温病的学派与学说

, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,第二讲 温病学学派学说,1,一、四时温病学派,代表人物及著作,学术贡献及辨治温病的思路,2,1,、叶天士,温热论,临证指南医案,三时伏气外感篇,叶天士，名桂，号香岩，又号上津老人，清初苏州人。被称为“温热大师”。其,温热论,被称为温病学的奠基之作。,3,温热论,的主要学术贡献,（,1,）创立了辨卫气营血论治体系,（,2,）阐明了温病发生发展的基本规律,（,3,）划分了温病的类别：温热类、湿热类,（,4,）发展丰富了温病的诊断方法,舌诊、验齿、辨斑疹白,pei,（,5,）确立了温病的治疗大法,4,关于脾瘅,再舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚及谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则退。若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。（,温热论,第,22,条，,70,页 ）,5,邵新甫按,邵新甫按：口甘一证，,内经,谓之脾瘅，瘅即热之谓也。人之饮食入胃，赖脾真以运之，命阳以腐之，譬犹造酒蒸酿者然，倘以有不和，肥甘之疾顿发。五液清华，失其本来之真味，则淫淫之甜味，上泛不已也，胸脘必痞，口舌必腻，不饥不食之由，从此至矣。,内经,设一兰草汤，其味辛，足以散结；其气清，足以化浊，除陈解郁，利水和营，为奇方之祖也。（,指南,）,6,脾瘅第,2,法,某，无形气伤，热邪蕴结，不饥不食，岂血分腻滞可投。口甘一证,内经,称为脾瘅，中焦困不转运可知。,川连、淡黄芩、人参、枳实、淡干姜、生白芍（,指南,脾瘅,297,页）。,7,华岫云按,临证指南医案,脾瘅,华岫云按云：“脾瘅证，,经,言因数食干肥所致。盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘、内热、中满之患。故云：治之以兰，除陈气也。陈气者，即甘肥酿成陈腐之气也。夫兰草即为佩兰，俗名为省头草。,今二案中，虽未曾用，然用人参以助正气，余用苦辛寒以开气泄热，枳实以理气滞，亦祖兰之意，即所谓除陈气也。”,8,关于酒毒,若紫而肿大者，乃酒毒冲心（急加黄连清之）。,9,葛花解酲汤,葛花、白蔻、缩砂仁、干生姜、神曲、泽泻、白术、猪苓、白茯苓、橘皮、青皮、人参、木香（,内外伤辨惑论,酒客病,）,10,论白苔,再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之。若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润也。初病舌就干，神不昏者，急加养正透邪之药；若神已昏，此内匮矣，不可救药。（,温热论,第,19,条，,68,页）,11,论绛舌之一,再色绛而舌中心干者， 乃心胃火燔，劫烁津液，即黄连、石膏亦可加入。若烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津，急用凉膈散，散其无形之热，再看其后转变可也。慎勿用血药，以滋腻难散。（,温热论,第,15,条，,66,页）,12,2,、薛生白,湿热病篇,薛生白，名雪，字生白，号一瓢，晚年号扫叶山人、磨剑山人、槐云道人。著,湿热病篇,等。,13,湿热病篇的主要学术贡献,（,1,）阐明了湿热病因病机的特殊性。,（,2,）明辨湿热病及伤寒、温热之异。,（,3,）条分缕析的阐述了湿热病的证治。,（,4,）创立了一系列论治湿热的方证。,14,黄连苏叶汤,湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。,(,湿热病篇,17,条，,114,页,),15,王某某，女，,49,岁。,2005,年,11,月,1,日初诊。患者因慢性肾炎、尿毒症，已经接受透析治疗，同时用西药常规治疗，病情尚稳定。但近一个月以来频繁呕吐，饮食难进，食入则吐，因此，希望中医解决呕吐问题。但就诊中医多从脾肾两虚考虑，用补脾肾、利尿、和胃等法，呕吐依然。经人介绍，患者来国医堂就诊，诊时见其烦躁不安，两目怒气冲冲，舌红赤，苔薄黄偏腻，脉弦大滑数而劲，胃脘痞满，无食欲，恶心欲吐。脉舌证一派实象，毫无虚证，肝火冲逆犯胃显然，用黄连苏叶汤合小半夏汤为法，处方：苏叶,8,克、黄连,8,克、清半夏,10,克、生姜,6,克。,6,付。,1,付呕吐减，,6,付呕吐止，能够进食。但食欲不佳，上方加枳实,10,克、竹茹,15,克泄肝安胃以善后。,16,马某某，女，,22,岁，北京某大学学生。,2005,年,5,月,10,日初诊。素有胃脘痞满不舒，无食欲，晨起恶心，刷牙时恶心欲吐。最近在校外小餐馆吃饭后，频频呕吐，不能进食。急诊去西医医院治疗，呕吐缓解，但仍然呕吐恶心，不想吃饭，进食则吐。诊脉弦滑略数，舌红苔黄略腻。辨为肝郁化火，夹胃中湿热冲逆之黄连苏叶汤证。处方：黄连,8,克、苏叶,10,克，灶心土,60,克，煎汤代水。少量频频服入。,3,付。一剂吐止，,3,剂后再未呕吐。,17,四汁四香汤,湿热证，四五日，口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲，宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、乌药等味。,(,湿热病篇,15,条，,113,页,),18,变通薛氏四汁四香汤,组成为：生地,10,克、麦冬,10,克、沙参,10,克、玉竹,10,克、郁金,3,克、木香,2,克、香附,3,克、乌药,2,克。用水煎服。治疗胃痛，不思食，脘胁痞胀而舌光红无苔者。,19,瞿某，男，,32,岁。,2005,年,12,月,20,日初诊。患慢性胃炎，胃痛，从食道至胃脘灼热不适，胃中辣热如火燎，频繁呃逆。同时，脘腹胸胁闷胀不舒。曾四处找中医诊治而无效。舌红赤少苔，根部仅有薄黄苔，脉弦细略数。胃阴损伤则舌赤少苔，郁火冲逆则灼热疼痛，肝胃气滞则胀满，三方面病机错综复杂。仿薛氏法用变通四汁四香汤加减，处方：生地,12,克、麦冬,15,克、北沙参,12,克、生白芍,12,克、生栀子,10,克、郁金,4,克、木香,2,克、香附,3,克、台乌药,2,克。,6,付。,2005,年,12,月,27,日二诊：此方服,1,剂胃痛止，,6,剂后胃脘灼热、胀闷诸症消失。舌仍赤，苔少薄黄，脉弦细略数。用上方加玄参,10,克。,6,付以善后。,20,3,、吴鞠通,温病条辨,吴鞠通，名瑭，江苏淮阴人。著,温病条辨,，其内容多取材于叶天士的,临证指南医案,，参照了,伤寒论,的有关理论，采用自条自辨、方证对应的形式论述温病的证治。,21,温病条辨,主要学术贡献,（,1,）创立了辨三焦论治体系,发挥了叶氏辨卫气营血论治体系,（,2,）创立了温病方证理论及辨方证论治体系,（,3,）系统论述了,9,种温病概念及证治,（,4,）订温病论治,265,条立治方,208,首,（,5,）总结发扬了叶氏的临床经验。,采集叶案,100,余条，,90,余方。,22,冬地三黄汤方证,温病条辨,中焦篇风温温热第,29,条：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”本方中的苇根汁可用芦根代替；银花露可用金银花代替。,23,冬地三黄汤方,组成为：麦冬八钱、黄连一钱、苇根汁半酒杯（冲）、元参四钱、黄柏一钱、银花露半酒杯（冲）、细生地四钱、黄芩一钱、生甘草三钱。水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便得利为度。吴鞠通称此方为“甘苦合化阴气法”。,吴氏指出：“甘寒十之八九，苦寒仅十之一二”。,24,慢性前列腺炎：许某某，男，,32,岁，北京某公司职员。,2004,年,9,月,11,日初诊。患前列腺炎年余，小便时疼痛，尿黄，尿时有热感，心烦异常，情绪低落，口苦，口臭，大便偏干，舌红赤，苔薄黄，脉弦数。前医所用处方有八正散、导赤散、龙胆泻肝汤等，效果均不明显。辨为冬地三黄汤证，用甘苦合化法。处方：生地,15,克、麦冬,10,克、元参,15,克、赤芍,10,克、黄连,6,克、黄柏,10,克、黄芩,10,克、大黄,5,克、银花,10,克、地龙,10,克。,6,剂。,2004,年,9,月,18,日复诊：小便疼痛减轻，心烦，口苦，口臭等症消失，情绪好转，治病信心增加。脉弦数，舌红赤，苔黄。火邪尚存，营阴损伤，继以上方加丹参,15,克，,7,剂。三诊症状进一步减轻，守此方合入当归贝母苦参丸，或再加栀子、丹皮、桃仁、牛膝等药，共服,30,余剂，病告痊愈。,25,泌尿系感染：刘某某，女，,41,岁，,2006,年,4,月,1,日初诊。患泌尿系感染半年余，用多种抗生素无效，请中医诊治，所用方以八正散、导赤散为主，效果不明显。诊时主诉尿频、尿急、尿不尽，夜尿多，小便时尿道灼热。心烦急躁，经常失眠，服安定片虽能入睡，但第二天疲劳昏沉，比失眠更难受。舌红赤，苔薄黄少苔，脉弦细略数。辨为冬地三黄汤及黄连阿胶汤并见证，处方：麦冬,30,克、黄连,6,克、芦根,30,克、元参,15,克、黄柏,6,克、金银花,10,克、生地,15,克、黄芩,6,克、阿胶,12,克（烊化）、生白芍,12,克。,7,付。,2006,年,4,月,8,日二诊：服药当晚即能入眠，小便随之通利，尿频、尿不尽感减轻，舌红，苔薄黄，脉弦细略数。继续用上方加当归,10,克、浙贝母,10,克、苦参,10,克，即合入当归贝母苦参丸及,金匮,三物黄芩汤（黄芩、干地黄、苦参），守方,14,剂而愈。,26,4,、王孟英,温热经纬,王孟英，名士雄，字潜斋、孟英，晚年改字王梦隐，又号半痴山人。浙江海宁人，寓居杭州。著,温热经纬,，“以轩歧仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”。,27,温热经纬,主要学术贡献,（,1,）汇集温病经典阐释其中精义。,叶天士,温热论,三时伏气外感篇,薛生白,湿热病篇,陈平伯,风温论,余师愚,疫疹一得,（,2,）精辟的阐述了辨治温病的心得。,28,温病四大家,叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英四人被后世称为“叶、薛、吴、王”温病四大家。,29,二、温疫学派,代表人物及著作,学术贡献及辨治温病的思路,30,1,、吴又可,温疫论,吴又可，名有性。江苏吴县人。著,温疫论,。本书成书于崇祯末年，为我国第一部温疫专著。,31,温疫论,要学术贡献,（,1,）创“杂气”病因学说,推翻了六淫学说,（,2,）阐发温疫邪伏膜原及九传病机理论,（,3,）创立辨治瘟疫的新思路,（,4,）创立达原饮、三消饮等治疫名方,32,吴又可辨治温疫的特点,（,1,）审特异性病原，力求寻找制服病原的特异性有效药物,（,2,）辨察病原的特异性脏腑定位，着力于制订直达病所的专病专方,33,关于达原饮方证,方：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用；以后四味，不过调和之剂，如渴及饮，非拔病之药也” 。,34,证：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛”。 “感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙” 。,35,2,、杨栗山,伤寒温疫条辨,杨栗山，名杨璿（,xuan,），字玉衡，自号栗山老人。夏邑（,yi,）人，今属河南省。一说四川成都人。,36,伤寒温疫条辨,学术贡献,（,1,）阐发温疫为秽毒郁结三焦的病机,学说,（,2,）拟订升降散等治疗温疫,13,方,37,3,、余师愚,疫疹一得,余霖,(lin),，字师愚。江苏常州人。乾隆年间曾旅居安徽桐城。,38,疫疹一得 主要学术贡献,（,1,）阐发温疫为火毒壅结阳明气血的病机,理论。,（,2,）制定清瘟败毒饮，重用石膏，以一方,加减治疗温疫,50,余证。,39,三、伏气温病学派,代表人物及著作,学术贡献及辨治温病的思路,40,1,、何廉臣,重订广温热论,何炳元，字廉臣，别号印岩，晚年自号越中老朽。及裘吉生、曹炳章并称“医林三杰”，而廉臣居其首。,何氏著作有校勘,通俗伤寒论,、,重订广温热论,等三十余种，可谓“著作等身”。,41,重订广温热论,学术贡献,42,（,1,）辨新感及伏温的本质区别,重订广温热论,载：“新感温病，邪从上受，必先由气分陷入血分，里症皆表症侵入于内也。伏气温热，邪从里发，必先由血分转入气分，表症皆里症浮越于外也。新感轻而易治，伏气重而难疗，此其大要也”。从而明确的阐述了伏气及新感的本质性区别。并强调指出：“医必识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先”（,重订,论温热伏气及新感不同,5,页）。,43,2,、从病理伏火论述伏温病因病机,提出了“伏温即是伏火”的病因论。如他说：“凡伏气温热，皆是伏火”；“风寒暑湿，悉能化火，血气郁蒸，无不生火”；伤寒、伤暑，“无一不归火化”。从而把伏气温病的根本原因归结为“伏火”，为拟定早期就用清热泄火解毒的治法奠定了理论基础。,44,（,3,）创立了辨伏温论治体系,一因（伏火）,二纲（湿火、燥火）,四目（兼、夹、复、遗）,45,（,4,）拟定伏温治疗八法,阐发发表、攻里、和解、开透、清凉、温燥、消化、补益八法；,详论八法应用心得。,46,（,5,）拟定温病验方,撰验方妙用,总结治温验方,327,首,47,2,、柳宝诒,温热逢源,柳宝诒，字谷孙，号冠群，又号惜余主人，江苏江阴周庄人。,48,温热逢源,主要学术贡献,49,（,1,）阐发伏气温病邪伏少阴说,遵,素问,“,冬伤于寒，春必病温”之说，提出了“寒邪潜伏少阴，得阳气鼓动而化热”的理论，具体而言：“原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴。逮春时阳气内动，则寒邪化热而出。其发也，有因阳气内动而发者，亦有时邪外感引动而发者”。从而阐发了遵从原始伏邪概念的伏气温病理论。,50,（,2,）辨伏气温病的六经变化,推崇,伤寒论,六经体系，阐明：“伏邪外发须辨六经形证”；“伏温从少阴初发证治”、“伏温由少阴外达三阳证治”、“伏温热结胃腑证治”、“伏温化热郁于少阴不达于阳”证治、“伏温化热内陷手足厥阴发痉厥昏蒙”证治等六经证治。,51,（,3,）拟定独具心得的伏温治法,步步顾其阴液,伏温从少阴初发用黄芩汤加豆豉元参泄热滋阴,善用温阳托邪,师法喻嘉言用麻黄附子细辛汤加生地法而变其制，拟用麻黄制豆豉，附子制生地（或再用桂枝制白芍），至凉肝熄风之药，随证参入，一面泄热逐邪，一面温阳扶正。治肾阳虚馁,(nei),邪机冰伏，半化半伏，欲达不达之症。,52,关于温阳托邪法的用药,病案,1,处方：麻黄制豆豉、附子制大生地、桂枝制白芍、人参、牛膝、元参、黄芩、羚羊角、生牡蛎等。,3,剂后又加入大黄。,53,四、伤寒理法论治温病学派,（一）经典伤寒派,（二）通俗伤寒派,代表人物及著作,学术论点及辨治温病的思路,54,（一）经典伤寒派,1,、代表人物及著作,55,（,1,）陆九芝,世补斋医书,陆懋修，字九芝，晚清江苏元,和（原属江苏吴县）人,（,2,）恽铁樵,温病明理,恽铁樵（,1875,1936,），名,树珏（,jue,），江苏武进人。,（,3,）章巨膺（,ying,）,温热辨惑,章巨膺，江苏江阴人。,56,2,、学术论点及辨治温病的思路,（,1,）主张否定四时温病学说,（,2,）强调温病包括在,伤寒论,中，“阳,明为成温之薮”,(sou),。,（,3,）倡导用伤寒经方治疗温病。,57,（二）通俗伤寒学派,1,、代表人物及著作,俞根初，清代乾隆嘉庆年间绍兴名医。人称俞三先生。著,通俗伤寒论,。为“绍派伤寒”学的奠基人。,58,2,、学术论点及辨治温病的思路,（,1,）不否定温病学，融会伤寒、温病两,法，主张以六经理论辨治温病,（,2,）主张辨四时温病六经形层及辨伤寒,“本、兼、夹、坏、复” 为辨证方法,（,3,）拟定发汗、和解、攻下、温热、清,凉、滋补六法，,（,4,）拟定六经方药,101,方,:,蒿芩清胆汤、羚羊钩,藤汤、犀地清络饮,59,3,、绍派伤寒学继承人,绍兴名医何秀山，对,通俗伤寒论,补缺阐扬的第一位医家。,何廉臣，何秀山之孙，校勘,通俗伤寒论,。如夹痛伤寒，参证,16,位医家之说，引用,83,首方剂。,60,主要论文,张文选,.,论温病学五大学术体系及其临床辨治思路,.,北京中医药大学学报，,1995,，,18,（,5,）：,2,6,61,