医疗安全与风险防范PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗安全的概念,医疗安全,凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为。,诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。,边缘性行为：就医环境合理限度的安全保障等。,对医疗质量的认识,中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会2003年10月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出：,医疗质量是医院的生命线，是医院管理中最核心、最重要的部分。,现阶段抓医疗质量管理要从人的素质、技术水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。最重要的是抓人的素质：业务素质、人文素质、思想道德素质。,提高对医疗安全的认识,医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。,医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。,医疗质量与安全的辨证关系,医疗质量是医院生存和发展的根本,优质服务是医疗质量的基础,医疗安全是医疗质量的保障，是医疗质量的前提和最基本的要求，是医疗质量的集中体现，也是医疗管理水平、技术水平和服务水平的集中体现。安全是最大的效益，没有医疗安全就谈不上医疗服务与医疗质量,医疗安全、质量和服务的提高是医疗机构发展的根本动力,风险与防范的定义,风险的定义,人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性，也可理解为实际情况与预期结果的偏离。,风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。,风险防范,风险带来的损失程度是有可能通过人们的努力得以减少或化解的。,医疗风险的概念和特点,即“遭受损失的可能性”：,对患者的伤害,医疗机构为此付出索赔的代价,医疗机构丢失的市场份额,风险水平高,风险复杂,风险无处不在,风险后果严重,正确认识风险,风险与利益并存，始终贯穿在医疗过程中,医疗界共识：“医疗风险，无所不在”,医患双方都无力抵御或承担医疗风险,充分认识风险与效益的关系：,赔付的钱是有数的，无价的是患者的生命健康和医疗行业、医务人员的声誉和公信度,医疗行为特性,高科技,高责任,高贡献,高风险,非确定,侵袭性,危害性,医源性伤害占人类各种伤害的20-36%，其中用药不当占2-14%，尸检证实的疾病漏诊率35-40%,非事故性医疗侵害,按民法通则的精神，对没有违反法律法规或无明确人身损害后果的医疗侵害，不认定为医疗事故的，并不能说明医疗机构就不存在责任了。,医疗不当就是非事故性医疗侵害行为，是指医疗活动中违反医疗规范的所有行为。对此医方照样要承担侵权责任。,医疗不当的种类：,医疗故意行为,非法行医造成人身损害后果的行为,因医疗机构无过错不构成医疗事故，但却不能因此免责的行为,无明确人身损害后果的医疗侵害行为,现状,伴随医学水平发展，其危害性侵袭性也日益突出,美国因医疗事故死亡人数9万,/年，列死因第8位，排在艾滋病之前，损失291亿/年,英国、加拿大因医疗事故的受害人数等于交通事故死亡的人数,我国从90年代开始日益突出，据中消协统计从99年2001年之间医患纠纷投诉上升10倍,我市某区法院受理医疗侵权案件在2000年前少于20件/年，以后快速增长，2003年达100件，占全市同类案件的60%多，仅次于婚姻、债务案件数,医学会鉴定情况,从2002年9月2003年8月底：,全国受理 已鉴定 构成事故（%）,10157起 6337 2169（32.2）,再次鉴定,3627起 1701 678（39.89）,我省受理,901起 616 158（25.6）,再次鉴定,231起 67 26（38.8）,中华医学会受理（二年）,67起 37 27,社会因素,改革开放，社会财富积累到一定程度，医方市场向患方市场发展的必然产物,向法制化社会发展的必然产物,各种中介组织的发展也推动了纠纷的快速发展,媒体的关注程度,社会阶层进一步分化，社会上各种不稳定因素及复杂矛盾在医疗行业上的综合反映,具体因素,患方不适应医疗改革制度的发展，产生社会心理扭曲，医方也难以两全其美,医方人员素质不平衡，在管理、医疗服务作风、人性化服务上存在差距,对医疗水平能力，在认识上有差距，医患双方缺乏有效沟通,尊重、满足患方的知情权存在差距,少数医务人员的医德医风问题造成医方信誉度、公信度下降,医疗广告问题,医疗赔偿在制度及费用上未得到解决,现代医患关系的新特征,技术化,商业化,民主化,法制化,新特征,数量持续高速增长 依法处理的比例下降,恶性程度高 矛盾激烈 “两败俱伤”同呼“窦娥怨”,舆论关注 对医方的负面社会影响严重,法医鉴定多 判决多 调解少 医院败诉率高,药学领域纠纷比例加大 涉及医疗护理各个环节,在诊断、护理和治疗措施三处多一些，如误诊误治、问诊不全、术中检查不当、并发症、植入物问题、护理监护观测不力和边缘性行为等,医患双方权益保护意识的反差在加大,从造成不良后果向未达到预期目的转化,索赔数额攀高 处理的法律措施缺失 不明细,患方维权意识的特征,法律意识深化 确立证据意识倾向,对自身或亲人医疗状况极为负责和关注,主动记录动手找证据,对医务人员建立的医疗记录怀疑和不信任,维权意识特征,已初步把握自己的权利范畴,把经济赔偿作为自身权利被侵的主要维权方式,维权时有锲而不舍的精神,加州“21世纪消费者”建议,美国一家医疗安全评估公司的数据，2000-2002年美国每年至少有19.5万人死于本可避免的医疗事故，这数据是99年的2倍,病人住院时，至少必须有一个家人或友人全天守在病房中或保持与病人的近距离联系,了解病人每日医疗事项的具体时间表,搞清楚用药的每个细节,在病人身边贴张写着“请洗手”的标签,有任何不明之处都要提问,医生为何不高兴,英国不列颠医学杂志文章，调查90多个国家或地区的1400多位医生，非常不高兴和不高兴的有57.8%,表面因素,工作任务繁重；管理部门支持不够；对医疗支配权越来越小，而承担的责任越来越大,深层因素,医学教育已不适应当代医学发展的需要；医生受教育培训与临床实际要求相距甚远；医患之间“心理契约”发生很大变化，医生从主宰治疗的权威变为患者伙伴，且继续变化的天平向患者倾斜；医生的信任度下降；媒体不友好；职业压力大等,职业压力,本身职业要求和特点决定的压力,执业环境和氛围日益艰难恶化,要及时处理日趋复杂的情况时，要承担更多的责任和义务，没有选择余地，往往无法用常规的观点理解伤害的结果,医院暴力,ILO/ICN/WHO/PSI,的一项联合调查表明,暴力破坏卫生人员稳定,也加速损害各地优质的卫生服务,是一全球现象,是全社会的一种流行病,WHO,定义:是指卫生人员在其工作场所受到辱骂威胁和攻击,从而造成对其安全幸福和健康的明确的或含蓄的挑战,心理暴力:指故意用力反对他人或集体,导致对身体,脑力,精神,道义和社会发展的损害,身体暴力:以体力攻击导致身体及心理伤害,医疗风险的主要成因,内在风险,疾病和医疗行为过程,外在风险,人为或系统因素,患方不健康的生活方式、不合作、不配合的态度,从而产生整个医疗过程中的总风险,医疗风险的具体因素,疾病本身发展所致的不良转归,医疗干预措施可能导致的并发症、不良反应,人为错误，多为思想思维功能出现偏差,与责任心有关,与技术有关,与制度规范有关,与知识有关,服务或保障系统和组织工作问题,医疗设备仪器、机械故障或医用材料质量问题,社会心理因素和医患沟通问题等,医疗安全的保障,严格自律、依法执业,任何医疗决策应基于客观可靠的临床科学依据 合法性、正当性、规范性,必要性、合理性、安全性,尊重患者的基本权利,承担专家责任，认真履行各种法定义务、约定义务、默示义务和附随义务,提高“人性化”医疗服务的综合质量,良好的专业技术技能水平是基石,构建相互尊重和理解、相互信任和约束、公正及和谐的医患关系,国情化地理解医生的义务,强制缔约义务,重要的前提是一种良知和社会责任的承担者,合理的告知义务,不以损害对方利益为目的，以合理的度为限,合理的治疗义务（行为的义务、结果的义务）,按正常诊疗程序、操作规程积极勤勉认真做事,尊重患者义务,人文化,合理收费义务,Murphy,s Law,莫非定律,If something can go wrong it will ,“when” is the question.,凡事只要有可能出错,那就一定会出错,只是迟早的事.,所以更重要的是防胜于治,管理的好不让危机过早发生.,医疗安全与风险防范管理,管理是任务，是纪律，上水平要靠人,关键在于有效的管理者和一支优秀的管理团队,管理中避免两个极端倾向：,杞人忧天，消极不作为,鸵鸟政策，无所作为，侥幸心理,安全和风险危机是不长眼睛的，任何单位、部门科室及个人都有遭受打击的可能，且往往发生在第一线，在每一个环节接触点上都有可能发生，所以风险防范人人有责，要求在信念、操守、能力、经验、作风等方面过得硬,医院管理评价指南（试行）,医院管理,认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。,医院管理评价指南（试行）,医疗质量管理与持续改进,医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。医院应当建立医疗质量管理体系，要健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度，技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。,医院管理评价指南（试行）,院长作为医院医疗质量管理第一责任人；职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能；科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作；医疗质量管理实行责任追究制,认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、分级护理、查对、病历书写规范与管理、交接班、临床用血审核等制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患,各核心制度的基本内涵,首诊负责制：,指第一个接诊各类病人的医疗机构及其发热等特殊门诊的首诊医生和主要负责人对就诊病人不推诿、及时接诊、诊治的负责制度，具体包括科学诊断的责任、有效治疗的责任、传染病隔离控制以及流行病学调查的责任。对传染病可疑病人按规定进行留观，并做好隔离防护和会诊；对传染病疑似病人和临床诊断病人用专车转运到定点医院。,三级医师查房制度：,主任医师（科主任、副主任医师）、主治医师、住院医师三级医师查房的制度，每周查房次数分别为1-2次、每日1次和每日2次。不同级别的医师查房内容有所侧重。主任医师查房要解决疑难病例、审查重危病人的诊断、治疗计划、决定重大手术和特殊检查治疗、抽查诊疗和病历质量、听取意见和必要的教学工作；主治医师主要是系统查房；住院医师除全面巡查、巡视和与病人沟通外，主要是全面负责病人的相关诊疗措施的落实及病程记录等。三级查房通过病历反映，要有规范、完整的记录。,各核心制度的基本内涵,分级护理制度：,是根据患者病情实行不同级别护理的制度。护理分级主要包括：重症监护、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。（参见江苏省医疗机构护理收费规范（试行）,疑难病例讨论制度：,凡遇疑难病例，由科主任或主任医师或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗或转院等方案。要有专门、规范的记录。病程记录中有正确的反映。,各核心制度的基本内涵,会诊制度：,对疑难病例，组织相关人员集中进行讨论，进一步明确诊断、提出诊疗方案的制度，包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内和院外的集体会诊等几类。会诊要有专门、规范的记录，病历中有正确反映。,危重患者抢救制度：,对危重患者，抢救设施齐备，抢救技术力量及时到位，抢救措施有效。及时性和有效性是核心。包括急诊危重患者抢救和住院危重患者抢救。危重患者抢救事后要有完整记录。当前，要特别重视住院危重患者的抢救。,各核心制度的基本内涵,术前讨论制度：,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任、主任医师或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请其他相关临床、医技专业人员参加。通过讨论，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要患者的个体情况，进行相应讨论并有记录。,死亡病例讨论制度：,凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开该病例的讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任或主任医师主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务部门派人参加。讨论情况记人病历。,各核心制度的基本内涵,查对制度：,是诊疗措施实施前、实施过程中和实施后的核查制度。包括临床科室、手术室、各医技科室、供应室、特殊检查室等科室的查对制度。执行医嘱时的“三查七对”制度是比较重要的、经常考核的查对制度。,病历书写基本规范与管理制度：,病历（门诊、急诊和住院）要符合卫生部病历书写基本规范（试行）的规定，病历管理要符合卫生部医疗机构病历管理规定的要求。主要通过检查病历质量和病案室管理情况反映。,各核心制度的基本内涵,值班和交接班制度：,是医院各相关科室为了保证以临床医疗为中心的各项工作连续、有序、有效而采取的定岗位、定人员、定职责，在非办公时间，对工作和人员的安排制度。包括医师值班与交接班、护士值班与交接班和药房等其他相关科室人员值班与交接班。值班人员的在岗情况、交接班情况是本次督查的重点。,技术准入制度：,是根据医疗机构管理条例等法律法规规章而建立的相关诊疗技术在医疗机构准许施行的管理制度。目前，脏器移植、人类辅助生育技术等是比较重要的技术准入制度。与技术准入制度相关的设备准入制度也很重要。,医院管理评价指南（试行）,医疗安全,医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。,医疗服务安全,建筑、设备、设施安全,危险物品及要害部门安全,抓好两个重要环节,医疗管理的职能发挥总监作用实现监管职能,开展持续的教育培训；制定并落实医疗事故防范和处理预案；严格审批、准入和监管制度；专司处理医疗事故争议事宜等,科室主任勿容置疑的是科室医疗质量、安全、风险管理的第一责任人,科室护士长也同样负有重要的责任，要积极发挥科主任和护士长共同的领导作用，共同增强对医疗质量、安全和风险管理的认识，共同负责。应随时掌握科内疑难、危重抢救病例的真实情况,医疗事故防范、处理预案,明确领导机构,明确承担具体工作的相关部门,明确具体部门的主要职责,明确相关部门的主要职责,明确工作目标,明确工作原则,明确工作重点,明确工作机制和要求,明确报告制度,明确工作程序和步骤,组织建设与工作机制,一个体系,完善院、科二级医疗质量、安全、风险管理的监管组织体系的建设。监控中心和各科室小组不流于形式开展对院内的医疗服务质量进行调研、分析评估工作，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施,两个机制,自我约束、自我控制和自我监督的自律,严格的规章制度、规范为基础的他律,三级网络,实现院级、科级和个人自我检查管理的监控以及落实层层有人负责，环环有人管理的责任追究制,监控工作原则,以患者满意度和社会评价为标准,以医疗安全为目标,以缺陷防范为中心,以法律法规为准绳,以技术规范为依据,以环节质量为重点,以科学评估为手段,以长效管理持续改进为机制,工作重点,重点强化考核,严格的制度规范是医疗质量、安全和风险管理的基石之一,不仅要完善和创新，更重要的是落实与坚持，贯彻“防处并举、以防为主”的方针，把管理考核作为对科主任工作的重要考核指标之一,重点强化管理,易出现医疗安全、风险隐患，易发生医疗事故争议的时间、科室部门、诊疗项目、岗位、人员、关键环节、疑难危重患者、特殊背景患者或近亲属群体,管理考核重点,在监控中心的考核方案之下各临床科、医技和辅助保障科室都应有能够体现自身专业特色的考核细则，进行定期或不定期考核,如对临床科的考核要检查规章制度、医疗安全和病历质量，从交接班、三级查房、病例讨论、会诊、知情同意、病房管理等六个方面的执行情况,对医疗安全，从新技术新项目审批、手术分级管理及审批、有创性操作准入审核、诊疗新技术操作规范、差错事故登记报告、医疗事故争议等六个方面进行考核,病历的证据作用与法律零距离,要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件,书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例,从书写的基础教育开始，强调证据作用,在书写过程中注入法律意识和自我防范意识,是息纷止争的正确途径,规范写好病历是医生个人素质的体现,是对患者合法权益尊重的表现,是对行风不正的自律与自省,禁止性规定,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历,“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。,对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。,对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。,当前存在的主要问题,不及时,不按时限完成相应记录,不完整,不按规定收入并记录检查资料,不真实,签名笔迹不一致 涂改 记录失真,不连贯,前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施,不规范,特殊检查治疗无告知 字迹不清,“问题病历”是作茧自缚,必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距,等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题,其结果：,被认为是事实，作出不利于医方的判决；,不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。,病程记录,医师在记录之前务必做到“四看”：,查看患者、看医嘱、,看检查结果、看护理记录,记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况,记录特殊检查、治疗之前的告知说明,如实记录患方的配合情况,护理记录做到“四性”：,及时性、准确性,体征性、客观性,同意书的法律性质,患者授权行为的体现,书面证明：医疗机构履行了告知义务、患者和近亲属行使其知情同意权,不具有免除医疗机构过失责任的法律效力,关于公证问题,变更手术内容及术式时注意事项：,可以预先签署相关的文件，如“对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术、或手术变更情况也表示同意”。,重在告知 避免缺陷,告知主体合格,患者/近亲属 法定/委托代理人 关系人,告知时间要够,告知艺术体现,全面、真实、通俗、准确、平等双向,告知记录到位,强调过程的记录,只写“后果自负”等于没有告知,医生应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果，患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。”,知情同意的法律法规规定,综合类 医疗机构管理条例及实施细则,执业医师法 医疗事故处理条例,特定类 手术、特殊治疗,手术、特殊治疗 实验性临床医疗,麻醉,母婴保健 计划生育 人类辅助生育,医疗美容,临床用血,输液输血反应,死亡尸检,入院/出院/病房管理,北京医院公示诊疗内容、程序,明白看病的医疗费用,明白确诊结果,明白应该做哪些检查,明白治疗的方法,明白疾病愈后的注意事项预防病情发展或复发,知道诊疗程序,知道医护人员的诊疗权,知道做检查、手术应履行那些手续,知道诊治项目和药品的价格,知道应该通过哪些渠道解决医疗纠纷,信息反馈、校正和预警,加强医疗安全、风险信息的及时报告和反馈可以使各种事件得到及时有效的解决，不至于酿成更大的事端,除了自上而下和四周到中央的信息沟通外，对来自于患者、社会多方面的外部有关信息和来自于部门科室、科室之间、人员的内部有关信息进行分析，给出校正或预警的反馈,核心目的：确认发生的事实，重在分析引发风险的原因，发现体制机制上的缺陷和漏洞，如何处理以及成本，解决问题，制定并坚持有意义的规范标准，以保证今后的医疗质量和安全，不在于急于谴责或追究当事人的过失、责任,分析反馈的策略,将患者受损害的潜在危险分三个层面：,管理体制上 设备上 人员上,仅仅针对当事人个人层面的分析处理，无法防止类似问题再发生；应针对该事件深入讨论，了解问题之根本，检视各环节中有无管理疏失之处，对事件之“整体性”加以整改，消除不安全隐患，着眼于将来，否则后患无穷,“树欲静而风不止”，麻烦会重新开始，,挑战不会中断,医师宣言基本原则和职业责任,21,世纪医学职业道德的行为规范和行为准则：,将患者利益放在首位和患者自主与社会公平的原则,提高业务能力的责任,对患者诚实和为患者保密的责任,和患者保持适当关系的责任,提高医疗质量和促进享有医疗的责任,对有限的资源进行公平分配的责任,对科学知识负有的责任,对解决利益冲突而维护信任的责任,对职责负有责任,创建以病人为中心的安全照护环境,美国健康照护组织评鉴良好委员会2003-2005年患者安全工作目标：,改善患者辩识的正确性,改善医护人员沟通的有效性,改善用药的安全性,改善输液泵的安全性,减少照护所致感染之风险,确保患者持续性照护用药正确性及完整性,改善有效的临床警报系统,减少患者因跌倒造成伤害的风险,提高患者的生命质量,虽然在医疗过程和安全、风险防范中完全杜绝错失是不可能的。重要的是应该致力于了解、掌握可能出现的医疗风险，防范工作要置前,普及医疗风险教育，尽力减低和合理控制可能存在的风险，从而最大限度的减少和避免医疗事故争议的发生,尽量提高治疗效益，提高患者的生命质量，“医生不可能把所有的病人治好，,但应该把能治好的病治好”,风险的分担转移医疗责任保险,不伤害重于一切,吴阶平：一个好医生，首先应是一个好人，没有医德就谈不上责任心、同情心。,裘法祖： 德不近佛者不可为医,术不近仙者不可为医,台湾王复苏：作为大夫，就是要视病犹亲，对病人的痛苦感同身受。病人是谁？是医院的财神爷，医生的衣食父母。,新加坡：我们哪一次没有发挥出最好水平都是在损害病人和浪费金钱；哪怕你只有百万分之一的失误，你如何向不幸的病人交代。,没有任何借口,本书是美国西点军校200年来奉行的最重要的行为准则，体现一种完美的执行能力，一种服从、诚实的态度，一种负责、敬业的精神。,以书中这段话作为共勉：,当我们在工作中遇到困难时，当我们试图以种种借口来为自己开脱时。让这句话来唤醒你沉睡的意识吧：,记住，这是你的工作。,时值新春好时节,衷心祝愿各位同道,健康！,平安！,成功！,幸福,!,谢谢大家！,结 语,