疼痛治疗外科学总论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼痛治疗,-,陈骏萍,一、定义和概念,二、疼痛对生理的影响,三、慢性疼痛治疗,疼痛,（,pain),：与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。,（一）疼痛的临床分类：,1,按,疼痛程度,分类： 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛。,2,按,起病缓急,分类： 急性疼痛 慢性疼痛,3,按,疼痛部位,分类： 浅表痛 深部痛,.,（二）疼痛程度的评估常用方法,1,视觉模拟评分法（,VAS) 2,语言描述评分法（,VRS),疼痛对生理的影响,1,急性疼痛引起病人焦虑烦躁。,慢性疼痛可使人精神抑郁、表情淡漠。,2,疼痛可引起应激反应，促使体内释放多种激素。,3,疼痛可兴奋交感神经，进一步加重心脏负荷。剧,烈的深部疼痛可引起副交感神经兴奋，使血压下,降，脉率减慢，甚至休克。,疼痛对生理的影响,4,胸腹部术后急性疼痛，易引起呼吸浅快，肺活量和功能残气量均降低，肺泡通气血流比值下降，易产生低氧血症。同时病人可因疼痛而不敢深呼吸和用力咳嗽，易酿成分泌物积聚性肺炎或肺不张，在老年人更易发生。故术后疼痛是术后肺部并发症的重要因素之一。,5,消化系统慢性疼痛常引起食欲不振、消化功能障碍及胃肠道反应。,6,手术后急性疼痛可改变血液粘稠度，使血小板功能异常，产生高凝状态促进血栓形成。,7,疼痛可引起免疫功能下降，不利于防治感染和控制肿瘤扩散。,慢性疼痛治疗,定义,疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过,1,个月,.,慢性疼痛诊治主要有：,头痛,颈肩痛和腰腿痛,四肢慢性损伤性疾病,神经痛,周围血管疾病,癌症疼痛；,心理性疼痛。,慢性疼痛常用治疗方法,1.,药物治疗,2.,神经阻滞,3.,椎管内注药,4.,痛点注射,5.,其他,1,解热消炎镇痛药,2,麻醉性镇痛药,3,催眠镇静药,4,抗癫痫药,5,抗抑郁药,药物治疗,神经阻滞,1星状神经节阻滞,并发症：, 局麻药的毒性反应；, 药物意外注入椎管内，,引起血压下降，呼吸停止；, 气胸；, 膈神经麻痹；, 喉返神经麻痹。,2,腰交感神经阻滞,并发症：, 药液意外注人蛛网膜下腔；, 局麻药毒性反应；, 损伤引起局部血肿,椎管内注药,1,蛛网膜下腔注药,2,硬脊膜外间隙注药：,(1),糖皮质激素,(2),阿片类药物,(3),局麻药,痛点注射,主要用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛及腰肌劳损等。可在局部固定压痛点注药，每周12次，35次为一疗程。,其他,针灸疗法；推拿疗法；物理疗法（理疗）；经皮神经电刺激疗法（TENS）；心理疗法,癌症疼痛治疗,晚期癌症病人70都伴有剧烈疼痛和严重心理障碍，在治疗上要重视心理治疗。,。,椎管内注药,1,硬膜外间隙注入吗啡 可选择于疼痛部位相应的间隙进行穿刺，成功后置入导管以便反复注药。每次注入吗啡,1-2 mg,，用生理盐水,10 ml,稀释，每日一次。,2,蛛网膜下隙内注入神经破坏性药物 常用苯酚或无水乙醇注入蛛网膜下腔，破坏后根神经，使其产生脱髓鞘作用而达到止痛目的（图,9-4),。,放疗、化疗和激素疗法,既可,治疗癌肿，也可用作晚期癌症止痛。放疗或化疗用于对其敏感的癌瘤，可使肿块缩小，减少由于其压迫和侵犯神经组织引起的疼痛。对于骨转移癌痛放疗效果显著。而化疗可用于乳癌、睾丸癌、卵巢癌等。对于一些激素依赖性肿瘤可使用激素疗法，雌激素用于前列腺癌，都能起到止痛的作用。,一、术后镇痛最常用药物,阿片类药：如吗啡、哌替啶和芬太尼；,非阿片类药：如曲马多等。,解热镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，故较少使用。,硬膜外镇痛时局麻药常选用作用时间较长的罗哌卡因，尤其浓度低于0.2%罗哌卡因对运动神经阻滞很弱，不会影响日常活动。,二、镇痛方法：,传统术后镇痛的,途径,：口服药物、肌内、皮下、静脉注射药物和,直肠给药等。,传统术后镇痛方法的,弊端,：,不能及时止痛；,血药浓度波动大，有效镇痛时间短，镇痛效果不佳；,不能个体化用药，对于药物需求量很大的病人常镇痛不全；,反之，可能用药过量，抑制呼吸；,重复肌内注射造成注射痛，对病人产生不良的心理影响。,推荐,：硬膜外镇痛、病人自控镇痛,（一）硬膜外镇痛 包括硬膜外单次和持续给药。,不良反应：,常有恶心、呕吐、皮肤痛痒、尿储留和呼吸抑制。,处理方案：,药液中加入氟哌利多,2. 5 mg,，既可增强镇痛，又可减少恶心呕吐的发生。,（二）病人自控镇痛,（,PCA,）,病人感到疼痛时，可自行按压,PCA,装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。,优点,：弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，,以及难以维持血药浓度稳定等问题。,1,分类, 病人自控静脉镇痛（,PCIA),病人自控硬膜外镇痛（,PCEA),。,2,常用术语, 负荷剂量 单次剂量 锁定时间 背景剂量,3,注意事项,PCA,的药物配方种类较多，,PCIA,主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。,PCEA,则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，常用,0.1,0.2,布比卡因加小量的芬太尼或吗啡。,无论采用,PCIA,或,PCEA,，医生都应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法。,PCA,开始时，常给负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，病人可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。在此期间，医生应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，达到安全有效的个体化镇痛的目的。,