第二十三章 病毒性肝炎

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,安徽医科大学公共卫生学院制作,流行病,第,6,版,第,6,版,流行病学电子版,人 民 卫 生 出 版 社,病毒性肝炎,Viral Hepatitis,第二十三章,病毒性肝炎,(,viral hepatitis,),五种不同肝炎病毒,以肝脏损害为主的一组传染性疾病,引 言,病毒分型,正式命名的,5,种肝炎,甲型肝炎病毒,hepatitis A virus,甲型肝炎,乙型肝炎病毒,hepatitis B virus,乙型肝炎,丙型肝炎病毒,hepatitis C virus,丙型肝炎,丁型肝炎病毒,hepatitis D virus,丁型肝炎,戊型肝炎病毒,hepatitis E virus,戊型肝炎,己肝病毒,(,HFV,),：现已被否定 庚肝病毒,(,HGV/GBV-C,),，,TT,病毒和,SEN,病毒：不属于肝炎病毒,引 言,根据传播途径的不同分类,粪口途径,甲,型和,戊,型肝炎,季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎,肠道外传播即输血注射及母婴传播,乙,、,丙,和,丁,型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌,(,HCC,),引 言,危害,世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝,表,23,1 1992,1995,年全国病毒性肝炎血清流行病学调查,人数,病毒类型,状态,9.7,亿,HAV,感染过,6.9,亿,HBV,感染过,/,正在感染,140,万,HBV,和,HDV,同时携带,3800,万,HCV,携带,2.1,亿,HEV,感染过,引 言,据,卫生部,2003,2005,年全国法定报告传染病疫情,肝炎总发病率和死亡率有不同程度,发病率,仍位于法定报告传染病的,第一、二位,，,死亡率,位于,第三位，,其中,甲肝发病率,乙肝发病率,丙肝发病率,戊肝发病率呈波动状态,甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度,引 言,第一节 甲型肝炎,第二节 乙型肝炎,第三节 丙型肝炎,第四节 丁型肝炎,第五节 戊型肝炎,目 录,第一节 甲型肝炎,甲型肝炎病毒,(,HAV,),以肝脏损害为主的急性肠道传染病,以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年,病原学,流行过程,流行特征,预防策略与措施,第一节 甲型肝炎,一、病原学,形态结构与分子生物学,抵抗力,动物模型和体外培养,第一节 甲型肝炎,形态结构与分子生物学,小,RNA,病毒科嗜肝病毒属,直径,27,32nm,无包膜，球形，由,32,个壳粒组成,20,面体对称球形颗粒,内含单股正链,RNA,，,7,500,个左右核苷酸,第一节 甲型肝炎,抵抗力,较一般肠道病毒抵抗力强,在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中,HAV,易通过食物和水在人群中传播,存活数天至数月,第一节 甲型肝炎,温 度,60 1h,仍可存活,10,12h,部分灭活,100 1min,完全灭活,4,其抗原性和组织培养活性可保持,1,年,-20,可存活多年并保持传染性,第一节 甲型肝炎,化学消毒剂,抵抗力强于肠道病毒属病毒,余氯,10,15,ppm,30,min,3%,福尔马林,5,min,均可灭活,70%,乙醇,3,min,部分灭活,不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感,第一节 甲型肝炎,动物模型,黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动 物易感，且可传代,细胞培养,HAV,生长缓慢，接种后约需,4,周才可 检出抗原,第一节 甲型肝炎,图,23,1HAV,电镜图,第一节 甲型肝炎,二、流行过程,传染源,急性期患者,亚临床感染者,灵长类动物,(,黑猩猩、狨猴及猕猴等,),作为传染源的意义不大,第一节 甲型肝炎,传播途径,经食物传播,经食用受污染的贝壳类水产品,经产、供、销环节污染的食物,经水传播,卫生条件差的国家和地区,特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致,日常生活接触传播,第一节 甲型肝炎,人群易感性,普遍易感,，感染后可获得,持久的免疫力,，,再次感染极为罕见,婴幼儿期 甲肝的易感性最高（尤其,8,月,-2,岁）,人群易感性 影响甲肝流行的,关键因素,接种甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施,第一节 甲型肝炎,三、流行特征,地区分布,世界范围分布,甲肝发病率高,北美和北欧等发达国家 发病率低,我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东 低、农村高城市低,我国,拉丁美洲,东南亚,中东,南美,非洲,第一节 甲型肝炎,表,23,2,世界各地,HAV,流行状况,流行情况,地 区,平均发病年龄,(,岁,),主要传播途径,很高,非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚部分地区,20,高流行区旅行由非同源暴露而感染,（,WHO 2000,）,第一节 甲型肝炎,时间分布,周期性、季节性,人群分布,高流行区 低年龄人群，以婴幼儿为多，,5,14,岁发病率高，,14,岁后随年龄增长而,低流行区 发病年龄后移，成人发病比例高,第一节 甲型肝炎,四,、,预防策略与措施,管理传染源：,早发现、早诊断、早报告、,早隔离、早治疗,切断传播途径：,保护易感人群：,主动免疫 甲肝减毒活疫苗,被动免疫 甲肝免疫球蛋白,第一节 甲型肝炎,第二节 乙型肝炎,乙型肝炎病毒,(,HBV,),以肝脏炎性病变为主的传染性疾病,病原学,流行过程,流行特征,预防策略与措施,第二节 乙型肝炎,形态与基因结构,抵抗力,HBV,抗原抗体系统,自然史,动物模型和体外培养,一、病原学,第二节 乙型肝炎,形态与基因结构,嗜肝,DNA,病毒科,(,Hepadnaviridae,),正肝,DNA,病毒属,电镜：,3,种形态,第二节 乙型肝炎,图,23,2,图,23,3,第二节 乙型肝炎,图,23,4,第二节 乙型肝炎,图,23,5,表,23,3 HBV,不同基因型和血清型的地区分布,基因型,血清型,主要地区,A,adw2, ayw1,北欧、西欧、非洲、美洲,B,adw2, ayw1,东南亚、中国、日本,C,adr,ayr, adw2,东亚、中国、日本、波利尼西亚等,D,ayw2, ayw3,南欧、地中海、印度,E,ayw4,西非,F,adw4, adw2, ayw4,美国土著人、波利尼西亚、中南美,G,adw2,美国、法国,H,?,尼加拉瓜、墨西哥、美国,第二节 乙型肝炎,较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性,自然条件 停留于物品表面,1,周,保持感染性,37,下,30,d,抗原性稳定,pH,2,时,6,h,、,60,时,10,h,或,100,下,10,min,感染性消失，但仍有抗原性,70%,乙醇不能灭活,煮沸,30,min,/121,高压,20,min,/160,干热,2,h,等可灭活,0.1,%,KMnO,4,/,2,%,戊二醛,/,0.5,%,过氧乙酸,/,5,%,次氯酸钠可,消毒,抵抗力,第二节 乙型肝炎,HBsAg,最早出现的血清学标志之一,是,HBV,感染的基本标志,HBsAg,阳性见于,乙肝的潜伏期、急性期,慢性乙肝,病毒携带,与,HBV,感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌,注意,HBsAg,阴性并不能完全排除,HBV,感染,HBV,抗原抗体系统,第二节 乙型肝炎,抗,-,HBs,特异性中和抗体、保护性抗体,抗,-,HBs,阳性可见于,乙型肝炎恢复期，在,HBsAg,消失后间隔一定时间抗,-,HBs,出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力,注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白,(,HBIG,),后，产生的主动或被动免疫,第二节 乙型肝炎,HBcAg,不能从血清中直接检出,Dane,颗粒经去垢剂处理,HBcAg,释放检测,抗,-,HBc,非中和抗体、分,IgM,和,IgG,主要见于慢性感染和既往感染,抗,-,HBc,IgM,通常在出现症状时即可检出，一般持续约,6,个月，提示,HBV,复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志,抗,-,HBc,IgG,在抗,-,HBc,IgM,下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在,第二节 乙型肝炎,HBeAg,与,HBsAg,平行出现，较,HBsAg,消失早,意义 体内,HBV,复制、传染性强的标志,急性乙型肝炎的辅助诊断,判断预后的指标：,HBeAg,转阴，表示,HBV,复制减少或终止，预后好；若,H,BeAg,持续阳性，则预后不良，易转为慢性,抗,-,HBe,HBeAg,消失后出现无症状,HBV,携带者及非活动期慢性肝炎患者表示,HBV,在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失,第二节 乙型肝炎,表,23,4,HBV,感染血清学常见模式,临床及流行病学意义,HBsAg,抗,-,HBs,抗,-,HBc,IgG,IgM,HBeAg,抗,-,HBe,潜伏期末期,+,+/,急性乙肝，病毒长期携带,+,+,+,+,HBsAg,阴性的急性感染,+,感染消除，抗,-,HBs,尚未出现,+,健康携带者,+,+,+/-,+,慢性乙肝，病毒长期携带,+,-,+,+/-,+,-,HBV,近期感染，恢复期,+,+,+/-,+,HBV,既往感染，已恢复,+/-,+,乙肝疫苗接种，,暴露未感染或感染已恢复,+,第二节 乙型肝炎,症状,HBeAg,抗,HBe,HBcAg,总,抗体,抗,HBc,IgM,抗,HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,典型的血清学变化,图,23,6,急性乙型肝炎病毒感染并康复,暴露后周数,滴度,抗,HBc,IgM,HBcAg,总抗体,HBsAg,急性期,(6,个月,),HBeAg,慢性期,(,年,),抗,HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,年,暴露后周数,滴度,典型的血清学变化,图,23,7,发展为慢性乙肝病毒感染,自然史,HBV,感染后结局：病毒清除,病毒携带,病情迁延，慢性化,动物模型和体外培养,黑猩猩、长臂猿和绒毛猴等高等灵长类动物,家鸭、土拨鼠,第二节 乙型肝炎,二、流行过程,传 染 源,乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝,HBsAg,携带者,第二节 乙型肝炎,传播途径,经血传播,医源性传播,母婴传播,性接触传播,日常生活接触传播,第二节 乙型肝炎,人群易感性,对,HBV,普遍易感,易感性一般随年龄 而,接种乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施,第二节 乙型肝炎,三、流行特征,地 区 分 布,第二节 乙型肝炎,图,23,8,地区分布,世界性 高流行区 ,8%,中流行区,2,7%,低流行区 ,2%,我国 农村,城市,南方,北方,中南和华东,华北,时间分布,第二节 乙型肝炎,无明显的季节性,人群分布,年龄和性别,高流行区 青少年和,30,40,岁的成人,中流行区 仍以成人感染为主,低流行区 多,20,29,岁年龄组发病高峰,职业,高危人群 医务人员 托幼机构儿童,妓女 静脉内滥用毒品者,男性同性恋者,家庭聚集性明显,第二节 乙型肝炎,四、预防策略与措施,免疫预防为主、防治兼顾,优先保护新生儿和重点人群,强化乙肝疫苗预防接种,落实儿童乙肝疫苗免疫规划,新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种,切断传播途径,加强宣传教育，增强防治意识,管理传染源,第二节 乙型肝炎,第三节 丙型肝炎,丙型肝炎病毒,(,HCV,),以肝脏病变为主的传染性疾病,病原学,流行过程,流行特征,预防策略与措施,第三节 丙型肝炎,结构,黄病毒科丙型肝炎病毒属,直径,40,60,nm,球状颗粒,由包膜、核衣壳和病毒核心构成,单股正链,RNA,，,9600,个核苷酸,编码区 结构区 编码结构蛋白,非结构区 编码非结构蛋白 或功能蛋白,一、病 原 学,第三节 丙型肝炎,图,23,9,抵抗力,较强，耐热，对一般化学消毒剂尤其氯仿敏感,抗体 抗,-,HCV,及,HCV RNA,阳性,HCV,感染并有传染性,宿主,范围狭窄,仅感染人和黑猩猩,第三节 丙型肝炎,二、流行过程,传染源,丙肝病人,HCV,无症状携带者,传播途径,与乙肝类似,人群易感性,普遍易感,第三节 丙型肝炎,三、流行特征,地区分布 世界性分布，但不均衡,第三节 丙型肝炎,图,23,10,人群分布,感染集中在,15,岁以上年龄段,男性感染率,女性,主要集中在高危人群,时间分布,无明显的季节性，以散发为主,第三节 丙型肝炎,四、预防策略与措施,防制原则,与乙肝基本相同,但因病毒变异频繁,目前,尚无有效疫苗,以切断传播途径为主,第三节 丙型肝炎,第四节 丁型肝炎,丁型肝炎病毒,(,HDV,),以肝脏病变为主的传染性疾病,HDV,须与,HBV,联合感染或重叠感染才能致病,第四节 丁型肝炎,病原学,流行过程,流行特征,预防策略与措施,一 、病 原 学,病毒属的唯一成员,完整的,HDV,颗粒,HDV,基因组和抗原（,HDAg,）所组成的核壳体，包膜是,HBsAg,单股负链、环状,RNA,1700,个核苷酸,稳定，不易变异,第四节 丁型肝炎,HBs,抗原,RNA,d,抗原,图,23,11,丁型肝炎病毒,(,),缺陷病毒,复制需要,HBV,等嗜肝,DNA,病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放,1,个血清型,抗,-,HDV,IgM,：用于早期诊断,抗,-,HDV,IgG,：诊断慢性,HDV,感染的血清学标志,第四节 丁型肝炎,二、流行过程,传染源,丁肝病人,无症状携带者,第四节 丁型肝炎,传播途径,与乙肝类似,人群易感性,普遍易感,抗,HBs,症状,ALT,升高,HDV,总抗体,抗,HDV,IgM,HDV RNA,HBs,抗原,典型的血清学变化,图,23,12,乙肝,-,丁肝联合感染,滴度,暴露后时间,黄疸,症状,ALT,HDV,总抗体,抗,HDV,IgM,HDV RNA,HBsAg,图,23,13,乙肝,-,丁肝重叠感染,典型的血清学变化,滴度,暴露后时间,三、流行特征,全球,分布,HDV,感染高度流行区,地中海地区、中东、中亚、西非、南美亚马逊河盆地 和南太平洋某些岛屿,我国,城市,农村,无性别、年龄差异,第四节 丁型肝炎,HDV,患病率,高,中等,低,极低,没有数据,台湾,太平洋岛国,图,23,14,丁肝感染的地理分布,四、预防策略与措施,主要防制措施与,乙肝相同,接种乙肝疫苗,加强献血管理,防止,HBV,携带者和,HDV,携带者密切接触,第四节 丁型肝炎,第五节 戊型肝炎,戊型肝炎病毒,(,HEV,),粪,-,口途径传播的,以肝脏损害为主的急性传染病,病原学,流行过程,流行特征,预防策略与措施,第五节 戊型肝炎,一、病原学,嵌杯样病毒科,结构,无包膜、直径,27,38nm,、,20,面体,表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒,实心和空心两种颗粒,单股正链,RNA,7,200,个核苷酸,3,个开放读码框架,抵抗力,不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感,反复冻融易降解,4,8,、,3,5d,病毒滴度,长期保存 液氮,/-85,超低温冰箱内,第五节 戊型肝炎,二、流行过程,传染源,潜伏末期和急性期病人,(,临床型 、亚临床型和隐性感染,),传播途径,经粪,-,口途径传播,人群易感性,人对,HEV,普遍易感,抗体 抗,-,HEV,：中和病毒,第五节 戊型肝炎,三、流行特征,地区分布,世界性分布 亚、非、中美洲的发展中国家,我国 北方,南方、东部,西部、农村,城市,时间分布,明显的季节性，多见于雨季或洪水后,人群分布,多青壮年，高发年龄在,15,35,岁,一般男性患病,女性,孕产妇罹患率 病死率,第五节 戊型肝炎,四、预防策略与措施,与甲肝基本相同,应采取,以切断传播途径为主,的综合预防措施,第五节 戊型肝炎,表,23-5,我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较,比较项目,甲肝,乙肝,丙肝,丁肝,戊肝,病原,学,病毒,RNA,DNA,RNA,RNA,，,缺陷病毒,RNA,抵抗力,较肠道病毒强,强,较强,弱,弱,流行,过程,传染源,急性期病人,和亚临床感染者,病人和带毒者,同乙肝,同乙肝,同甲肝,传播途径,粪,-,口途径,血、母婴、,性接触传播,同乙肝,与乙肝同,同甲肝,人群易感性,易感，,免疫力持久,易感，,部分免疫力持久,易感，,无免疫力,易感，,无免疫力,易感，,免疫力时间短,我国,流行,特征,地区性,高,高,高,低,高,城乡差异,农村高,农村高,无差别,城市高,农村高,季节性,明显,无,无,无,有,高发年龄,婴幼儿儿童期,青壮年,15,岁人群，,青壮年,无差异,15,35,岁,孕产妇,性别,无,男高,女略高,无,无,家庭聚集性,存在,明显,存在,无,存在,预防,策略,与,措施,原则,切断传播途径,免疫预防为主,防治兼顾,切断传播途径,通过防制乙肝,切断传播途径,主动免疫,甲肝疫苗,乙肝疫苗,无,乙肝疫苗,无,被动免疫,人免疫球蛋白,HBIG,无,无,无,第五节 戊型肝炎,