医学生临床思维概述定稿

上传人:cel****460 文档编号:243412416 上传时间:2024-09-22 格式:PPT 页数:43 大小:2.17MB
返回 下载 相关 举报
医学生临床思维概述定稿_第1页
第1页 / 共43页
医学生临床思维概述定稿_第2页
第2页 / 共43页
医学生临床思维概述定稿_第3页
第3页 / 共43页
点击查看更多>>
资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医学生临床思维概述定稿,就医,异常感觉,-,症状,异常发现,-,体征,主诉,对异常进行解释,-,诊断,对诊断的疾病行治疗,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床,诊断标准,治疗与预后,我们课堂这样学习,发病机制,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床,表现,诊断标准,治疗与预后,问诊,辅助检查,查体,分析综合资料,(临床思维),初步诊断,修正、确立诊断,信息补充,治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、演变,查什么?,怎么查?,简单复杂 价低价高 方便快捷周期长,实事求是的原则,“一元论”原则,用发病率和疾病谱观点选择原则,器质性病变优先原则,可治疗疾病优先考虑原则(但应高度注意恶性疾病的存在)。,简化思维程序原则,见病见人的原则,急危重病与一般性疾病均有可能时,首先排除前者,避免犯经验主义错误,2,、“一元论”原则,即单一病理学原则,就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床中,同时存在多种关联性不大的疾病的概率是很少的。,掌握第一手资料,尊重事实,全面分析,避免主观性和片面性。,1,、实事求是原则,4,、器质性疾病优先原则,首先考虑器质性疾病的诊断,然后考虑功能性疾病的原则,以免延误了器质性疾病的治疗。,疾病谱随不同年代、不同地区而变化。,当几种诊断可能性同时存在的情况下,要首先考虑常见病、多发病的诊断,这种选择符合概率分布的基本原理,减少误诊的机会。,3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则,6,、简化思维程序原则,参照疾病的多种表现,把多种多样的诊断倾向,归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的思维方式, 有利于抓住主要矛盾,予以及时处理,。,7,、见病见人的原则,同样的疾病在不同的人身上表现会有差异,要用生物,心理,社会医学模式的观点去思维和分析。,以便早期及时地对疾病予以恰当的处理,。,5、可治性疾病优先原则,病因诊断,病理解剖诊断,病理生理诊断,并发症的诊断,伴发疾病的诊断,是医师从获取临床资料到形成结论的中间思维过程。,演绎推理,根据患者所具有的共性或普遍性的线索(或特征性的)来推导出其诊断结论。,归纳推理,医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索,来对照某一疾病的诊断标准。,1.,推理,类比推理,是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似,但也有不同之处,经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法,称为类比推理,即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式。,由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式进行对比、识别,使经验再现,“对号入座”进行临床诊断。,2.,经验再现,(一)客观原因,包括疾病因素;,患者因素;,医疗条件限制。,(二)主观原因,信息资料收集不全面、不确切、不完整,观察病情不细致,过分依赖和相信辅助检查结果,先入为主,主观臆断,医学知识不足,缺乏临床经验,收集病史的能力,查体能力,分析辅助检查能力,1,、提出问题:,病人有何功能异常?,病人有何结构异常?,病人功能异常与其结构异常之间的,因果关系,?,引起结构和功能异常的,原因和机制?,病人所发生的一系列问题中,孰轻孰重,?,2,、找出解决问题的办法:,根据以上所提出问题提出,3-5,个,假设诊断,根据搜集的情报验证夹着诊断的,真实性,寻找具有特征性的情报,进行,比较鉴别,缩小,诊断范围,提出最可能的诊断,提出进一步,检查,及,处理,措施,,修正诊断,病史:,魏,,,25,岁,男性,。因干咳,低热,,10,天,呼吸困难,6,天入院。 患者,10,天前出差受凉后,出现咳嗽,无痰 ,下午发热 ,体温多在,38 -38.5 C,0,,伴有盗汗,近,6,天来逐渐感到气促,到医院就诊。,临床思维范例一,呼吸动度右侧稍减弱,右下肺语颤减低,语音传导减弱,右下肺叩诊浊音,右下肺呼吸音低,双肺无干湿性罗音,查体,NEXT?,胸片检查,(,如图,),显示右下肺有一大片致密影,上缘呈外高内低的弧形影。,NEXT?,胸水草黄色,有凝块,比重,1.022.,细胞数,700106/L,。,蛋白,36g/L,,,LDH326U/L,,,ADA52U/L,胸水,胸腔穿刺:化验结果,诊断,结核性胸膜炎,诊断依据,1.患者10天前出差受凉后,出现咳嗽,无痰 ,下午发热 ,体温多在 38 -38.5 C 0 ,伴有盗汗,近6天来逐渐感到气促。,2.呼吸动度右侧稍减弱,右下肺语颤减低,语音传导减弱,右下肺叩诊浊音,右下肺呼吸音低,双肺无干湿性罗音,鉴别诊断,类肺炎性胸腔积液,:系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛,血象:中性粒细胞计数或比例升高,影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多,胸水:胸水呈草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主,糖和,PH,值明显降低,涂片或培养可发现细菌,脓胸:积液为脓性,极易形成包裹,慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷。,恶性胸腔积液,见于中老年,病程短,胸痛明显,常伴有痰血、消瘦,体征可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等,胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹,胸水,LDH,500U/L,,,CEA,20ug/L,,,ADA,不高,胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。,病例分析,2,临床思维范例二,病例:女,,45,岁,因“,劳累后心悸伴呼吸困难,3,年,发热,7,天,突发昏迷,2,小时,”急诊入院。,3,年前始劳累时出现心悸,呼吸困难,有时伴有咳嗽、咯血丝痰,休息后好转,未诊治。,1,年前上述症状逐渐加重,休息时亦感疲乏无力。,7,天前受凉后出现寒颤、高热,呼吸困难加重,咯粉红色泡沫痰。,2,小时前突然剧烈头痛,烦燥不安,右侧肢体活动障碍,继之神志不清,呼之不应,呼吸急促,急诊入院,。,查体:,C,,,P:88,次,/,分,,R:32,次,/,分,,BP,:,150/80mmHg,,脉搏节律不齐,脉搏短绌。神志不清,被动体位,颜面潮红,右侧鼻唇沟变浅,左眼球结膜有,2,个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起,可扪及舒张期震颤,心浊音界向左扩大。听诊心率,138,次,/,分,律不齐,心音强弱不等,,P,2,A,2,,,P,2,亢进,吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音,级,不传导,无心包摩擦音。腹软,肝肋下,4cm,,质软有压痛,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下,3cm,,无压痛。右侧肢体肌力,0,级,肌张力减弱,,Babinski,征阴性。,临床思维范例,思考步骤,1,、特征性表现?,病程长,反复发作,进行性加重,咳嗽,咳痰,呼吸困难,发热为主要表现,口唇轻度发绀,过清音;哮鸣音及少量湿啰音;,双下肢轻度浮肿。,思考步骤,2,、与某种疾病相吻合?,病程长,反复发作,症状逐渐加重,-,慢性疾病,具有反复,进行性,和易加重的特点,咳嗽,咳痰,呼吸困难,-,慢阻肺?慢支?哮喘?支气管扩张症?某些间质性肺疾病?,近,2,天出现发热,呼吸道症状加重,-,合并感染,口唇发绀,-,呼吸衰竭,过清音,-,肺气肿,双肺哮鸣音,湿罗音,-,支气管痉挛,分泌物增多,-,哮喘并发感染?慢支(慢阻肺)急性加重?不能排除支气管扩张症。还需要想到合并,左,心功能不全可能性,双下肢轻度浮肿,-,右心功能不全?,-,(结合病史,肺心病失代偿?仍不能排除,左,心功能不全),思考步骤,3,、初步诊断考虑:,慢阻肺?慢支?哮喘?,合并感染,呼吸衰竭,慢性肺源性心脏病:右心功能不全失代偿,附加说明:患者有呼吸困难,从危重疾病优先原则和发病率原则(左心功能不全导致的呼吸困难比例也很高),还需要想到和排除,左心,疾病,,左心,功能不全,但现在没有更多左心功能不全的依据(比如病史中未提到有基础心脏疾病,患者无胸痛,查体中未提到端坐呼吸,心界扩大,瓣膜杂音等),根据一元论的原则,考虑呼吸困难与慢性气道炎症性疾病急性加重密切相关,考试中,我们要仔细分析给出的条件,做出分析和判断。,但是在实际工作中,肺心病合并缺血性心脏病,左心功能不全的可能性很高,肺部感染会加重左心功能不全。特别要注意。,思考步骤,3,、辅助检查是否能证实我们的诊断,进一步发现什么,并缩小我们的诊断范围?,-,血气分析:,1,型呼吸衰竭,+,呼吸性酸中毒,-,血常规:白细胞,中性粒比例升高(感染),血红蛋白升高(符合慢性呼吸衰竭的表现),-,胸片:的确没有肺炎,肺结核,没有明显肺间质疾病,支气管扩张表现。,思考步骤,3,、寻找与所诊断疾病相关性的证据?,二尖瓣狭窄,超声心动图或心脏彩色多谱勒证实,心房纤颤,心电图证实,急性肺水肿,双肺底湿罗音、,X,线检查证实,亚急性感染性心内膜炎,血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实,脑梗塞,脑,CT,、脑血管造影证实,思考步骤,4,、用所诊断的疾病解释所有的表现,进行性加重的劳力性呼吸困难,咯血丝痰,肺动脉高压、肺淤血进行性加重,发热、咯粉红色泡沫痰,感染诱发急性肺水肿,肝肿大、肝颈静脉回流征(,+,),右心功能不全,球结膜出血点、脾肿大,细菌栓子脱落,突发头痛、偏瘫、意识障碍,左心房附壁血栓或赘生物脱落,脑栓塞,脑梗死,肌张力减弱,,Babinski,征阴性。,脑梗塞急性期,最终确定诊断,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心房纤颤,急性肺水肿,右心衰竭,亚急性感染性心内膜炎,大脑中动脉脑栓塞、脑梗死,思考步骤,1,、提出问题:,病人有何,结构,异常?,病人有何,功能,异常?,病人功能异常与其结构异常之间的,因果关系,?,引起结构和功能异常的,原因和机制?,病人所发生的一系列问题中,孰轻孰重,?,2,、找出解决问题的办法:,根据以上所提出问题提出,3-5,个,假设诊断,根据搜集的情报验证夹着诊断的,真实性,寻找具有特征性的情报,进行,比较鉴别,缩小,诊断范围,提出最可能的诊断,提出进一步,检查,及,处理,措施,,修正诊断,作业,1,:,65岁的李先生因为发热伴咳嗽、咳痰一周,来到仁济医院呼吸科门诊就诊。,1.请问上述病历包含有哪些重要的症状?,2.分析这些症状的可能的病因,简要归纳其发病机制,3.可能是哪些疾病导致了李先生的这些症状?,4.如果要作出进一步的判断,还需要询问李先生这些症状有何特点及有哪些其他伴随症状?,以寝室为单位完成作业,-,讨论,再讨论,老张,,男性,69岁,去年冬天的一个早晨,和平时一样去菜场买菜,因为这些天她有些咳嗽,咳痰,所以外出时特意加穿了一件厚毛衣,买菜后他觉得有些累,走的快点就有点喘不上气来,于是慢悠悠的往家走,刚爬上二楼,他就觉得呼吸困难,似乎再也爬不上去了,只能停在二楼休息,。,这时正巧她女儿下班,忙,搀扶老张,上了三楼,回家后,老,张,坐着休息了好一会儿,呼吸才觉得顺畅些,他又说有些头痛,女儿给她测体温,发现体温,38.5,于是赶紧叫了辆出租车送她去了医院急诊。,情景,1,见习作业,2,医生追问病史发现,老张近十余年来,每年在秋冬换季时,都会出现反复发作的咳嗽,咳些白色泡沫痰,一般没有发热和气急等其他不适,他也没有引起重视,总是让她女儿到地区医院配一些消炎药吃几天,似乎好一些,就不再治疗了,每年总会持续2到3个月的时间,反正天气转暖后咳嗽也会慢慢好转,这次两天前洗澡时受凉后,老张咳嗽次数增多。痰量明显增多,而且为白色脓痰,偶尔有些气急未引起注意,直到今晨买菜时才出现上楼困难。,情景,2,老张平时有抽烟的习惯,一般每天1到2包有轻度的高血压,平时也服用降压药,本次发病数天来老张一般情况可,胃口可夜间睡眠差,二便正常,无明显体重下降。,在急诊看病时,医生检查后发现,神志清楚,呼吸26次每分心率112次,每分心率整齐,血压150的90毫米汞柱,口唇轻度发绀。三凹征阳性,无胸腹矛盾运动,两肺叩诊过清音,两肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音及少量湿啰音,双下肢轻度浮肿。,急诊医生给老张做了相关的检查,血液学检查结果如下。,急诊医生给老张做了胸片。,1,、请按照病例分析,2,的方式,写出你的诊断思路,2,、原来的描述很啰嗦,请整理后,写出你的现病史。,以寝室为单位完成作业,-,讨论,再讨论,Thank You !,人有了知识,就会具备各种分析能力,,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书,广泛阅读,,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍,我们能丰富知识,,培养逻辑思维能力;,通过阅读文学作品,我们能提高文学鉴赏水平,,培养文学情趣;,通过阅读报刊,我们能增长见识,扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操,,给我们巨大的精神力量,,鼓舞我们前进,。,人有了知识,就会具备各种分析能力,,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书,广泛阅读,,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍,我们能丰富知识,,培养逻辑思维能力;,通过阅读文学作品,我们能提高文学鉴赏水平,,培养文学情趣;,通过阅读报刊,我们能增长见识,扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操,,给我们巨大的精神力量,,鼓舞我们前进,。,
展开阅读全文
相关资源
正为您匹配相似的精品文档
相关搜索

最新文档


当前位置:首页 > 压缩资料 > 基础医学


copyright@ 2023-2025  zhuangpeitu.com 装配图网版权所有   联系电话:18123376007

备案号:ICP2024067431-1 川公网安备51140202000466号


本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!