碳青霉烯类与酶抑制剂复合制剂治疗产ESBL肠杆菌菌血症荟萃分析

泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,碳青霉烯类与酶抑制剂复合制剂,治疗产,ESBL,肠杆菌菌血症荟萃分析,产ESBL肠杆菌菌血症死亡率高,产,ESBL,菌血症患者,21,天平均死亡率高达,38.2%,产,ESBL,菌血症死亡率,(%),一项国外某医院,1999,年,-2004,年入组,186,例产,ESBL,肠杆菌血流感染患者回顾性队列研究，患者采用,-,内酰胺,/ -,内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮类、抗假单胞菌头孢菌素类、氨基糖苷类及碳青霉烯类，观察患者临床疗效。,产,ESBL,肠杆菌菌血症患者短期死亡率高，危害严重,关注产,ESBL,肠杆菌菌血症，从恰当的“抗菌药物选择”开始,Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94.,2,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,2012,年,8,月,21,日,J Antimicrob Chemother,杂志公布最新荟萃数据，比较碳青霉烯类与其他抗菌药物治疗 产,ESBL,肠杆菌菌血症的相关死亡率。,3,研究背景,产ESBL肠杆菌菌血症抗菌治疗中，可用抗菌药物数量有限，常用抗菌药物与患者死亡率的影响存在疑惑,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,氟喹诺酮类药物使用受限,碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂可供选择,头孢菌素类药物死亡率高,尽管头孢菌素对肠杆菌,MIC,在敏感范围内，,头孢菌素治疗肠杆菌感染的相关死亡率高,产,ESBL,肠杆菌增多,增加菌血症,抗菌药物选择的压力,研究发现，氟喹诺酮类药物在治疗菌血症中引起间接耐药,碳青霉烯类是产,ESBL,肠杆菌菌血症经典选择,酶抑制剂复合制剂与产,ESBL,酶机制无明显关联性，可供菌血症患者选择,4,研究目的,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,碳青霉烯类,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,研究目的：,研究碳青霉烯类及其他备选方案治疗产,ESBL,肠杆菌菌血症的疗效比较不同类型药物相关死亡率,5,研究方法,研究方法：,在,Pubmed,及,Scopus,数据库中系统收集菌血症相关研究,将合格数据录入计算机系统，进行荟萃分析,比较碳青霉烯类与,-,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂复合制剂,(,联合或不联合非,-,内酰胺类，如氟喹诺酮类等,),治疗院内或社区各年龄段菌血症患者用药后的死亡率,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,6,筛选过程,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,检索相关研究,Pubmed(246,篇,),、,Scopus(438,篇,),排除与荟萃分析无关研究,评估符合筛选条件全文,(n=90),排除以下研究,(n=31),：,无死亡率数据研究,(n=8),仅应用一种抗生素,(n=6),未提及菌血症相关数据,(n=9),研究仅为其他研究的一部分,(n=8),能够与通信作者取得联系,(n=59),排除以下研究,(n=38),：,未与通信作者取得联系,(n=27),作者指出数据不能提供,(n=8),作者答应提供数据但未提供,(n=2),提供数据发现研究对象同时存在其他感染,(n=1),保留符合条件研究,(n=21),7,研究结果,8,患者基线特征(一),作者,/,发表年限,研究设计,/,时间,/,地区,产,ESBL,患者比例,合并症,致病菌,Apisarnthanarak et al. (2008),单中心、对照研究,/2003-07,年,/,泰国,36/146,糖尿病,42%,心血管疾病,19%,慢性肾病,/,肾功能衰竭,17%,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,Bin et al. (2006),单中心、前瞻性队列研究,/2002-05,年,/,中国,22/22,恶性肿瘤,71%,中性粒细胞减少,14%,大肠杆菌,Chaubey et al. (2010),多中心、前瞻性队列研究,/,200007,/,加拿大,79/79,慢性肾病,/,肾功能衰竭,24%,恶性肿瘤,20%,糖尿病,20%,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,Chung et al,(2012),单中心、回顾性队列研究,/,200510/,台湾,122/122,慢性心力衰竭,49%,糖尿病,30%,、恶性肿瘤,28%,肝硬化,28%,、,COPD13%,、,慢性肾病,/,肾功能衰竭,9%,大肠杆菌,De Rosa et al. (2011),单中心、回顾性队列研究,/,200007/,意大利,77/128,外科术后,27%,血液系统恶性肿瘤,11%,原位肝移植,7%,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,奇异变形杆菌,Du et al. (2002),单中心、回顾性队列研究,/,199799/,中国,23/85,恶性肿瘤,57%,心血管疾病,26%,糖尿病,17%,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,9,患者基线特征(二),J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,作者,/,发表年限,研究设计,/,时间,/,地区,产,ESBL,患者比例,合并症,致病菌,Endimiani et al. (2005),单中心、回顾性队列研究,/,19972004/,意大利,9/23,奇异变形杆菌,Ferrandez et al. (2011),回顾性队列研究,/,200006,/,西班牙,53/53,恶性肿瘤,43%,糖尿病,30%,慢性肾病,/,肾功能衰竭,21%,中性粒细胞减少,15%,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,Gudiol et al.,(2010),单中心、前瞻性队列研究,/,200608/,西班牙,17/135,恶性肿瘤,100%,中性粒细胞减少,47%,糖尿病,24%,大肠杆菌,Kang et al. (2012),多中心、回顾性队列研究,/,200810,/,韩国,114/114,糖尿病,25%,恶性肿瘤,23%,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,Kang et al. (2004),单中心、回顾性队列研究,/,19982002,/,韩国,133/133,恶性肿瘤,50%,肝硬化,17%,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,Paterson et al. (2004),单中心、前瞻性队列研究事后分析,/199697/,国际,71/71,免疫缺陷,44%,ICU 39%,肺炎克雷伯菌,10,患者基线特征(三),J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,作者,/,发表年限,研究设计,/,时间,/,地区,产,ESBL,患者比例,合并症,致病菌,Qureshi et al. (2011),多中心、回顾性队列研究,/,200508,/,美国,26/26,肠杆菌属,Rodriguez-Bano et al. (2012),6,项前瞻性队列研究事后分析,/200107/,西班牙,192+48,大肠杆菌,Tumbarello et al(2007).,单中心、回顾性队列研究,/,19992004/,意大利,186/186,恶性肿瘤,52%,慢性肾病,/,肾功能衰竭,28%,糖尿病,27%,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,奇异变形杆菌,Tuon et al. (2011),单中心、回顾性队列研究,/,200609/,巴西,63/104,心血管疾病,42%,恶性肿瘤,15%,糖尿病,11%,慢性肾病,/,肾功能衰竭,10%,肺炎克雷伯菌,Tuon et al. (2010),单中心、回顾性队列研究,/,200609/,巴西,28/58,创伤,26%,慢性心力衰竭,21%,恶性肿瘤,18%,、糖尿病,14%,肠杆菌属,Velaphi et al. (2009),单中心、回顾性队列研究,/,200203/,南非,100,肺炎克雷伯菌,11,研究中患者感染治疗方式略有不同,起始经验性治疗,1,2,确定性治疗,根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物,降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌,重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,12,不同抗菌药物治疗产ESBL菌血症死亡率比值比分析,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,死亡率比值比,(RR),充分治疗,VS,不充分治疗,碳青霉烯组,VS,酶抑制剂复合制剂,碳青霉烯组,VS,非,内酰胺酶抑制剂复合制剂,碳青霉烯组,VS,氟喹诺酮类,碳青霉烯组,VS,头孢菌素,碳青霉烯组,VS,其他全部抗菌药物,酶抑制剂复合制剂,VS,非,内酰胺酶抑制剂复合制剂,与各类型抗菌药物相比，不论在确定性治疗还是经验性治疗中，,碳青霉烯治疗组死亡率更低,注释,1,：,NA,：不确定,.,注释,2,：死亡率比值比,(RR),：,A/B,的数值，,1,代表,A,死亡率高；,1,代表,B,死亡率高。如碳青霉烯组,VS,酶抑制剂复合制剂，碳青霉稀组为,A,，此处,RR,皆,1,代表酶抑制剂复合制剂（,B,）死亡率高。,13,碳青霉烯类治疗产,ESBL,肠杆菌菌血症疗效最佳,分别与不同类型抗菌药物相比，,碳青霉烯类抗菌药物相关死亡率最低,14,比较全因死亡率死亡率比值比趋向-内酰胺组,亚组分析,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,-,内酰胺类,碳青霉烯类,权重,比值比数据,置信区间,碳青霉烯组,死亡率 合计,酶抑制剂组,死亡率 合计,治疗组 亚组分析,整体效果试验：,检验：,全体事件：,在确定性治疗中，与,内酰胺类,/,酶抑制剂复合制剂,相比，碳青霉烯组全因死亡率更低,15,比较全因死亡率,死亡率比值比趋向,-,内酰胺组,亚组分析,治疗组 亚组分析,碳青霉烯组,死亡率 合计,酶抑制剂组,死亡率 合计,权重,比值比数据,置信区间,整体效果试验：,检验：,全体事件：,-,内酰胺类,碳青霉烯类,在经验性治疗中，与,内酰胺类,/,酶抑制剂复合制剂,相比，碳青霉烯组全因死亡率更低,16,比较两组死亡率死亡率比值比趋向非-内酰胺组,在确定性治疗中，与非,内酰胺类,/,酶抑制剂复合制剂,相比，碳青霉烯组死亡率更低,亚组分析,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,治疗组 亚组分析,碳青霉烯组,死亡率 合计,酶抑制剂组,死亡率 合计,权重,比值比数据,置信区间,非,-,内酰胺类,碳青霉烯类,整体效果试验：,检验：,全体事件：,17,治疗组 亚组分析,碳青霉烯组,死亡率 合计,酶抑制剂组,死亡率 合计,权重,比值比数据,置信区间,非,-,内酰胺类,碳青霉烯类,整体效果试验：,检验：,全体事件：,比较两组死亡率死亡率比值比趋向非-内酰胺组,在经验性治疗中，与非,内酰胺类,/,酶抑制剂复合制剂,相比，碳青霉烯组死亡率更低,亚组分析,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,18,研究讨论,19,荟萃分析,对于产,ESBL,肠杆菌菌血症患者的治疗荟萃分析显示,不论在经验性治疗或确定性治疗中，碳青霉烯组相关,死亡率低于,非,-,内酰胺类及酶抑制剂复合制剂组,比较碳青霉烯类与非,-,内酰胺类,/,酶抑制剂复合制剂,non-BL/BLIs,J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21.,20,碳青霉烯类综合优势明显,致病菌角度：,产,ESBL,肠杆菌对,碳青霉烯类的耐药率低于,-,内酰胺类,/,酶抑制剂复合制剂,仅两项研究证实肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的敏感率为,95%,，其余研究表明敏感率均为,100%,药物代谢角度：,对于肠杆菌而言，碳青霉烯类具有最低的,MIC,碳青霉烯类,碳青霉烯类,是初始经验性治疗产,ESBL,肠杆菌的最佳选择,21,小 结,产,ESBL,肠杆菌菌血症死亡率高,比较碳青霉烯类与其他抗菌药物治疗产,ESBL,肠杆菌菌血症的相关死亡率,:,无论确定性治疗还是还是经验性治疗中，碳青霉烯治疗组死亡率更低,森林图荟萃比较，碳青霉烯组死亡率低于非,内酰胺类,/,酶抑制剂复合制剂,内酰胺类,/,酶抑制剂复合制剂治疗,ESBL,阳性患者的疗效有待进一步研究,碳青霉烯类是产,ESBL,肠杆菌初始经验性治疗的最佳处方选择,22,谢 谢！,