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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产 后 出 血,postpartum hemorrhage,妇产科教研室 徐雯,1,定义,胎儿娩出后,24,小时内阴道流血,量超过,500,毫升者,短时内大量失血,-,迅速发生失血性休克,-,危及产妇生命,休克时间过长,-,脑垂体缺血坏死,产后出血是分娩期严重并发症,居我国目前孕产妇死亡原因首位,其发生率占分娩总数的,2,-3,应重视产后出血的防治,2,病因,引起产后出血的原因主要分四类：,宫缩乏力,软产道裂伤,胎盘因素,凝血功能障碍,其中以子宫收缩乏力所致者最常见,占产后出血总数的,70,-80,3,病 因,一、子宫收缩乏力,（,uterine atony,）,影响产后子宫肌收缩和缩复功能的,因素均可引起产后出血,常见因素有：,精神紧张,镇静剂,全身因素 麻醉剂,产程过长或难产,急慢性全身性疾病,4,子宫收缩力,局部因素：,子宫过度膨胀，如双胎、,巨大儿、羊水过多等，,使子宫肌纤维过度伸展。,5,6,7,子宫收缩力,局 部 因 素,子宫肌纤维退行性变：分娩过多、过密、有子宫感染史,子宫肌纤维发育不良,:,如子宫畸形或合并子宫肌瘤等,子宫壁水肿及渗血：严重贫血、妊娠期高血压疾病、低蛋白血症、子宫胎盘卒中,前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭。,8,病 因,二、软产道裂伤,分娩所致的软产道裂伤有：,子宫下段、子宫颈、阴道和会阴的裂伤,原因,：宫缩过强、产程进展过快、,胎儿过大在接产时末保护好会阴；,助产手术操作不当；,严重裂伤可达阴道弯隆、子宫下段，,甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带,内血肿。,过早行会阴切开术,-,可引起失血过多。,9,病 因,三、胎盘因素：,根据,胎盘剥离情况,胎盘因素所致,产后出血类型有：,1.,胎盘滞留 胎盘剥离后滞留,胎儿娩出后,30,分,胎盘剥离不全,胎盘尚未娩出者,胎盘嵌顿,2.,胎盘粘连或胎盘植入,3.,胎盘和（或）胎膜残留,，,10,胎盘剥离不全：,多见于宫缩乏力,过早牵拉脐带或刺激子宫,由于部分胎盘未剥离，影响宫缩,剥离面血窦开放引起出血不止。,11,胎盘剥离后滞留,：,由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素,影响，胎盘从宫壁全部剥离后未,能排出而潴留在官腔内，影响子,宫收缩。,12,胎盘嵌顿：,使用宫缩剂不当,粗暴按摩子宫,引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已全部剥离的胎盘嵌顿于官腔内，影响宫缩引起出血。,13,胎盘粘连：,胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离,-,胎盘粘连,全部粘连时无出血,部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放,及胎盘滞留影响宫缩易引起出血,子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连常见原因,14,胎盘植入：,子宫蜕膜发育不良,-,影响胎盘绒毛,植入子宫肌层者为胎盘植入,完全性,-,不出血,根据植入面积大小,部分性,-,大量出血,15,16,胎盘和,(,或,),胎膜残留,：,过早牵拉脐带,过早用力揉挤子宫,使部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔。,17,四、凝血功能障碍：,妊娠合并凝血功能障碍性疾病,：,血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。,妊娠并发症导致凝血功能障碍,：,重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留,-,凝血功能障碍,-,产后流血不凝,-DIC,凝血功能障碍,-,难以控制的大量出血,18,临床表现及诊断,主要的临床表现：,阴道流血过多,（,产后,24,小时内超过,500,毫升,）,继发出血性休克,、贫血,及感染,病因不同，临床表现各有其特点，,诊断时注意,有数种病因并存,引起产后出血的可能，,应对病因作出明确诊断,，才能作出及时和正确的处理,19,失血量的测定及估计,称重法,容积法,面积法,根据失血性休克程度估计失血量,20,临床表现及诊断,据病因产后出血的表现分四种类型：,子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道裂伤,凝血功能障碍,21,临床表现及诊断,子宫收缩乏力,一般发生于胎盘娩出后,在分娩过程中 产程延长,由于官缩乏力 胎盘剥离延缓,阴道流血过多,22,子宫收缩乏力,出血特点：,间歇性阴道流血,血色暗红，有血凝块,宫缩差时出血量增多,宫缩改善时出血量减少,有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出,23,子宫收缩乏力,若出血量多，出血速度快，产妇可迅,速出现休克表现：,面色苍白、头晕心慌、出冷汗、,脉搏细弱、血压下降。,检查：宫底较高，子宫松软如袋状，,甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，,按摩推压宫底将积血压出。,根据分娩前已有宫缩乏力表现及上述症状与体征，不难作出诊断。,24,子宫收缩乏力,应注意：目测估计阴道失血量远,少于实际失血量，,因此应作好收集血工作,以准确测量失血量。,应警惕：可能存在隐性产后出血，,可能宫缩乏力、产道裂伤，,或胎盘因素同为产后出血的原因,25,临床表现及诊断,胎盘因素,胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。,胎盘部分粘连或部分植入,发生剥离而出血不止,胎盘剥离不全,剥离后滞留 胎盘娩出前阴道流血量多,伴有子宫收缩乏力,胎盘嵌顿时,-,子宫下段可发现狭窄环,26,胎盘因素,根据胎盘尚未娩出,诊断 徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连,剥离难易程度,检查娩出的胎盘胎膜,胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。,应注意与软产道裂伤性出血鉴别。,27,临床表现及诊断,软产道裂伤,出血发生在：胎儿娩出后,持续不断流血,血色鲜红能自凝,出血量,-,裂伤程度、是否累及血管相关,检查：子宫收缩良好,软产道可明确裂伤及出血部位,宫颈裂伤发生两侧，严重者延及子宫下段,阴道裂伤多呈不规则裂伤,28,软产道裂伤,会阴裂伤分三度：,度,会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，,未达肌层，一般出血不多,度,裂伤达会阴体肌层，累及阴道,后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧,沟向上撕裂。裂伤多不规则，,使原解剖结构不易辨认，出血多,度,肛门外括约肌已断裂，甚至阴道,直肠隔及部分直肠前壁有裂伤,情况虽严重，出血量不一定多,29,30,临床表现及诊断,凝血功能障碍,孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位的出血,.,胎盘剥离,子宫大量出血,软产道裂伤,少量持续不断出血,血液不凝，不易止血,诊断：根据病史、出血特点,及血小板计数、凝血酶原时间,纤维蛋白原。,31,32,治疗,原则：针对原因迅速止血,补充血容量纠正失血性休克,控制感染,子宫收缩乏力性出血的处理：,加强宫缩是最迅速有效的止血方法,：,按摩子宫,按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止,按摩时应注意无菌操作。,33,34,治 疗,用宫缩剂,(,按摩子宫同时,),缩宫素,10U,肌注,缩宫素静脉缓慢推注,10U(,加入,10,或,25,葡萄糖液,20ml,内,),缩宫素静脉滴注,10-30U,加入,10,葡萄糖液,500ml,麦角新碱,0,2mg,肌内或宫体直接注射,麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳,(,心脏病、高血压患者慎用,),35,治 疗,填塞官腔,应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用,24,小时后取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。,宫腔填塞纱布条后应密切观察：,生命体征,宫底高度和大小,警惕因填塞不紧,-,宫腔内继续出血,而阴道不流血的止血假象,36,治 疗,结扎盆腔血管止血、,髂内动脉栓塞术,用于：子宫收缩乏力、前置胎盘、,DIC,所致的严重产后出血,髂内动脉栓塞术,-,难以控制的产后出血常用明胶海绵颗粒，在栓塞后,2-3,周可被吸收，血管复通。,处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术。,切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命,的产后出血,37,治 疗,软裂伤出血的处理,及时准确地修补、缝合裂伤可以有效地止血。,疑为,宫颈裂伤,时应在消毒下暴露宫颈，直视下观察宫颈情况：,若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，,若裂伤深且出血多需缝合,缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距官颈外侧端,0,5cm,处止,若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。,38,治 疗,阴道裂伤,：,缝合时应注意缝至裂伤底部,避免遗留死腔,更要避免缝线穿过直肠,缝合要达到组织对合好及止血的效果,会阴裂伤,：,按解剖部位缝合肌层及粘膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤,39,治 疗,胎盘因素出血的处理,胎盘已剥离末排出，膀胱过度膨胀,-,导尿排空膀胱,按摩使子宫收缩,-,一手轻轻牵拉脐带,协助胎盘娩出,胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血,-,人工徒手剥离胎盘,40,治 疗,徒手剥离胎盘时发现：,胎盘与宫壁关系紧密，,界线不清，难以剥离，牵拉脐带，,子宫壁与胎盘一起内陷，,-,可能为胎盘植入,-,应立即停止剥离考虑行子宫切除术,残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时,-,可用大号刮匙清除,胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,-,可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄,环松解后用手取出胎盘,41,治 疗,凝血功能障碍出血的处理,患者患全身出血性疾病为妊娠禁忌证。,妊娠早期，应在内科医师协助下,-,行人工流产术终止妊娠,妊娠中、晚期发现者,-,积极治疗,争取去除病因，减少产后出血的发生,分娩期已有出血的产妇,-,积极止血,注意对病因治疗,血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血。,发生弥散性血管内凝血应尽力抢救,42,预防,预防工作能明显降低产后出血发病率,贯穿下列环节,产前预防,做好孕前及孕期保健工作：,孕早期开始产检,合并凝血功能障碍 不宜继续妊娠的妇女,重症肝炎 及时在早孕时终止妊娠,43,预 防,重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。,积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，,做好处理的准备工作。,44,预 防,产时预防,：,正确处理产程,第一产程,密切观察产妇情况,消除其紧张情绪,避免疲劳,必要时用度冷丁,保证充分休息,注意饮食,密切观察产程进展,防止产程延长,45,重视第二产程处理：,指导产妇适时正确使用腹压,掌握会阴切开术适应证及手术时机,接产操作要规范，防止软产道损伤,有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩官素,10U,，并继续静脉滴注缩宫素,46,预 防,正确处理第三产程：,准确收集并测量产后出血量,若胎盘未娩出前有较多阴道流血,胎儿娩出后,30,分钟未见胎盘自然剥离征象，,应行宫腔探查及人工剥离胎盘术,剥离有困难者，切勿强行挖取,胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整,检查软产道有无撕裂或血肿,检查子宫收缩情况,并按摩子宫以促进子宫收缩,47,预 防,产后预防,产后出血约,80,发生在产后,2,小时内,胎盘娩出后，产妇应继续在产房观察,2,小时。严密观察：,产妇一般情况,生命体征,宫缩和阴道流血情况,失血较多应及早补充血容量；,产后鼓励产妇及时排空膀胱,-,导尿；,早期哺乳可刺激子宫收缩；,48,休息,49,
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