补液原则

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,补液原则,孙小勇,几种常见条件下的补液,正常条件下,水钠代谢失常,钾代谢失常,酸碱平衡失常,正常人的摄入量和排出量,成人每日水分摄入量和排出量,摄入量,排出量,摄入水,食物含水,700-1000,不显性失水,肺呼出,300,饮水,500-1200,皮肤蒸发,500,内生水,物质代谢与能量代谢,300,尿,650-1600,粪便含水,50-100,合计,1500-2500,1500-2500,水排泄的主要调节,1,、抗利尿激素,2,、醛固酮,3,、肾：主要影响尿量的是远端肾小管对水的,主动重吸收,4,、其他：心钠素,失水的分类,一、高渗性失水，血浆渗透压,310mmol/L,，,血钠,145mmol/L,二、等渗性失水,三、低渗性失水，血浆渗透压,280mmol/L,血钠,130mmol/L,低渗性失水的原因,1,、补充水分过多 高渗性或低渗性失水时，补充水分过多,2,、肾丢失 有一下原因：,过量使用噻嗪类、依他尼酸、呋塞米等排钠性,利尿药,肾小管中存在大量不被吸收的溶质（如尿素）,抑制钠、水的吸收,失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期，肾小管性酸,中毒、糖尿病酮症酸中毒,肾上腺皮质功能减退等,等渗性失水的病因,1,、消化道丢失 如呕吐、腹泻、胃肠引流、,减压、造瘘、肠梗阻等致消化液丢失,2,、皮肤丢失 大面积烧伤、剥脱性皮炎等,渗性皮肤病变,3,、组织间隙体液贮积 胸、腹腔炎性渗出液,的引流，反复大量放胸腹水等。,高渗性失水的病因,（一）水摄入不足：昏迷、创伤、拒食、吞,咽困难、脑外伤等,（二）水丢失过多：,1,、经肾丢失 中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性,利尿药；,糖尿病急性并发症、高钙血症等大量水,从尿中排出；,溶质性利尿（高蛋白质鼻饲）；,使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、,尿素等脱水药致溶质性利尿,高渗性失水的病因,2,、肾外丢失 环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗,烧伤,哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺,呼出的水分增多,3,、水向细胞内转移 剧烈运动或惊厥,补液量,补液总量包括两部分：,一、已丢失量,二、继续丢失量：生理需要量（约,1500ml/d,）,继续发生的病理丢失量（大量,出汗、肺呼出、呕吐）,已丢失量的计算公式,举例：一男性患者，原体重,60kg,，失水后烦躁、心率加快， 血清钠,152mmol/L,（正常值,142mmol/L,），现体重,57.5kg,，估计失水有多少。,已丢失量的计算公式,依据失水程度 患者中度失水，失水相当于体重的,4-6%,，即,2400-3600ml,。,依据体重减少量 与原体重比，下降了,2.5kg,，故失水量相当于,2500ml,。,依据血钠浓度 有三种方法，见下面。,按血细胞比容 适用于估计低渗性失水的失补液,体重：,kg,补液种类,（一）高渗性失水 以补水为主，补钠为辅,静脉可补：,5%GS,，,5%GN,，,0.9%NS,，适当补钾及碱性溶液,（二）等渗性失水 补等渗液为主，以,0.9%NS,为首选。（长期可引起高氯性酸中毒）,配方：,0.9%NS1000ml+5%GS500ml+5%,碳酸氢钠液,100ml,（三）低渗性失水 补高渗液为主，,配方：,0.9%NS1000ml+,10,%GS,250,ml+5%,碳酸氢钠液,100ml,必要时补充适量的,3-5%,的氯化钠溶液。,注意：高渗液不能过快，血钠每小时升高,0.5mmol/L,速度为宜。,补钠量的可参照公式,补钠量,=,（,125mmol/L-,实测血清钠）,0.6,体重（,kg,）,（,142mmol/L-,实测血清钠）,0.2,体重（,kg,）,备注：,0.6,体重（,kg,）表示机体体液总量,0.2,体重（,kg,）表示细胞外液量,补液方法,途径：尽量口服或鼻饲，不足部分或中、,重度失水者需静脉补充,补液速度：宜先快后慢。重症者开始,4-8,小时内补充液体总量的,1/3-1/2,，其余在,24-48,小时补完。,注：补液速度要根据年龄、心肺肾功能和病情而定。,补液注意事项,记录,24,小时出入量,密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质、酸碱度,急需大量、快速补液是，最好采用鼻饲途径；如经静脉补液，宜行中心静脉压监测，以,30ml/h,后进行，一般浓度,3g/L,，当尿量,500ml/d,时，日补钾量可达,10-12g,同时纠正酸碱平衡紊乱,补液的几个公式,（一）,5% NaHCO3,（,ml,）,=,（,22 ,测得的,HCO3,）*,0.5*1.7*,体重（,kg,）（有写,0.6,）,（二）,需补钾量（,mmol,）,=(4-,测得血钾,) *,体重（,kg,）*,0.6,(1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl),（,1gkCl=13mmolkCl,）,（三）,需补钠量（,mmol,）,=(140-,测得血钠,) *,体重（,kg,）*,0.6,（女性为,0.5,）,（,1gNaCl=17mmolNaCl,）,（四）,需补水量（,ml,）,=,（测得血钠值,-140,）*体重*,4,（,kg,）,计算补液总量,轻度脱水：,90-120ml/kg;,中度脱水：,120-150ml/kg;,重度脱水,:150- 180ml/kg.,补液的比例,补充低渗性脱水累积损失量：用,2/3,张 的,4,：,3,：,2,液,（,4,份盐：,3,份糖：,2,份碱）,补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用,1/2,张的,3,：,2,：,1,液,（,3,份糖：,2,份盐：,1,份碱）,记住,盐：碱始终为,2,：,1(,这里 “碱”指的是,1.4%,SB),糖为,5%-10%,的,GS,，,盐为,NS,（,0.9%NaCl,）,碱为,5%NaHCO3(,稀释为,1.4%NaHCO3,方法：,5%,碱量除以,4,，剩下的用糖补足。例如：,100ml5%,碱稀释为,1.4%,碱：,100/4=25,，,100-25=75,，即为,25ml5%,碱,+75ml,糖,),非电解质溶液（糖）,常用的有,5,GS,和,10,GS,，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。,5,GS,为等渗溶液，,10,GS,为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用,注：,10,GS,比,5,GS,供给更多热量，虽其渗透压比,5%GS,高,1,倍，如由静脉缓慢滴入，,Glucose,迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与,5,GS,类似。,Glucose,输入速度应保持在,0.5-0.85g/kg*h,即,8-14mg/kg*min,。,电解质溶液,作用,主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充,不显必丢失及排稀释尿时所需的水,。,电解质溶液,生理盐水（,0.9%,氯化钠溶液）：为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为,154mmol/L,，很接近于血浆浓度,142mmol/L,，而氯比血浆浓度（,103mmol/L,）高。输入过多可使血氯过高，尤其在,严重脱水酸中毒或肾功能不佳时,，有加重酸中毒的危险，故临床常以,2,份生理盐水和,1,份,1.4,NaHCO3,混合，使其钠与氯之比为,3,：,2,，与血浆中钠氯之比相近。,电解质溶液,高渗氯化钠溶液：常用的有,3,NaCl,和,10,NaCl,，,均,为高浓度电解质溶液,3,NaCl,主要用以纠正低钠血症,10,NaCl,多用以配制各种混合液,电解质溶液,碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，,1.4,溶液为等渗液，,5,为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。,多次使用后可使细胞外液渗透压增高。,电解质溶液,氯化钾溶液：常用的有,10,氯化钾和,15,氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成,0,2,0.3,溶液静脉点滴，含钾溶液,不可静脉推注,，注入速度过快可发生,心肌抑制,而死亡。,混合溶液,混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制：,几种混合液的简便配制,(ml),几种混合液的简便配制,(ml),溶液种类,5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB,1:1,液,500,201:4,液,500,102:1,液,500,30 472:6:1,液,500,10 162:3:1,液,500,15 254:3:2,液,500,20 33,几种混合液的简便配制,(ml),溶液,种,类,5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB,2:6:1,液,500,10 162:3:1,液,500,15 254:3:2,液,500,20 332:6:1,液,100,2 32:3:1,液,100,3 54:3:2,液,100,4 7,