神经肌肉接头和肌肉疾病终版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第十七章,神经肌肉接头和肌肉疾病,温州医科大学附属第二医院神经内科 金露,第四节 进行性肌营养不良症,第五节 肌强直性肌病,第六节 线粒体肌病及线粒体脑肌病,第一节 重症肌无力,第三节,多发性肌炎和皮肌炎,概,述,第二节 周期性瘫痪,内 容,神经-肌肉接头疾病,病变部位：神经肌肉接头处,主要疾病有：,重症肌无力（,MG,）,Lamber-Eaton,肌无力综合征,概 述,分,类,肌肉疾病,周期性瘫痪,多发性肌炎和皮肌炎,进行性肌营养不良症,强直性肌营养不良症,线粒体肌病或线粒体脑肌病,肌肉疾病,病变部位：骨骼肌,主要疾病,突触前膜,（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱 （,acetylcholine, Ach),突触后膜,（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（,acetycholine receptors,AchR),分布于皱褶上,神经肌肉接头结构,骨骼肌的解剖生理,突触间隙,（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach,肌肉疾病发病机制：主要有以下原因：,(1),肌细胞膜电位异常,(2),能量代谢障碍,(3),肌细胞结构病变,发病机制,第一节 重症肌无力,Myasthenia gravis, MG,主要由于神经,-,肌肉接头突触后膜上,AChR,受损引起。,定位：神经肌肉接头处传递功能障碍,定性：获得性自身免疫性疾病,病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（,acytylcholine receptor, AchR,）受损引起,临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性,肌无力特点：,活动后症状加重，休息后减轻、晨轻暮重,概 述,免疫学说：有以下证据支持该学说。, 动物实验发现，将电鳗鱼放电器官提纯的AchR注入家兔，可制成MG实验性自身免疫动物模型, 患者的血清输入小鼠可产生类MG的症状和电生理改变, 80,-,90的MG患者血清中检测到AchR抗体，,其肌无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善,病因及发病机制,重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，,80%,患者有胸腺肥大，,10%,20%,的患者有胸腺瘤。胸腺切除后,70%,患者的临床症状可得到改善或痊愈,常合并其他自身免疫性疾病：,甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等,病因及发病机制,遗传因素,遗传素质,家族性MG：与HLA的密切关系,病因及发病机制,2.,诱因可诱发重症肌无力危象,发病年龄,诱因,可发于任何年龄，但有以下特点,:,2040岁，女性较多,4060岁，男性较多，胸腺瘤多见,1.,感染、手术、精神创伤、 过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病,临床表现,1.,受累骨骼肌,病态,疲劳现象,活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即“,晨轻暮重,”,2.,受累肌的分布和表现,累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见,临床特征,临床,表现,1,）眼外肌（,首发症状,）,上睑下垂、斜视、复视,、眼球运动受限或固定,右眼睑下垂,2,）面部肌肉、口咽肌受累：,表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力， 饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍,3,）胸锁乳突肌、斜方肌受累,颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力,4,）四肢肌肉受累,近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难,3. 重症肌无力危象（,主要死因,）,呼吸肌受累表现,咳嗽无力 呼吸困难 呼吸机辅助通气,心肌受累 可出现突然死亡,诱发危象的因素,呼吸道感染， 手术（包括胸腺切除术）,精神紧张， 全身疾病,约10的重症肌无力患者发生危象,4.,胆碱酯酶抑制剂治疗有效,是,MG,的重要临床特征,5.,起病隐袭、病程波动,缓解与复发交替,晚期休息也不能完全恢复,多数靠药物维持,少数可自然缓解,成年型,(Osserman,分型,),：共分型：,眼肌型,（15,-,20）,眼外肌受累：上睑下垂、复视、眼球固定,全身型,（,A,、,B,）,（,1,）A 轻度全身型（30）,眼、面、四肢肌，无明显咽喉肌受累,（,2),B 中度全身型（25）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：,含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力,呼吸肌不受累及。,临床分型,成年型,(Osserman,分型,),急性重症型,（15）,急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、 需气管切开，机械通气,死亡率较高,迟发重症型,（10）,病程2年、由、型演变而来,常合并胸腺瘤、预后较差,肌萎缩型,(,少见,),肌无力伴肌萎缩,儿童型,以眼外肌受累为主、1/4可自然缓解,(1) 新生儿型：母亲患MG时有10出现肌无力，表现为：哭声低,吸吮无力,肌张力低,动作减少,(2) 先天性肌无力综合征,出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹,有阳性家族史,(3) 少年型,多在10岁后，以单纯眼外肌麻痹为主，部分出现吞咽困难或四肢无力,血、尿、脑脊液检查正常,常规肌电图检查基本正常,神经传导速度正常,重复神经电刺激（RNES,),具有确诊价值,方法：,低频（,3,5Hz,），高频,(10Hz,以上,),。,应在停新斯的明,17,小时后，否则易出现假阳性,。,重复刺激的神经有,:,尺神经、正中神经、副神经,阳性判断如下：,辅助检查,结论：,90,的,MG,患者第,5,波比第,1,波：,（,1,）低频刺激时波幅衰减,10%,以上（如右图）,（,2,）高频刺激时波幅衰减,30%,以上,重复神经电刺激,低频刺激时出现的波幅衰减现象,5HZ,，腋神经,单纤维肌电图（,single fibre electromyography, SFEMG),。此病表现为间隔时间延长。,AchR抗体滴度,对,MG,的诊断有,特征性,意义,85全身型血中AchR抗体浓度明显升高,眼肌型 抗体滴度增高不明显,抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致,辅助检查,胸腺,CT,、,MRI,、,X,线,表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大,其他检查：少数患者下述检查出现阳性,甲状腺功能,类风湿因子,抗核抗体,甲状腺抗体,辅助检查,临床特点：肌无力呈波动性， “晨轻暮重”,胆碱酯酶抑制剂有效,重复神经电刺激：出现波幅衰减,免疫学,胸腺,CT,、,MRI,或胸部,X,线,药物试验,诊 断,(1),新斯的明,(neostigmine),试验,新斯的明 ：,0.5-2mg,肌肉注射，肌注阿托品以对抗副作用。,阳性判断：,2060,分钟内肌无力减轻或消失,(2)腾喜龙（,tensilon),试验,腾喜龙10mg分次静推,1分钟症状好转为阳性、持续10分钟又恢复到用药前症状,1.,疲劳试验,(,Jolly 试验,),2.,抗胆碱酯酶药物试验：,诊 断,肌注,新斯的明,前,肌注,新斯的明,后,新斯的明试验,双眼睑下垂,眼睑下垂症状消失,诊 断,1.,Lambert-Eaton,肌无力综合征,MG,Lambert-Eaton综合征,病变性质及部位,自身免疫病, 突触后膜 自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜,AChR病变导致NMJ传递障碍 电压依赖性钙通道,患者性别,女性居多 男性居多,伴发疾病,其他自身免疫病 癌症, 如肺癌,临床特点,眼外肌、延髓肌受累, 全身性 四肢肌无力 脑神经支配肌不受累或轻,骨骼肌 波动无力, 活动后加重、,休息后减轻,晨轻暮重,疲劳试验,(+),短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳,Tensilon试验,(+),可呈(+), 但不明显,低频、高频重复电刺激,波幅均降低, 低频时更明显 低频使波幅降低,高频可使波幅增高,血清AChR-Ab水平,增高 不增高,鉴别诊断,2. 肉毒杆菌中毒,有肉毒杆菌中毒史，为突触前膜病变。表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪,。,新斯的明试验或腾喜龙试验阴性,3. 肌营养不良症,症状无波动性，持续性肌无力，肌酶高。新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效,4. 延髓麻痹,因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力,5. 多发性肌炎：肌痛，肌无力，肌酶高,主要有胸腺治疗和药物治疗,1,、胸腺治疗,(1),胸腺切除,70,术后症状缓解或治愈,(2),胸腺放射治疗,深部,60Co,放射治疗,治 疗,2,、,药物治疗,(1),胆碱酯酶抑制剂,1,）溴吡斯的明：成人每次口服,60,120mg,，,3,4,次,/,日。,2,）溴新斯的明：成人每次口服,15,30mg,，,3,4,次,/,日。,毒蕈碱样反应：用阿托品抵抗,治 疗,(2),肾上腺皮质激素（,适于各型,MG,）,1),：大剂量逐渐递减法。适用于住院危重病例，已用气管插管或呼吸机的病人。有两种方法：,1.,甲泼尼龙：,1000mg,静脉滴注,qd,连用,3-5,日,地塞米松,10-20mg,静脉滴注,qd,连用,7-10,日,泼尼松,60-100mg,隔日顿服,逐渐减量至,5-15mg,长期维持,1,年以上,2.,泼尼松每天,60-80mg,，然后逐渐减量维持,1,年以上,冲击疗法,治 疗,2,）,小剂量递增法,泼尼松,20mg,隔日顿服,每周递增,10mg,至隔日顿服,60,80mg,根据病情减量，维持数年,副作用：,胃出血、血糖升高、库欣征、,股骨头坏死、骨质疏松等,治 疗,(3),免疫抑制剂,适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳者或不能耐受者。,药物不良反应有：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等,常用的主要药物有,1,）环磷酰胺,2),硫唑嘌呤,3),环孢素,A,(4),氨基糖甙类抗生素、多粘菌素、奎宁、奎尼丁、,吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔,禁用和慎用药物,治 疗,血浆置换,每次交换量为,2000ml,左右，每周,1,3,次，连用,3,8,次。起效快， 适用于重症,MG,大剂量静脉注射免疫球蛋白,适应重症患者,MG,的辅助治疗,用法：0.4g/ （,kgd,）。,5,日一疗程,治 疗,危象的分类、处理（见下页）,定义：危象,是指,MG,患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难，甚至危及生命，须紧急抢救。,危象是重症肌无力患者最危急的状态和主要死因,危象分三种类型：,肌无力危象,胆碱能危象 反拗危象,治 疗,危象的分类、原因、处理,治 疗,一般预后良好,发生危象时死亡率较高,预后,P,eriodic paralysis,第二节 周期性瘫痪,一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，与钾代谢异常有关,肌无力可持续数小时或数周，间歇期完全正常,以低钾型者多见，部分病例合并甲状腺功能亢进、肾功能衰竭和代谢性疾病，为继发性周期性瘫痪,按血钾的浓度，分为低钾型、高钾型和正常钾型,概 述,低钾型周期性瘫痪,高钾型周期性瘫痪,正常钾型周期性瘫痪,分 类,低钾型周期性瘫痪,常染色体显性遗传或散发,我国以散发多见,临床特点：发作性肌无力、伴血清钾降低、补钾后症状能迅速缓解,为周期性瘫痪中最常见的类型,低钾型周期性瘫痪,概 述,1.,致病基因主要位于,1,号染色体长臂,(1q31-32),2.,该基因编码肌细胞二氢吡啶敏感的,L,型钙离子通道蛋白，通过调控肌质网钙离子的释放而影响肌肉的兴奋收缩偶联,3.,肌无力在饱餐后或激烈活动后休息中最易发作,4.,诱发因素：注射胰岛素、肾上腺素或大量葡萄糖,病因及发病机制,5.,发病机制，可能与骨骼肌细胞膜内、外钾离子浓度的波动有关,6.,正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，肌膜外低，能为,Ach,的去极化产生正常的反应,7.,患病时肌细胞膜常处于轻度去极化状态，且很不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，导致电活动的传导障碍,8.,发作期间，受累肌肉对电刺激均不起反应，处于瘫痪状态,发作期为肌浆网空泡化，空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒,肌小管聚集,电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管系统扩张,发作间歇期部分可恢复，部分见小空泡,病 理,1见任何年龄，以2040岁男性多见,诱因：疲劳、寒冷、饱餐、酗酒、精神刺激,2,.,发作前的表现：肢痛、感觉异常、口渴、少尿、潮红嗜睡、恶心等,3,发作时间：饱餐后夜间睡眠或清晨起床时,4,瘫痪特点：对称性驰缓性无力，下肢重于上肢。但颅神经支配肌和膀胱直肠括约肌很少受累,临床症状,5,严重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血压下降危及生命,6.,发作持续时间：数小时至数日,发作频率：数周或数月一次，发作间期一切正常,7.,伴发甲状腺功能亢进时：发作频率较高，持续时间短；但甲亢控制后，发作频率减少,发作期血清钾，间歇期正常,心电图呈典型的低钾性改变,肌电图示运动电位时限短，波幅低，完全瘫痪时,运动单位电位消失，电刺激无反应,辅助检查,常染色体显性遗传或散发,突发四肢弛缓性瘫痪，近端为主，无颅神经支配肌肉损害，无意识障碍和感觉障碍，数小时至数日内达高峰,血钾降低，心电图低钾性改变,补钾治疗肌无力迅速缓解,诊 断,1高钾型周期性瘫痪,多在10岁前发病，白天运动后发作,肌无力症状持续时间短,发作时血钾，心电图高血钾改变,2,正常血钾型周期性瘫痪,10,岁前发病，常在夜间发作，肌无力持续时间更,长,临床少见，补钾后症状加重，服钠后症状减轻,鉴别诊断,3.,重症肌无力,症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳,疲劳试验及新斯的明试验阳性；重复神经电刺激波幅递减,血清钾正常，抗乙酰胆碱受体抗体阳性,4.,格林巴利综合征,呈四肢弛缓性瘫痪，远端重于近端，末梢型感觉障碍和脑神经损害,脑脊液：呈现蛋白,-,细胞分离,肌电图：神经源性损害,5,继发性低血钾,甲亢、原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、失钾性肾炎、腹泻、药源性低钾麻痹等。以上均有原发病的其他特殊症状,1.,发作期：10氯化钾或10枸橼酸钾4050ml顿服，24小时内再分次口服，一日总量为10g。也可静脉滴注氯化钾溶液,2.,预防发作：间歇期口服钾盐，或乙酰唑胺，或螺旋内酯,3.,避免诱因，低钠饮食，忌食过多高碳水化合物等,4.,对症治疗，出现呼吸机麻痹时,应予辅助呼吸，严重心律失常者应积极纠正,5.,预后良好,治 疗,谢 谢！,