肾功能不全对口服降糖药应用安全性影响

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2,型糖尿病治疗中的合理用药,肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响,患病率,(%),(,年,),10,8,6,4,2,0,1980,1986,1994,2002,2007,中国,2,型糖尿病防治指南,.,中华糖尿病杂志,.2010(11);,增刊,2:1-56,糖尿病患病率不断上升,选择降糖药物需考虑的因素,临床常用降糖药物：,二甲双胍,磺脲类,格列奈类,噻唑烷二酮类,糖苷酶抑制剂,DPP-4,抑制剂,GLP-1,受体激动剂,胰岛素,需考虑的因素：,降糖疗效,伴随疾病和并发症,发生副反应的风险,患者耐受性,花费,.,Av Diabetol 2010;26:331-338.,各指南推荐二甲双胍作为,T2DM,的一线治疗药物,ADA/EASD,最新共识,1,：,糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始,初始治疗为生活方式干预，同时服用二甲双胍,当无法达到目标,A1C,水平时，其它药物必须在基础治疗上加用,NICE,指南,3,：,二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药,在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选,AACE,指南,2,：,二甲双胍安全有效，是单一疗法的基石，只要没有禁忌证应作为第一首选药物,二甲双胍安全有效，依然是双重、三重治疗中的基石,AACE,，,美国临床内分泌医师学会,；,ADA/EASD,，,美国糖尿病学会,/,欧洲糖尿病研究学会,；,NICE,，,英国国家卫生与临床优化研究所,1.Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.,2.Tamez-Prez HE, et al. Endocr Pract. 2013 Jul-Aug;19(4):736-7.,3.Type 2 Diabetes: National Clinical Guideline for Management in Primary and Secondary Care (Update).,二甲双胍减少了超重,/,肥胖,T2DM,患者死亡率和血管并发症,项目,二甲双胍,磺脲类,危险变化,P,值,危险变化,P,值,糖尿病相关终点事件,32,%,0.0023,7,%,NS,糖尿病相关死亡,42,%,0.017,20,%,NS,全因死亡,36,%,0.011,8,%,NS,心肌梗死,39,%,0.01,21,%,NS,中风,41,%,NS,14,%,NS,微血管病变,29,%,NS,16,%,NS,Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65.,但二甲双胍在肾功能受损的,T2DM,患者中使用受限,AACE/ACE,指南,1,：,二甲双胍禁用于,GFR60ml/min/1.73m,2,的,T2DM,ADA/EASD/,加拿大和澳大利亚,2-4,指南：,二甲双胍禁用于,GFR30ml/min/1.73m,2,的,T2DM,，在,GFR30mg/g),CKD 2,期,(ACR30mg/g),CKD 3,期,CKD 4,期,CKD 5,期,研究对象,N=121395,年龄,18,T2DM,合并,CKD,回顾性观察性研究，,Logistic,回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性,早期诊断定义：检测,sCr,的两周内医生做出,CKD,诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少,80%,(p0.0001),早期诊断慢性肾脏病显著减少进展为终末期肾病的可能,Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43,国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl,1):S11-63,中国,2,型糖尿病防治指南,.,北京大学医学出版社,. 2010,年,.,MDRD,方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估,.,中华肾脏病杂志,.2006; 22(10): 589-595.,5,肾小球滤过率,eGFR,性别,年龄,血清肌酐,(sCr),水平,mg/dl,CKD,分期,血清肌酐,(sCr),水平,:,每年监测一次,用于进行慢性肾脏病,（,CKD,）,分期,(*,无论患者尿白蛋白,/,肌酐比值是否正常,),尿白蛋白,/,肌酐比值：每年监测一次,中国人特异性,GFR,计算公式的来源,MDRD,方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估,.,中华肾脏病杂志,.2006; 22(10): 589-595,CKD,分期,使用,1,种口服降糖药的比例,(%),p=0.007,在合并,CKD,的,T2DM,患者，降糖药需兼具有效性和安全性,上述研究表明：在,T2DM,合并,CKD,患者中，,处方的降糖药需兼具有效性及安全性,Koro,CE, et al. Clin,Ther. 2009; 31:2608-2617,Scheen,AJ. Expert Opin,Drug Metab,Toxicol. 2013;9(5):529-50,美国国家健康与营养调查,使用,3,种口服降糖药的比例,(%),p=0.032,CKD,分期,*GFR2mg/dL,不建议用此药,美国不建议应用此药,DPP-4,抑制剂,西格列汀,30GFR50,时减量,50%(50mg/,天,),GFR60,45-60,30-45,15-30,透析,注： 表示无需减量， 表示减量， 表示减量且经验有限， 表示用药经验有限,2013,年加拿大糖尿病学会指南：,Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196,阿卡波糖,二甲双胍,利格列汀,沙格列汀,西格列汀,格列齐特,/,格列美脲,CKD,分期,GFR,1,2,3,4,5,药物,90,89-60,59-30,29-15,15,GFR,单位：,ml/min,注： 表示安全,表示谨慎或减量,表示不推荐。,格列苯脲,瑞格列奈,噻唑烷二酮类,美国肾病协会,中国医师协会,加拿大糖尿病学会,瑞士内分泌,/,糖尿病学会,国内缺乏,2,型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南,/,共识,制订中国专家共识的目的,关注肾功能不全对降糖药选择的影响,依据规范和循证证据选择药物,保护医患利益,中国专家共识的制订充分参考国内外指南,共识制订中口服降糖药评价原则,如缺乏用药经验，则依据从严原则,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识：,二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用,CKD,分期,GFR,药物,1-2,期,60,3a,期,59-45,3b,期,44-30,4,期,29-15,5,期,15,二甲双胍,二甲双胍：,GFR60,，无需调整剂量,GFR 45-59,减量,GFR45,停用,Sirtori,CR and Pasik,C. Pharmacol,Res, 1994;30(3)187-228,Hamilton CA. J Ren Care, 2012; 38 (Suppl,1):59-66,Vasisht,KP, et al. Diabetes Obes,Metab, 2010; 12: 10791083,GFR,单位：,mL/min,2,中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用,CKD,分期,GFR,药物,1-2,期,60,3a,期,59-45,3b,期,44-30,4,期,29-15,5,期,15,格列本脲,格列美脲,格列齐特,格列吡嗪,格列喹酮,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,格列吡嗪,GFR60,，无需调整剂量,GFR 30-59,，减量,GFR30,，禁用,格列喹酮,GFR,30,，无需调整剂量,GFR 15-29,，证据有限，谨慎使用,GFR 15,，禁用,格列本脲,GFR60,，可以使用,GFR60,，禁用,格列美脲,GFR 60,，无需调整剂量,GFR 45-59,，减量,GFR 45,，禁用,格列齐特,GFR 60,，无需调整剂量,GFR 45-59,，减量,GFR 30-44,，证据有限，谨慎使用,GFR 30,，禁用,中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用,GFR,单位：,mL/min,2,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识：,格列奈类在慢性肾脏病患者的应用,CKD,分期,GFR,药物,1-2,期,60,3a,期,59-45,3b,期,44-30,4,期,29-15,5,期,15,瑞格列奈,那格列奈,那格列奈,GFR45,，无需调整剂量,GFR 15-44,，减量,GFR15,，禁用,瑞格列奈,CKD,患者,可以使用，无需调整剂量,GFR,单位：,mL/min,2,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识：,噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用,CKD,分期,GFR,药物,1-2,期,60,3a,期,59-45,3b,期,44-30,4,期,29-15,5,期,15,吡格列酮,可导致多种不良反应,1,:,心衰，骨折，膀胱癌,2010,年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在,2,型糖尿病的患者中使用,吡格列酮：,GFR45,，,无需调整剂量,GFR45,，,证据有限，谨慎使用,1 Hamilton CA. J Ren Care. 2012. 38(Suppl,1):59-66,GFR,单位：,mL/min,2,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识,糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用,CKD,分期,GFR,药物,1-2,期,60,3a,期,59-45,3b,期,44-30,4,期,29-15,5,期,15,阿卡波糖,伏格列波糖,阿卡波糖的生物利用度为,34%,，其代谢产物经肾清除,糖苷酶抑制剂在肾损害患者体内潴留，,FDA,建议在血肌酐,2mg/dL,的患者禁用,阿卡波糖：,GFR,30,，无需调整剂量,GFR 30,，禁用,伏格列波糖：,GFR,30,，无需调整剂量,GFR 30,，禁用,GFR,单位：,mL/min,2,CKD,分期,GFR,药物,1-2,期,60,3a,期,59-45,3b,期,44-30,4,期,29-15,5,期,15,西格列汀,沙格列汀,维格列汀,利格列汀,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识,DPP-4,抑制剂在慢性肾脏病患者的应用,维格列汀,GFR 50,，无需调整剂量,GFR 50,，禁用,利格列汀,GFR 15,，无需调整剂量,GFR 15,，慎用,(,用药经验有限,),中国专家共识,DPP-4,抑制剂在慢性肾脏病患者的应用,西格列汀,GFR 50,，无需调整剂量,GFR 30-49,，剂量降至,50mg,/,日,GFR 30,，剂量降至,25mg,/,日,(,证据有限，谨慎使用,),沙格列汀,GFR,50,，无需调整剂量,GFR 30-50,，剂量减半,GFR 30,，禁用,GFR,单位：,mL/min,2,不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表,2,型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志,2013,年,10,月第,21,卷第,10,期,865-870,中国专家共识已经在,2013,年,中国糖尿病杂志,上发表,2,型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志,2013,年,10,月第,21,卷第,10,期,865-870,谢 谢！,