺静脉开口直径较小;,2.肺静脉节段性射频消融时损伤范围超过肺静脉开口的 1/2周长,3.左下肺静脉,4.术者经验不足,18,导管消融肺静脉狭窄的预防,预防措施应当包括:,消融靶点应在肺静脉的正开口部位,或距肺静脉开口5,mm,以内的范围;,根据肺静脉环状标测电极标测的结果,慎重选择放电部位,尽可能做到少放电,试用其它消融能量,如超声;冷冻等,采用射频能量时温度勿超过50,C,19,