妊娠特有疾病妊娠期糖尿病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章,妊娠特有疾病,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材,卫生部“十二五”规划教材,全国高等医药教材建设研究会,“十二五”规划教材,全国高等学校教材,供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第七章 妊娠特有疾病,4,第三节 妊娠期糖尿病,Gestational Diabetes Mellitus,编者 魏玉梅 杨慧霞（北京大学）,第七章,妊娠特有疾病,5,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况：,糖尿病合并妊娠,孕前患有糖尿病,妊娠期糖尿病,（,gestational diabetes mellitus, GDM,）,妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常,妊娠期糖尿病,6,妊娠期糖尿病（,GDM,）的流行病学,在美国的发生率为,2%,5%,。,我国,GDM,发生率以往为,1%,5%,，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。,GDM,对母儿均有较大危害，虽然大多数,GMD,患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患,2,型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,妊娠期糖尿病,7,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降,10%,。,胎儿从母体获取葡萄胎增加；,孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加,;,雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用,。,妊娠期糖尿病,8,妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。,为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现,GDM,。,妊娠期糖尿病,9,糖尿病对孕妇的影响,早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达,15%30%,。,合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高,2,4,倍。,未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,妊娠期糖尿病,10,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多,10,倍。,难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血。,易发生糖尿病酮症酸中毒。,GDM,孕妇再次妊娠时的复发率高达,33%,69%,。,妊娠期糖尿病,11,糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达,25%42%,。,易发生流产和早产。,胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。,妊娠期糖尿病,12,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。,新生儿易发生低血糖 。,妊娠期糖尿病,13,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄,30,岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,妊娠期糖尿病,14,临床表现,应警惕糖尿病的可能。,妊娠期有“三多”症状：,即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征,孕妇体重,90,本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,妊娠期糖尿病,15,（,1,）妊娠前已确诊为糖尿病患者。,（,2,）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。,1,）空腹血糖（,Fasting plasma glucose,，,FPG,）（,126mg/dl,）。,2,）糖化血红蛋白（,GHbA1c,）,6.5%,（采用,NGSP/DCCT,标化的方法）。,3,）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖（,200mg/dl,）。,如果没有明确的高血糖症状，任意血糖需要次日复测上述,1,）或,2,）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（,OGTT,）检查。,妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠的诊断,16,糖尿病高危因素,肥胖（尤其重度肥胖）,一级亲属患,2,型糖尿病,GDM,史或大于胎龄儿分娩史,多囊卵巢综合征患者,早孕期空腹尿糖反复阳性,妊娠期糖尿病,17,（,1,）有条件的医疗机构，在妊娠,24,28,周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行,75g,葡萄糖耐量试验（,oral glucose tolerance test,，,OGTT,）。,空腹及服糖后,1,、,2,小时的血糖值分别为、。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为,GDM,。,妊娠期糖尿病,GDM,的诊断,18,进行,OGTT,前一天，晚餐后至少禁食,8h,至次日晨（最迟不超过上午,9,时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于,150g,碳水化合物。,检查时，,5min,内口服含,75g,葡萄糖的液体,300ml,，分别测定服糖前、服糖后,1h,、,2h,的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。,采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。,妊娠期糖尿病,OGTT,试验方法,19,（,2,）医疗资源缺乏地区，建议妊娠,24,28,周首先检查,FPG,。，可以直接诊断为,GDM,，不必再做,75gOGTT,。而者，应尽早做,75gOGTT,。暂不行,OGTT,。,（,3,）孕妇具有,GDM,高危因素，首次,OGTT,正常者，必要时在孕晚期重复,OGTT,。,未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕,28,周以后，建议初次就诊时进行,75g OGTT,或,FPG,。,妊娠期糖尿病,GDM,的诊断,20,GDM,的高危因素：,a,）孕妇因素：年龄,35,岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。,b,）家族史：糖尿病家族史。,c,）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、,GDM,史。,d,）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（,VVC,）。,妊娠期糖尿病,GDM,的诊断,21,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：,空腹血糖控制在,餐前,30min,：,餐后,2h,：,夜间：,4.46.7 mmol/L,尿酮体（）,妊娠期糖尿病,22,基本治疗方案,健康教育,医学营养治疗,运动治疗,药物治疗,妊娠期糖尿病,23,医学营养治疗,（,是治疗,GDM,的主要方法）,理想的营养治疗目标为,既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。,注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。,GDM,患者经饮食治疗,35,天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,妊娠期糖尿病,24,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制,GDM,的最佳选择。,妊娠期糖尿病,25,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠期糖尿病,26,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。,妊娠,3236,周胰岛素用量达最高峰,妊娠,36,周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间,妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠期糖尿病,27,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素,0.1u/kgh,静滴。,每,12,小时监测血糖一次,血糖应将胰岛素加入生理盐水,当血糖，开始用,5%,葡萄糖盐水加入胰岛素,酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠期糖尿病,28,孕期母儿监护,妊娠早期,应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。,孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第,10,周。,妊娠中期,应每,2,周检查一次，一般妊娠,20,周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠期糖尿病,29,孕期母儿监护,妊娠,32,周以后,应每周产前检查一次。,注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。,注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。,妊娠期糖尿病,30,分娩期处理,分娩时机的选择,分娩方式的选择,分娩期处理,妊娠期糖尿病,31,分娩时机的选择,原则上,GDM,孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。,提前终止妊娠的指征：,糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,妊娠期糖尿病,32,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征,剖宫产的指征：,巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,对于糖尿病病程大于,10,年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠期糖尿病,33,分娩期处理,（,一般处理）,注意休息、镇静,给予适当饮食,严密观察血糖、尿糖及酮体的变化,及时注意调整胰岛素的用量,加强胎儿监护,妊娠期糖尿病,34,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食,糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠期糖尿病,35,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度,血糖大于时监测尿酮体,糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,妊娠期糖尿病,36,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。,一般按,34g,葡萄糖加,1U,胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入,23U,胰岛素的速度持续静脉滴注，每,12h,测血糖,1,次。,妊娠期糖尿病,37,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况,根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在,妊娠期糖尿病,38,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分,GDM,患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗,胰岛素用量至少应减少至分娩前的,1/31/2,，并根据产后空腹血糖值调整用量,多数在产后,12,周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平,于产后,6,周,12,周行,OGTT,检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠期糖尿病,39,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。,无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。,重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,鼓励母乳喂养。,妊娠期糖尿病,Thanks for Your Attention,第七版,妇产科学,配套课件,主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,40,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,谢谢观赏！,2020/11/5,41,