胃癌规范介绍修改

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title style,从规范化资料解读看胃癌综合治疗,经常涉及的相关规范化资料：,AJCC (美国癌症联合会)分期 7th edition ，2010，10,UICC（国际抗癌联盟）,NCCN指南， 2011，3,NCCN 美国国家癌症综合网络,ESMO指南，2010，8,ESMO 欧洲临床肿瘤学会,卫生部胃癌诊疗规范， 2011，3,卫生部医政司牵头，国内30余位专家参,及,（外科、内科、放射诊断、放射治疗、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管结合部癌的诊断、治疗和随访原则，适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对胃癌的诊断和治疗,推荐级别,卫生部胃癌诊疗规范,NCCN,ESMO,必须,建议,酌情使用/考虑,不推荐,推荐级别来自ASCO（美国临床肿瘤学会）标准：,1类： 基于高水平证据(如随机对照试验)提出的建议，专家组一致同意。,2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。,2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。,3类： 基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。,除非特别之处，NCCN对所有建议均达成2A类共识。,推荐级别和NCCN一致，为ASCO标准,另注明证据级别：,I：所有RCT（随机对照实验）的系统评价或Meta分析；,II：单个的大样本 RCT,III：有对照但未随机 Trail,IV：无对照的系列病例观察,无特别注明级别之描述，是ESMO专家认为的临床标准,治疗原则,诊断及分期,早期胃癌，手术及相关,系统化疗总则,围手术期化疗,姑息化疗,一线,二线化疗,ref：卫生部胃癌诊疗规范,治疗原则,应采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，以手术、化疗、放疗乃至生物靶向治疗等多学科综合治疗模式（multidisciplinary team，MDT），有计划地、合理地应用治疗手段，以期达到：,根治或,最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量,ref：卫生部胃癌诊疗规范,近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期,NCCN 指南,结合外科、化疗和放疗医生，消化、影像和病理科的多学科综合治疗是必不可少的,ESMO（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南,胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗,胃癌诊疗推荐流程,ref：卫生部胃癌诊疗规范,诊断及分期,分类标准：WHO胃癌组织学分类,分期诊断标准：AJCC TNM分期标准（2010年）,病理学描述：另有附录,ref：卫生部胃癌诊疗规范,卫生部胃癌诊疗规范采用以下标准：,腔镜检查,胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，同时获得组织标本以行病理检查；可酌情选用色素内镜或放大内镜检查,超声胃镜检查：推荐用于胃癌的术前分期，有助于评价胃癌浸润深度和判断胃周淋巴结转移状况。对拟施行内镜粘膜切除（EMR）、内镜粘膜下层切除（ESD）者等微创手术者则为必须,腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查,ref：卫生部胃癌诊疗规范,组织病理学诊断,组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的病例进行规范化治疗,如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度。报告为癌前病变或可疑浸润的病例，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况，进一步确诊后选择治疗方案,ref：卫生部胃癌诊疗规范,影像学检查（1）,CT： 应作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌症情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应包括原发部位及可能的转移部位,磁共振（MRI）检查：是重要的补充手段。推荐以下情况选用：,对CT造影剂过敏者,其它影像学检查怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等,MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用,ref：卫生部胃癌诊疗规范,上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法，对疑幽门梗阻者建议使用水溶性造影剂,胸部X线检查：应包括正侧位相,超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。但对操作者的依赖性较强，重复性欠佳,影像学检查（2）,ref：卫生部胃癌诊疗规范,影像学检查（3）,PET-CT：对判断腹膜转移的价值有待进一步明确，目前不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用,骨扫描：不推荐常规使用，对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查,ref：卫生部胃癌诊疗规范,诊断及分期,ESMO和NCCN在分期,及,手术的差异,距肿瘤组织,5,厘米,距肿瘤组织,4,厘米,根治手术切缘,AJCC,第,6,版,ESMO,AJCC,第,7,版,NCCN,分期,距肿瘤组织,5,厘米,距肿瘤组织,4,厘米,根治手术切缘,AJCC,第,6,版,ESMO,AJCC,第,7,版,NCCN,分期,T 分期变化,6th Edition,7th Edition,T1,粘膜层 Mucosa,T1a,粘膜下层 Submucosa,T1b,T2a,肌层 Muscl. Propria,T2,T2b,浆膜下层 Subserosa,T3,T3,浆膜层 Serosa,T4a,T4,邻近脏器 Invasion,T4b,N 分期变化,6th Edition,7th Edition,N0,0,N0,N1,1-2,N1,3-6,N2,N2,7-15,N3a,N3,16,N3b,M 分期,取消 Mx 的定义 (远处转移无法评估),2010年CSCO年会,早期胃癌,早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗,EMR或ESD适应证为,高分化或中分化,无溃疡,直径在2 cm内,无淋巴结转移的黏膜内癌,ref：卫生部胃癌诊疗规范,可切除胃癌的外科治疗,T1b-T3：足够的胃切除以达到显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘5cm）,远端胃切除术,胃次全切除术,全胃切除术,T4肿瘤需要将累及组织整块切除,常规或预防性脾切除无必要。当脾脏或脾门受累时可以考虑脾切除术,阳性切缘定义*：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞,* 卫生部胃癌诊疗规范,淋巴结,建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位,在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：,全部淋巴结均需取材,建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应15枚,所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检,ref：卫生部胃癌诊疗规范,NCCN指南: 淋巴结清扫范围应包括区域淋巴结-胃周淋巴结（D1）和腹腔干周围同名血管的淋巴结（D2），且至少切除15枚淋巴结,ESMO指南对淋巴结的清扫范围和数目同NCCN指南,手术禁忌证,全身状况恶化无法耐受手术,局部浸润过于广泛己无法切除,己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等,心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者,ref：卫生部胃癌诊疗规范,进展期胃癌,局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术为主的综合治疗,根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接进行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术,成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）,ref：卫生部胃癌诊疗规范,系统化疗总述,分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗,应严格掌握临床适应证,应充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足,应及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量,疗效评价标准可参照RECIST疗效评价标准或WHO实体瘤疗效评价标准,不良反应评价标准参照NCI-CTC标准,鼓励患者在有资质的单位参加临床研究,ref：卫生部胃癌诊疗规范,术前降期,增加R0切除率,体内药敏,清除亚临床病灶,改善预后,预防医源性播散,优点,可切除胃癌的新辅助化疗,风险：诱导患者耐药可手术切除患者疾病进展，失去手术机会,辅助化疗推荐氟尿嘧啶加铂类的联合方案,新辅助（术前）化疗推荐ECF及改良方案，术后根据术分期及新辅助疗效延续或酌情调整方案,2011 卫生部胃癌诊疗规范,可手术胃癌的术前、术后化疗以联合化疗为主,出现症状后复诊,每,3,-,6,个月随访,1,次，共,1,-,3,年；,之后每,6,个月随访,1,次，共,3,-,5,年；,以后每年,1,次。,随访,同样能从姑息化疗中获益,-,老年胃癌,距肿瘤组织,5,厘米,距肿瘤组织,4,厘米,根治手术切缘,伊立替康单药,铂类,+,氟尿嘧啶类、,ECF,和其改良方案、,多西他赛,(,每周方案,)+,顺铂,+,氟,尿嘧啶类、伊立替康,+5,-,FU,未获得广泛的认同,-,AJCC,第,6,版,ESMO,-,DCF,、,ECF,、,ECF,改良方案,(1,类,),伊立替康,+,顺铂、奥沙利铂,+,氟尿嘧啶,类、,DCF,改良方案、伊立替康,+,氟尿,嘧啶类和以紫杉醇为基础的方案,(2B),氟尿嘧啶类,(1,类,),紫杉类加氟尿嘧啶类,(2B,类,),顺铂加氟尿嘧啶类,(2B,类,),AJCC,第,7,版,NCCN,晚期一线,晚期二线,术后化放疗,术前化放疗,分期,出现症状后复诊,每,3,-,6,个月随访,1,次，共,1,-,3,年；,之后每,6,个月随访,1,次，共,3,-,5,年；,以后每年,1,次。,随访,同样能从姑息化疗中获益,-,老年胃癌,距肿瘤组织,5,厘米,距肿瘤组织,4,厘米,根治手术切缘,伊立替康单药,铂类,+,氟尿嘧啶类、,ECF,和其改良方案、,多西他赛,(,每周方案,)+,顺铂,+,氟,尿嘧啶类、伊立替康,+5,-,FU,未获得广泛的认同,-,AJCC,第,6,版,ESMO,-,DCF,、,ECF,、,ECF,改良方案,(1,类,),伊立替康,+,顺铂、奥沙利铂,+,氟尿嘧啶,类、,DCF,改良方案、伊立替康,+,氟尿,嘧啶类和以紫杉醇为基础的方案,(2B),氟尿嘧啶类,(1,类,),紫杉类加氟尿嘧啶类,(2B,类,),顺铂加氟尿嘧啶类,OXA,加氟尿嘧啶（,1,）,(1,）,AJCC,第,7,版,NCCN,晚期一线,晚期二线,术后化放疗,术前化放疗,分期,复发/转移性胃癌,复发/转移性胃癌应采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予：,姑息性手术,放射治疗,介入治疗,射频治疗等局部治疗,同时积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗,ref：卫生部胃癌诊疗规范,放射治疗适应证,胃癌放疗或放化疗的主要目的:,术前或术后辅助治疗,姑息治疗,改善生活质量,术后放化疗适应证：T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌,术前放化疗适应证：不可手术切除的局部晚期/进展期胃癌,姑息性放疗适应证：肿瘤局部区域复发和/或远处转移,ref：卫生部胃癌诊疗规范,随访,频率为治疗后3年内每3 -6月一次，3 - 5年每6月一次，5年后每年一次,内镜检查每年一次,对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应补充维生素B12和叶酸,ref：卫生部胃癌诊疗规范,谢 谢,