睡眠呼吸暂停诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,睡眠呼吸暂停,诊断与治疗,天津医科大学总医院呼吸科,陈宝元,睡眠呼吸暂停定义：,是一种常见的睡眠呼吸疾病，其病因包括多种原因引发的睡眠中上气道阻塞或中枢性呼吸抑制。,以睡眠打鼾或不打鼾伴有反复发生的低通气与呼吸暂停为特征。常出现日间嗜睡、疲劳、认知功能障碍等日间症状。,患者极易合并高血压、冠心病、心律失常、中风、代谢综合征等多系统、多脏器疾病，对健康和生命构成严重威胁。,睡眠呼吸暂停的诊断,治疗OSAHS是为了提高生活质量、减少生产和交通事故、降低患者死亡率和发生心脑血管疾病的发生。,强调任何,符合OSAHS治疗最终目的,的患者都应该包括在被治疗范围之内，并及时的得到治疗。,明确睡眠呼吸暂停诊治的目的,夜间症状,打鼾,他人目击呼吸暂停,夜间多尿,气哽或窒息感,发作性憋气,大量出汗,不宁的睡眠,日间症状,日间嗜睡,认知能力损害,智力缺欠,记忆力损害,人格改变,日间疲劳,口干,性功能低下,胃食道反流,查体,肥胖,口腔与颌面结构,鼻腔,颈围（颈短、双下颌）,症状和查体是必需的,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征主要临床症状,专科查体：,鼻、咽喉、下颌,鼻腔及鼻咽病变部位,鼻中隔偏曲,鼻甲肥大,鼻阀区狭窄,腺样体肥大,舌根,肥厚,后坠,口咽部,软腭组织松弛肥厚,咽侧壁组织松弛肥厚,扁桃体肥大,扁桃体肥大,喉咽部,舌根淋巴组织增生,咽侧壁组织松弛肥厚,（肌肉、脂肪、粘膜等）,舌体肥大,骨性结构异常,小颌畸形,实验室检查,夜间多导睡眠图实验室监测,（PSG）,SNORESAT,用于,判断呼吸暂停的存在和严重程度，,鼾声、血氧饱和度、体位,三个参数。,这种设备对睡眠呼吸暂停综合征检出的,敏感性为84%到90%，特异性为95%到98%,。在一项随后的研究中，比较了家中监测以及同步实验室监测结果，发现,SNORESAT,与,PSG,高度相关（r=0.92）并且家中,SNORESA,T与,PSG,的,AHI,同样高度相关（r=0.83）。,Issa FG et al. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1023.,简易监测仪器,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征实验室诊断标准,Epworth,嗜睡评分标准,OSAHS严重程度分度比较,分级,AHI SaO,2,%,AHI SLEEPINESS,轻,5-20 85-90%,5-15,活动中仅需轻微注意力,中,21-40 80-84%,16-30,活动中一定注意力,重,41以上 小于80%,大于30,活动中需很大努力,OSAHS的鉴别诊断是不可缺少的,单纯鼾症,上气道阻力综合症,睡眠癫痫,中枢性睡眠呼吸暂停,睡眠不足,各种失眠,发作性睡病,腿动疾病,抑郁症,甲状腺功能低下,昼夜周期紊乱,原发性嗜睡症,药物影响,OSAHS的规范治疗,遵守循证医学原则，合理选择治疗措施，强调治疗规范化和个体化,美国睡眠学会统计，气管插管和气管切开为,100%,；CPAP为,90%,；Bi-PAP为,95%,；UPPP为,50-60%,；口腔矫治器为,50-60%,；药物为20%；氧疗为10%；减肥为5%。,CPAP疗效明显优于其它治疗，且其判断有效的标准是AHI恢复正常范围、最低血氧饱和度90%，均优于其它治疗有效的标准。,CPAP为OSAHS治疗的首选措施。,Ann Intern,Med.,2005;142:187.,OSAHS治疗,流程,CPAP,（Continuous positive airway pressure）,经鼻或口鼻开口与上气道连接，持续地提供一定生理性正压，防止上气道阻塞和塌陷的治疗装置。,CPAP装置:面罩管道系统、气道正压发生器、压力表和湿化装置四部分组成。,CPAP是治疗OSAHS最基本无创通气方式，尽管机器通气模式和附加功能有不同改进，基本原理还是没有脱离CPAP,。,CPAP,1990年Sanders首先应用Bi-PAP治疗OSAHS，分别设定吸气和呼气压力，使压力随呼和吸时相自动转换。,这种正压通气模式需要监测呼吸装置，探测呼吸规律，根据呼吸节律和呼,/,吸气切换来决定机器压力供给,。,优点,减低平均压力，减少CPAP呼气压力引起呼气肌活动增强不适感，符合自然呼吸生理过程，增加治疗依从性。,Bi-PAP,1995年/1997年开始研制APAP（auto-CPAP）并发表文章。,APAP以计算机系统持续监测和分析鼻罩内或管道内气流、压力及呼吸模式。,根据上气道阻力（或阻抗）、气体流量（气流时间分布图）、声音、气体震动等变化，针对每次呼吸暂停和低通气事件，保证实时调整足以克服低通气和呼吸暂停最低有效治疗压力输出。,APAP,CPAP适于可以耐受治疗的任何睡眠呼吸暂停患者,。,主要治疗OSAHS患者，和以阻塞性事件为主部分中枢性睡,眠呼吸暂停。,部分中枢性睡眠呼吸暂停,与上气道阻力增加有关,中枢性呼,吸暂停分为：,CPAP敏感型和CPAP不敏感型,。,AHI20的中重度OSAHS患者, 无论有无日间症状。,CPAP,适应证,AHI 5-20之间,伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异,常改变、失眠和合并心血管疾病（高血压、缺血性心脏,病和中风等）者应予治疗。,用于腭咽成形术前后治疗和手术失败患者非手术治疗。,中枢性呼吸暂停伴心力衰竭患者。,部分鼾症和上气道阻力综合征。,CPAP,适应证,疗效分为,即刻疗效,和持续治疗后的,延迟疗效,。,AHI、睡眠低氧和睡眠结构破坏可完全恢复到正常人水平，,睡眠质量得到提高。打鼾,晨起头痛，白天嗜睡等症状减轻或消失。,即刻疗效,CPAP 的疗效,治疗最初3-12月疗效达最佳水平，坚持治疗上气道和,机体整体状况全面好转。,患者系统性或局部炎症反应和全身多种促炎和炎性因,子水平也明显降低，包括上气道局部炎性,充血,水肿好,转和治愈。,颏舌肌功能障碍得到改善及,上气道的径线增宽,。,治疗后嗜中性粒细胞释放氧自由基减少，同时机体的,抗氧化能力提高。,延迟疗效,日间交感神经兴奋性降低、血压和心率降低，心血管病的发生率和致死率降低。,交感神经介质为主的缩血管物质水平下降，内皮源性NO的释放和舒血管物质水平增加，全身血管内皮功能改善。,有效改善左右心肌结构和心功能，伴心力衰竭者左心室功能和左室射血分数明显改善，消除患者末梢水肿。,明显改善血管内皮功能，缓解合并冠心病患者心肌缺血症状，ST段下移现象好转或消失。改善传导功能，减低和消除多种不同类型心律失常。,CPAP, 倍他乐,克,治疗后糖尿病患者可增高胰岛素敏感性和糖化血红蛋,白明显下降。,治疗可改善患者的脑血管病变和大脑的供血，有效预,防和治疗脑血管疾病。,治疗会使患者注意力和警觉性改善，交通事故发生率,下降。,治疗使抑郁，焦虑，惊恐发作有明显好转，男性性功,能障碍有不同程度改善。,口腔矫正器-牙托治疗,原理,:,通过配戴牙托改变器官结构位置，从而改变呼,吸通气状况。,优点,:,简单 经济 无创 携带方便 费用低廉。,适应症,:,轻中度OSAS，良性鼾症。,禁忌症,：,严重的颞下颌关节紊乱综合征，严重,的牙体、牙周疾患，牙齿数目过少。,经验证明，可调式口腔矫治器的疗效好于其它类型,口腔矫治手术和口腔矫治器则更适于,下咽部狭窄者,。,口腔矫治,手术治疗,手术治疗：,无明显全身疾病的轻中度患者，确存在,手术可以解决的解剖学狭窄并不能或拒绝CPAP治疗者,，可考虑手术。,重症OSAHS患者,手术要慎重,，必要时术前要做气管切开。,严格手术适应证,，充分和客观地说明不同治疗方法的疗效和可能发生的合并症，,尊重患者的选择和意愿,。,结合多部位阻塞和个体差异应,强调综合治疗,，包括分期手术，手术和非手术的结合。,口腔矫治手术和口腔矫治器则更适于,下咽部狭窄者,。 UPPP手术适于,软腭水平狭窄,者。,外科手术治疗,悬雍垂软腭咽成型术 UPPP,激光悬雍垂 软腭 成型术 LAUP,鼻部手术,扁桃体 腺样体摘除成型术,气管切开术,射频腭咽成型术,正颌外科手术,手术治疗,第1阶段：,（1）鼻腔手术：鼻中隔偏曲的矫正，切除增生,肥大的鼻甲,*,（,2,）,悬雍垂腭咽成形术（UPPP）,（3）正颌外科手术：颏舌肌前移,(4),正颌外科手术：舌骨悬吊术,*（5）射频消融术,第2阶段：,包括下颌前徙术、双颌前徙术、气,管切开。,鼻部手术,适应症:,鼻息肉, 鼻甲增生, 鼻中隔歪曲,气管造口术,优点：,严重睡眠呼吸暂停伴有严重低氧血症导,致昏迷，肺心病或心衰,缺点：,切口护理，易感染， 患者心理负担重,悬雍垂腭咽成形术,（UPPP）,UPPP是OSAS手术治疗最常选术式。手术需切除扁桃体、部分扁桃体的前后弓、部分软腭后缘及悬雍垂，以增大口鼻咽的入口径线，防止睡眠时上气道的阻塞。严格选择适应证对预后是甚为重要的。,改良UPPP手术,强调咽壁塌陷中起重要作用的结构的切除（腭帆间隙脂肪）,咽腔重要结构的保护减少手术合并症（悬雍垂、肌肉）,治疗前,治疗后,射频消融术,利用射频软组织微创手术方法使软组织积缩小，顺应性降低，同时止血。,感谢大家的时间,和,对睡眠呼吸疾病的关注,