内科护理学 循环系统 冠心病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科护理学 循环系统 冠心病,教学要求,冠心病的定义、病因及临床分型,心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点,诊断要点及两者鉴别,心绞痛的临床分型及治疗要点,心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断,并发症、诊断要点,心肌梗死的心电监护,、治疗要点,心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导,冠状动脉粥样硬化性心脏病,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因,北方南方,男性女性,脑力劳动体力劳动,患病率、住院率,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,年龄,性别,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病,主要危险因素,TC,TG,HDL,VLDL,LDL,ApoA,ApoB,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,主要危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A型性格,其他,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,发病机制,内皮损伤,脂质浸润,血栓形成,平滑肌细胞克隆,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,发病机制,临床分型,隐匿型,心绞痛型,心梗型,缺血性心肌病型,猝死型,WHO将冠心病分为五型：,心 绞 痛,定义,病因及发病机制,临床表现,诊断,治疗,心 绞 痛,定义,是一种由于冠脉供血不足,导致心肌,急剧的、暂时的,缺血与缺氧所引起的,以,发作性胸痛,或胸部不适为主要表现的,临床综合征,心 绞 痛,定义,发病机制,心肌摄取血氧含量,冠脉血流量,收缩压,心率,氧供,氧耗,冠脉狭窄,冠脉痉挛,严重贫血,劳累,情绪激动,心衰,氧供,氧耗,心 绞 痛,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,胸骨体上、中段之后,手掌大小,放射痛,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,压迫性不适,紧缩性、发闷、堵塞,烧灼感,濒死感,无锐痛或刺痛,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,饱餐、吸烟,寒冷、阴雨天气,体力劳动、情绪激动,疼痛发生于当时,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,35分钟内逐渐消失,15分钟,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,休息,停止活动,舌下含服硝酸甘油,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,数天一次/一日多次,稳定型心绞痛,劳累性心绞痛 初发型心绞痛,恶化型心绞痛,卧位型心绞痛,自发性心绞痛 变异型心绞痛,急性冠脉功能不全,梗死后心绞痛,混合型心绞痛,不稳定型,心 绞 痛,分型诊断,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,心电图,冠状动脉造影,放射性核素,其他,心电图,静息状态：正常,发作时：缺血表现（ST段压低）,负荷试验：诱发缺血，持续2分钟,动态：,心 绞 痛,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,心电图,冠状动脉造影：金标准,放射性核素,其他,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,治疗要点,原则：,改善冠脉血供,减轻心肌氧耗,目标：,缓解急性发作,预防再发作,治疗措施：,发作时,缓解期,发作时治疗：,休息：发作时立即休息,药物治疗：作用快，疗效高,常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定,用法：舌下含化,副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等,偶有体位性低血压,注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻,必要时吸氧,心 绞 痛,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,心 绞 痛,避免各种诱因,积极治疗及预防危险因素,调节饮食，尤其不宜过饱,禁绝烟酒,劳逸适度,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,心 绞 痛,作用持久、联合用药,硝酸酯类：鲁南欣康,-受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽,抑制血小板聚集药物,中医中药,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,心 绞 痛,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,诊断,治疗,心肌梗死,定义,冠脉供血急剧减少或中断,相应的,心肌严重而持久地缺血,心肌缺血性梗死,死亡多在发病后,1h,内,常见死因：心律失常,（室颤）,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,冠脉硬化,管腔狭窄超过75%,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、出血、血栓形成,管腔闭塞,持续痉挛,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆,症状,体征,50%81.2%有前驱症状,初发型或恶化型最突出,表现：,心绞痛发作性质改变,ECG呈明显缺血性改变,及时处理，警惕心梗,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆,症状,体征,疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常、,休克、心衰,24h内最多见,室性心律失常多见,心肌梗死,项目,心绞痛,急性心梗,疼,痛,1、部位,胸骨上、中段之后,相同,可在较低位或上腹部,2、性质,压榨性或窒息性,相似，但更剧烈,3、诱因,劳力、情激、饱餐等,不常有,4、时限,短，1-5min或15min以内,长，数小时或1-2天,5、频率,频繁发作,不频繁,6、硝甘疗效,显著缓解,作用较差,气喘或肺水肿,极少,常有,血压,升高或无显著改变,常降低,甚至发生休克,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆,症状,体征,心界增大,心率增快，多种心律失常,S1减弱、心包摩擦音,心尖部SM,全身表现,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,心肌酶谱,血常规,血沉,心电图,心超,放射性核素,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,酶活性,心梗后时间（天）,CK-MB,GOT,CK,LDH,1,肌酸激酶（,CK-MB,）,乳酸脱氢酶（,LDH,1,）,肌钙蛋白（,cTn,-I,，,cTn,-T,）,肌红蛋白,天门冬酸氨基转移酶（,AST,）,损伤区：ST段弓背向上抬高,坏死区：宽而深的Q波,缺血区：T波倒置,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,特征性改变,动态演变,定位,V1,V5,：广泛前壁,心肌梗死,特征性改变,动态演变,定位,V1,V5,：广泛前壁,、,、,aVF,：下壁,心肌梗死,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断要点,临床表现,心电图,心肌酶谱,鉴别诊断,危险性评估,坏死,物质,吸收,表现,1、发热,无,常有,2、WBC、N、E,无,常有,3、ESR增快,无,常有,4、血清心肌酶增高,无,常有,心电图变化,无变化,暂时性ST-T变化,特征性,动态性变化,心肌梗死,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断要点,治疗护理要点,心肌梗死,治疗护理要点,原则,早发现，早治疗,尽快恢复心肌灌注,保护和维持心脏功能,防止并发症,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,迅速转运,急救措施,休息,吸氧,硝酸甘油,心律失常,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,休息,吸氧,饮食,缓泻剂保持大便通畅,阿司匹林,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,哌替啶（度冷丁）,硝酸甘油微泵静注,亚冬眠治疗,心肌再灌注,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,介入治疗 PTCA+支架,溶栓,移植,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,室早 室速 室颤,窦缓 AVB,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵,发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕,厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。,体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP,70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。,心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。,实验室检查：WBC 11.9109/L，L,ESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬,高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。,病例讨论,完整诊断：？,治疗原则：,1、一般治疗。,2、止痛：硝酸甘油微泵静注。,3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。,4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。,5、极化液治疗。,Q：1、需要进一步完善的检查,2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。,病例讨论,(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关,(2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关,(3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关,(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关,（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）,病例讨论,（1）一般护理：,心电监护，绝对卧床休息，避免搬动,心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静,吸氧，以4-6L/min为宜,饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱,记24小时出入量，测BP、P、R、,保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂,病例讨论,（2）给药护理：,准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师,按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向,按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速,按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生,病例讨论,（3）病情观察：,心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班,本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合,本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况,注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理,病例讨论,（4）预防并发症：,做好口腔护理以防肺部感染,病情缓解后做好保健指导,病例讨论,谢谢观赏,