特殊人群血脂管理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,特殊人群血脂管理,儿童血脂管理,血脂异常严重威胁儿童青少年健康，但医学界对此认识不足，认为血脂异常是成人疾病。其实心血管疾病（CVD）起源于儿童青少年时期，且与血脂异常有关。CVD预防应从儿童青少年开始，饮食干预是治疗血脂异常的基础，也是药物治疗成功之前提。仅对于家族性高胆固醇血症儿童，医生才应考虑药物治疗；至于其他血脂异常儿童，医生更应关注饮食调整和潜在代谢紊乱治疗。膳食摄入胆固醇量与胆固醇水平密切相关，医生应改变患儿的营养摄入和饮食习惯，鼓励摄入低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食；同时改善生活方式，控制肥胖非常关键。,流行病情况及筛查方法,基于是否继发于全身性疾病，儿童青少年血脂异常分为原发性、继发性两种。前者多见，主要由于先天基因缺陷所致，以家族性高胆固醇血症（患病率为0.2%）和家族性混合型高脂血症（患病率为1%2%）多见。我国儿童青少年血脂异常发生率呈上升趋势，2004年数据显示，在近2万名北京市儿童青少年中，高脂血症总检出率为9.61%。,并非所有血浆胆固醇水平升高儿童在成年时，一定会发展为高胆固醇血症。普查会给许多青少年过早“贴上”疾病“标签”，导致降脂药物的滥用，我国儿童青少年血脂异常防治专家共识（共识）建议仅对儿童青少年血脂异常高危人群进行选择性筛查。儿童青少年血脂异常的诊断主要依靠实验室检查，然而目前国际上仅有对总胆固醇（TC）的标准化质控方法，血脂实验室检测方法尚待规范。,预防及治疗,饮食干预对儿童患者可能是最佳选择。,2岁以下婴幼儿不应接受饮食干预。因为脂类是生命细胞基础代谢必需物质，胆固醇对儿童生长发育、特别是中枢神经系统发育有重要作用，对婴幼儿来说不可缺少。不适当的低脂饮食及热量消耗可导致生长发育停滞、佝偻病、维生素B12缺乏和低钙血症等。,饮食干预可将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低不超过10%15%。因此，短时间的饮食治疗无法显著降低胆固醇水平，但饮食干预继续至成年则可降低CVD发生率。,饮食治疗无效需要药物治疗者，也需继续饮食干预。有专家建议，家族性高胆固醇血症患者应接受更为严格的饮食干预治疗措施。,药物治疗,有效、安全性并举，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀获准。,轻中度血脂异常患儿接受饮食治疗可使血脂水平降至正常；对于重度及部分中度血脂异常患儿，可能须在饮食控制的前提下接受药物干预，才能达到治疗目标值。药物治疗须考虑儿童特点。,医生应特别关注调脂药物对儿童青少年的安全性，特别是药物对生长发育的可能影响。,胆汁酸螯合剂是1992年美国国家胆固醇教育计划推荐治疗儿童和青少年血脂异常的首选药物，副作用少；但儿童不易耐受及接受，顺应性差，疗效欠佳，很难实现目标LDL-C水平。,他汀类药物治疗儿童青少年血脂异常，有效性和安全性与成人类似。在家族性或严重性高胆固醇血症儿童青少年中，与树脂类药物的短期应用效果相比，他汀类药物治疗的安全性和可靠性更好，不良作用并未增加。目前，基于在家族性高胆固醇血症儿童中完成的临床研究结果，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀获得美国食品与药物管理局“儿科标签”，值得被推荐。他汀类药物超长期应用的安全性和顺应性、剂量对疾病转归的影响尚需进一步明确。烟酸、吉非贝齐、对氨基水杨酸、右旋甲状腺素和安妥明等未被推荐为儿童青少年常规降脂药物。,他汀类药物一般不被考虑用于治疗杂合子家族性高胆固醇血症，1018岁患儿根据病情选用。如存在第一级亲属CVD家族史，可考虑在18岁以前治疗。虽然儿童应用他汀治疗尚无致死性伤害的病例报告，但青少年如采用他汀治疗，医师将劝告女性避免怀孕。,女性血脂管理,调脂治疗对女性CAD一级预防作用,在无CAD病史的高危男性中，调脂治疗的保护作用已得到证实，然而，调脂治疗对女性的作用证据不足。已有2项荟萃分析证实了在TC正常或升高女性中调脂治疗一级预防的作用。结果显示，在男性和女性中，总死亡率和CAD事件发生率一致。JUPITER研究（随机对照设计）发现，在无CAD病史的高危女性患者中，他汀类药物治疗使总死亡风险下降12%，男性和女性之间的疗效并无明显差异。因此，心血管疾病风险较高女性应当与男性一样，考虑接受他汀类药物进行一级预防。,调脂治疗对女性CAD二级预防作用,调脂治疗对女性患者的二级预防疗效有更多大样本量的随机临床研究资料，研究结果一致显示调脂治疗可降低心血管事件发生率，总死亡率并未降低。既往研究显示，8272例CVD女性接受他汀治疗，心血管死亡率、心肌梗死和总CAD事件发生率分别下降26%、29%和20%；CTT荟萃分析也表明女性患者接受二级预防的总体获益与男性相似。因此，针对女性的二级预防应包括以他汀为基础的调脂治疗，推荐内容和治疗目标与男性相同。,非他汀类调脂药物,其他调脂药物治疗在女性一级和二级CAD预防中的疗效尚未被确定。特别是烟酸、依折麦布或贝特类药物，医生可以依照女性患者的血脂类型和不良作用谱，单用或联合他汀类药物应用，但联合治疗是否对心脏有保护作用，缺乏肯定证据。,激素疗法,近期研究结果显示，第三代低雌激素-孕激素口服避孕药物并未增加CAD事件，因此，TC水平不高女性在基础血脂谱评估基础上可以应用；LDL-C4mmol/L、或有多重危险因素以及血栓高危女性，推荐接受其他避孕措施，尽管有研究发现雌激素替代疗法可改善血脂谱，但尚未证明此种治疗可减少CVD风险，不被推荐用于女性CVD风险的预防。由于缺乏可能的不良反应资料，女性在妊娠期和哺乳期不应使用调脂药物。,ACS患者血脂管理,他汀是ACS药物治疗基石,ACS斑块内部胆固醇含量高、脂质核心大、覆盖斑块的纤维帽较薄，有大量巨噬细胞浸润；巨噬细胞在吞噬细胞外间质时释放胶原酶、弹力纤维酶及纤溶酶原激活物等物质，破坏胶原组织，使纤维帽进一步变薄。斑块破裂后，血小板和凝血系统激活，在破裂斑块基础上形成富含血小板的止血血栓，临床上表现为ACS。,他汀可稳定斑块，减轻炎症反应，改善内皮功能，减少黏附分子表达、白细胞在血管内皮的黏附、血栓形成及细胞凋亡，增强干细胞活性和功能，在降脂同时还可减小相关心血管风险。,早期大剂量他汀强化治疗可使ACS患者充分获益,ESC/EAS血脂管理指南总结了最新的临床研究，旨在帮助临床医生为患者选择最佳的血脂调控方案。结合中国患者的实际情况，他汀治疗ACS应遵循“早、严、长”的原则。,MIRACL研究（随机设计）发现，与接受安慰剂者相比，接受他汀治疗者的主要终点事件发生率显著降低了16%。AtoZ研究（随机设计）发现，与他汀延迟治疗相比，早期积极他汀治疗趋向于有益。ASTEROID研究（前瞻性、随机设计）结果表明，经血管内超声检测，强化他汀治疗能够逆转冠状动脉内粥样硬化。,最近的FACS研究（随机、双盲、安慰剂对照设计）在ACS患者入院后，立刻随机给予氟伐他汀钠缓释片80mg或安慰剂干预30天。结果显示，早期应用他汀组患者的1年内无事件生存率显著增加了60%。此外，艾迪赫尔滕（EddieHulten）等一项纳入13项随机对照临床研究的荟萃分析发现，他汀强化治疗能够显著减少患者的不良心血管事件。,另一项对4项临床研究（PROVEIT、AtoZ、IDEAL、TNT）的类似荟萃分析结果，与之前的胆固醇试验共同研究组（CTT）荟萃分析结果一致。,ACS患者接受PCI术前是否应常规应用负荷剂量他汀尚无定论,该指南指出，PCI术前的阿托伐他汀预处理可减小心肌梗死面积。研究（ARMYDA-RECAPTURE）显示，重复负荷剂量阿托伐他汀可降低自发心肌梗死率。对于ACS患者，医生可以考虑在PCI术前短时间内予以大剂量他汀（bB），对长期接受他汀治疗者也同样适用。,此外，其他一些研究（ARMYDA1、ARMYDA3、NAPLES、NAPLES）也发现，PCI术前的他汀治疗可减小围手术期的心肌梗死和心房颤动风险。,ALPACS研究（随机设计）为亚洲ACS患者在PCI围手术期的强化他汀治疗提供了循证医学证据。该研究对亚洲350例非ST段抬高ACS患者分别予以常规治疗或他汀。结果显示，术前应用强化他汀组的主要终点事件发生率明显降低。,ACS患者接受PCI术后他汀治疗具有重要意义,虽然该指南尚未提及ACS患者接受PCI术后应用他汀的话题，但有研究（IDEAL-ACS）亚组分析结果显示，他汀强化治疗5年后，ACS患者的死亡和主要心血管事件发生率显著降低了18%。,此外，MIRACL试验的主要研究者施瓦茨（Schwartz）教授指出，“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后的他汀强化治疗应坚持2年”。,卒中患者血脂管理,AHA/ASA卒中、TIA二级预防指南,肯定了强化他汀治疗对卒中二级预防的重要作用，明确了动脉粥样硬化性缺血性卒中和TIA患者的强化他汀治疗目标，并首次提出LDL-C水平下降50%的概念。,该指南针对他汀治疗的首条推荐即强调，“对有动脉粥样硬化证据、并且LDL-C水平100mg/dl、无已知冠心病的缺血性卒中、TIA患者，推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减小卒中和心血管风险（B）。这一推荐一方面肯定了他汀对卒中二级预防的重要作用，使他汀防治卒中不再依附于冠心病；另一方面强调了强化他汀治疗的重要意义。,这一推荐的主要依据为SPARCL研究（随机设计）所采用的患者入选标准、以及美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次指南（ATP）中的推荐意见。,AHA/ASA指南中的第2条推荐意见明确提出，对于无已知冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中、TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标为LDL-C水平降幅50%或LDL-C70mg/dl。这一推荐的依据为基于SPARCL研究的LDL-C亚组分析。在该亚组分析中，LDL-C水平降幅超过50%与不足50%者相比，卒中和心脏事件风险减小程度更大，而安全性相似。与既往指南相比，这一推荐更积极，也更基于循证医学证据。,ESC/EAS首项欧洲血脂管理指南,该指南一大亮点为对卒中一级预防也提出了强化他汀治疗的理念，并首次明确将缺血性卒中定义为极高危，LDL-C水平降幅50%或LDL-C100mg/dl、无已知冠心病的缺血性卒中、TIA患者，推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减小卒中和心血管风险（B）。这一推荐一方面肯定了他汀对卒中二级预防的重要作用，使他汀防治卒中不再依附于冠心病；另一方面强调了强化他汀治疗的重要意义。,这一推荐的主要依据为SPARCL研究（随机设计）所采用的患者入选标准、以及美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次指南（ATP）中的推荐意见。,AHA/ASA指南中的第2条推荐意见明确提出，对于无已知冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中、TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标为LDL-C水平降幅50%或LDL-C70mg/dl。这一推荐的依据为基于SPARCL研究的LDL-C亚组分析。在该亚组分析中，LDL-C水平降幅超过50%与不足50%者相比，卒中和心脏事件风险减小程度更大，而安全性相似。与既往指南相比，这一推荐更积极，也更基于循证医学证据。,ESC/EAS首项欧洲血脂管理指南,该指南一大亮点为对卒中一级预防也提出了强化他汀治疗的理念，并首次明确将缺血性卒中定义为极高危，LDL-C水平降幅50%或LDL-C70mg/dl。继2008年ESC卒中防治指南后，该指南再次明确提出“非心源性缺血性卒中、TIA患者均应接受他汀治疗”。,该指南认为，卒中一级预防应包括强化他汀治疗。这一治疗理念的提出是基于众多强化与标准他汀治疗对比的卒中一级预防研究，以及2009年一项他汀防治卒中荟萃分析。此项荟萃分析共纳入24项有关他汀的随机对照研究，共16万余例卒中高风险受试者。,该荟萃分析结果显示，LDL-C水平每降低1mmol/L，卒中风险显著减小21.1%。与非强化他汀治疗相比，强化他汀治疗能够将卒中风险进一步减小13%。,老年人血脂管理,一级预防和二级预防,在调脂治疗对老年人群的一级预防中，焦点话题为“是否需要药物干预血脂异常？”。医生首先须对老年人群强调健康生活方式，如不吸烟、良好饮食习惯、多运动及减少多余体重的基础作用。然而，目前尚无证据表明调脂治疗可以延长无冠心病病史的老年人寿命；但有研究发现，经治者的卒中和心肌梗死发病率有所下降。,PROSPER研究（前瞻性设计）对7280岁老年人的随访3年结果显示，LDL-C和TG水平分别降低34%和13%，冠心病死亡、非致死性心肌梗死和卒中发病率降低15%；但受试者的总死亡率或改善认知功能并无改变。,此外，胆固醇试验共同研究组（CTT）荟萃分析及最近研究，均未发现老年与非老年人群在一级预防方面的获益有所差别，这的确值得关注、思考和再考证。毕竟一级预防涉及的人群数量庞大，应有更多研究证据来证实调脂治疗对老年人群的作用。,以老年患者为研究对象的临床研究并不多，但调脂治疗对这类人群的二级预防作用仍初露端倪。4S研究（前瞻性设计）发现，调脂治疗将总死亡率和冠心病死亡率分别显著降低了35%和42%；CARE研究（随机设计）证实，心肌梗死后患者接受调脂治疗，其主要心血管事件、冠心病死亡和卒中发病率分别降低了32%、45%和40%。研究发现，医生治疗约11例患者，才能预防1次主要冠心病事件；治疗22例患者才能减少1个冠心病死亡病例。,关于他汀与老年人群的肿瘤发生问题，瑞典一项研究认为，80岁以上急性心肌梗死后患者服用他汀，可降低总死亡率，并不增加肿瘤和死亡风险。,他汀不良反应,在老年人群中，多种疾病常集于一身，并应用不同药物。上述因素使他汀作用和药代动力学均不同程度受到影响。药物之间的相互作用还不可避免地增加了一些不良反应，如肌痛（不伴有肌酸激酶水平升高）、肌病（肌酸激酶升高）以及罕见但严重的肌溶解发生风险，需要引起临床医生的警觉。,药物不良反应问题以及有关他汀对老年人群的疗效质疑等，均对他汀在老年人群中的依从性造成了一些负面影响。,老年人在接受他汀治疗时，应从小剂量开始服药，注意观察并避免各种不良反应发生，逐渐调整至所需合理剂量，以便将LDL-C水平控制至目标值。,Thank 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