ESH高血压指南2009

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,Professor Michel KOMAJDA,Pierre & Marie Curie University Piti Salptrire Hospital,Department of Cardiology,Paris (France),Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,2007 ESC/ESH,高血压指南,2009,再评价,血压水平,(mmHg),的,定义,和分,级,2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007, 25:1105-1187,参考值：,诊室,血压,肱动脉压：采用示波血压计测量,(,水银血压计测量值,),分,级,最适血压,正常血压,正常高值,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,单纯收缩期高血压,收缩压,(,mmHg,), 120,120-129,130-139,140-159,160-179, 180, 140,舒张压,(,mmHg,), 80,80-84,85-89,90-99,100-109, 110, 90,和,和,/,或,和,/,或,和,/,或,和,/,或,和,/,或,和,140 mm Hg,90 mm Hg,不同方法测量,的,高血压血压,阈值,(,mmHg,),诊室,或临床,24,小时,白天,夜晚,家庭,自测,收缩压,140,125-130,130-135,120,130-135,舒张压,90,80,85,70,85,2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007, 25:1105-1187,ABPM,高血压患者的整体心血管风险分层,低危,: 30%,低危,: 8%,血压,(mm/Hg),其它风险因素，,OD,或疾病,正常,SBP 120-129,或,DBP 80-84,正常高值,SBP 130-139,或,DBP 85-89,1度高血压,SBP 140-149,或,DBP 90-99,2度高血压,SBP 160-170,或,DBP100-109,3度高血压,SBP180,或,DBP 110,无其它风险因素,平均风险,平均风险,低危,中危,高危,1-2个风险因素,低危,低危,中危,中危,极高危,3个或更多的风险因素，,MS，OD,或疾病,中危,高危,高危,高危,极高危,已有心血管疾病或肾脏疾病,极高危,极高危,极高危,极高危,极高危,MS：,代谢综合征；,OD：,亚临床器官损害,左心室肥厚,心电图,(Sokolow-Lyon 38 mm; Cornell 2440 mm*ms),或超声心动图,(LVMI M 125 g/m,2, W 110 g/m,2,),颈动脉壁增厚,(IMT 0.9 mm),或斑块,颈动脉,-,股动脉脉冲速度, 12 m/sec,踝,/,肱,指数, 0.9,血肌酐轻度升高,:,M: 115-133 mol/l (1.3-1.5 mg/dl);,W:,107-124,mol/l (1.2-1.4 mg/dl),降低的,估算,肾小球滤过率,( 60 ml/min/1.73m,2,),或肌酐清除率,( 60 ml/min),微量白蛋白尿,30-300 mg/24h,或白蛋白,/,肌酐比值,:, 17 (M); 25(W) mg/g creatinine,2007 ESH/ESC,指南,:,亚临床器官损害,初始,降压,治疗,已有心血管疾病或肾脏疾病,3个或更多的风险因素，,MS，OD,或疾病,1-2个风险因素,改变生活方式,+,立即开始,药物治疗,改变生活方式,+,立即开始,药物治疗,改变生活方式,+,立即开始,药物治疗,改变生活方式,+,立即开始,药物治疗,改变生活方式,+,立即开始,药物治疗,改变生活方式,+,立即开始,药物治疗,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式并且考虑药物治疗,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式,改变生活方式,改变生活方式,+,立即开始,药物治疗,改变生活方式数周如血压仍未控制则行药物治疗,改变生活方式数周如血压仍未控制则行药物治疗,改变生活方式,改变生活方式,改变生活方式,+,立即开始,药物治疗,改变生活方式数周如血压仍未控制则行药物治疗,改变生活方式,数,月,如,血压,仍未,控制,则,行药物治疗,不进行血压干预,不进行血压干预,无其它风险因素,3度高血压,SBP180,或,DBP 110,2度高血压,SBP 160-170,或,DBP100-109,1度高血压,SBP 140-149,或,DBP 90-99,正常高值,SBP 130-139,或,DBP 85-89,正常,SBP 120-129,或,DBP 80-84,其它风险因素，,OD,或疾病,糖尿病,MS：,代谢综合征；,OD：,亚临床器官损害,2007,指南,推荐,目标血压, 140 / 90mmHg,若为低,、中,危患者, 130 / 80mmHg,若为高危患者,糖尿病,肾功能不全,已有心血管疾病,2007 ESH Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007, 25:1105-1187,2009,再评价亚临床器官损害,简单、经济的方法：,EKG,s,Cr,和,eGFR,尿蛋白排泄,更多复杂的操作,/,方法,:,超声心电图,颈动脉超声检查,脉搏波,速度,Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27:923-934,SBP (,积极降压,vs,未积极降压,mmHg,),老年患者目标血压,无,明确证据表明收缩压,应降至,140 mmHg,以下,120,130,140,150,160,170,180,190,172,150,180,162,170,143,186,167,165,154,161,151,160,151,159,144,148,145,147,138,EW SHEP MRC-E S.China SCOPE,CW STOP S.Eur HYVET JATOS,140,获益,部分获益,未获益,BP,差异,已有心血管疾病患者的目标血压,没有明确的证据表明收缩压要, 130 mmHg,Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27:923-934,SBP (,积极降压,vs,未积极降压, mmHg,）,130,卒中,149,143,141,132,150,140,136,150,133,138,128,122,135,136,130,140,136,130,124,132,129,130,124,130,BP,差值,获益,部分获益,未获益,冠心病,100,110,120,130,140,150,160,170,PATS ACC HOPE ACT CAM PEA,PROG PROF PREV EU AM EN TR,临床研究中的,J-,型曲线,INVEST (Messerli et al. Ann Int Med 2006),VALUE (Messerli et al. ESH Meeting, June 2009),ON TARGET (Sleight et al. ESH-ISH meeting, June 2008),TNT (Bangalore et al. JACC 2009),心血管事件,SBP (mmHg),120-140 mmHg,首要终点事件,心血管死亡,心肌梗死,卒中,校正后,4.5,年事件风险,%,治疗中收缩压，十分位,(mmHg),HR 95% CI,3.0,2.5,2.0,1.5,1,0.5,0,10,8,6,4,2,0,3.0,2.5,2.0,1.5,1,0.5,0,3.0,2.5,2.0,1.5,1,0.5,0,ONTARGET,研究中的,J-,型曲线,(,最低点,130 mmHg),Sleight et al. J Hypertens 2009; 27:1360-1369,2009,指南目标血压, 140 / 90mmHg,若为低,、中,、,高,危患者,糖尿病,肾功能不全,已有心血管疾病,例如,130-139mmHg,和,80-85 mmHg,如何,开始,?,未达目标血压,增至最高剂量,换成低剂量其他药物,最高剂量单一药物,用于以下患者,-,轻微血压升高,-,低,/,中度心血管风险,低剂量单一药物,未达目标血压,2007:,单药治疗,vs,联合治疗,两到三种药物增至最高剂量,两者选一,未达目标血压,增至最高剂量,换成低剂量其他药物,两到三种药物增至最高剂量,最高剂量单一药物,轻微血压升高,低,/,中度心血管风险,低剂量单一药物,两种药物低剂量联合治疗,增至最高剂量,联合,加入第三种低剂量药物,2007:,单药治疗,vs,联合治疗,血压显著升高,高,/,极高心血管风险,两者选一,增至最高剂量,换成低剂量其他药物,增至最高剂量,联合,加入第三种低剂量药物,轻微血压升高,低,/,中度心血管风险,单一低剂量药物,两种低剂量药物联合治疗,血压显著升高,高,/,极高心血管风险,2009 :,单药治疗,vs,联合治疗,两到三种药物增至最高剂量,最高剂量单一药物,未达目标血压,两者选一,增至最高剂量,换成低剂量其他药物,两到三种药物增至最高剂量,最高剂量单一药物,两到三种药物增至最高剂量联合治疗,轻微血压升高,低,/,中度心血管风险,单一低剂量药物,两种低剂量药物联合治疗,血压显著升高,高,/,极高心血管风险,增至最高剂量,联合,加入第三种低剂量药物,2009 :,单,药,治疗,vs,联合治疗,未达目标血压,未达目标血压,降低收缩压,两药联合,疗效为单药,剂量加倍,疗效,的,5,倍,.,42,个临床研究,，,10,969,例,高血压患者的,荟萃,分析,Wald et al. Ann Int Med 2009,噻嗪类,利尿剂,-,阻滞剂,ACEI,CCB,所有种类降压药,加入另一类药物,(,常规剂量,),同种药物剂量加倍,(,剂量增至基线的两倍,),0.19,(0.08-0.30),0.23,(0.12-0.34),0.2,(0.14-0.26),0.37,(0.29-0.45),0.22,(0.19-0.25),1.04,(0.88-1.20),1.00,(0.76-1.24),1.16,(0.93-1.39),0.89,(0.69-1.09),1.01,(0.90-1.12),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.20,1.40,实际与预期,SBP,降幅增加的比值,Box 6.,联合治疗,值得推荐的治疗策略：在初始治疗中,加入另外一,类,药物,对于,治疗起始阶段,同样有效,尤其是对于有高度心血管风险的患者，这些患者需要进行早期血压控制。,简化的治疗方法有益于,增加,患者的依从性,，因此应尽量,首选,固定剂量,(,或单片,),联合治疗。,2009,文件,与单药治疗相比，固定复方单片联合治疗降压更快更强,固定复方制剂治疗三周降压疗效与单药治疗七周相同,安博诺,安博维单药,舒张压下降,3,周,7,周,3,周,7,周,提前,4,周,每十万重度高血压患者用厄贝沙坦,/,氢氯噻嗪起始联合治疗五年，可以预防,250-4500,个心血管事件,联合治疗可以更大程度地降低血压并且更快速达到目标血压,存在高危因素情况下，短时间内,就可能发生不良事件,因此应早期,实施保护措施,数项,临床研究,显示,，降,压治疗伊始即显示出降压的,保护,作用,起,始联合治疗可能与较低的治疗中断,率,有关,2009 ESH,文件,高危患者治疗起始时需进行联合治疗的,四大,原因,首选联合,2007 Guidelines for the management of hypertension,J Hypertens 2007;25:110587,2007 ESH,/,ESC,降压,联合,用,药的推荐,利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,(ARBs),钙通道阻滞剂,(CCBs),血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),-,阻滞剂,-,阻滞剂,其它可能的联合,利尿剂,b,-,阻滞剂,ASCOT, LIFE,DIU + BB,联合,利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,(ARBs),LIFE,钙通道阻滞剂,(CCBs),ASCOT,DIU + BB,联合,ACE I,联合应用噻嗪类利尿剂和,-,受体阻滞剂,在,高血压患者,中引发,糖尿病的可能,性,Mason JM, Hypertension, 2005; 23: 1777-1781,-,阻滞剂,/,噻嗪类利尿剂,vs,其他联合方案，,2,型糖尿病风险,RR = 1.19 (1.14 1.23),研究,年份,N,值,FU,年龄,风险,Seq,TB,ALLHAT,2002,21,294,4.9,67,29,T,41%,CAPPP,1999,10,413,6.1,53,6,T or B,?%,INSIGHT,2000,5,019,3.5,53,14,T,40%,INVEST,2003,16,176,2.7,66,29,B,60%,LIFE,2002,7,998,4.8,67,18,B,58%,NORDIL,2000,10,154,4.5,60,9,T or B,48%,STOP-H2,1999,5,895,5.0,76,33,T or B,29%,整体疗效,RR(95% CI),0.77(0.71-0.84),0.89(0.78-1.03),0.70(0.54-0.90),0.85(0.77-0.95),0.75(0.64-0.88),0.87(0.73-1.03),0.97(0.76-1.23),0.81(0.77-0.86),0.5 0.6 0.8 1 1.25 1.67 2,新药更好,风险比,传统药物更好,首选用药,首选用药,联合治疗简图,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),血管紧张素受体拮抗剂,( ARBs),钙通道阻滞剂,(CCBs),2007 ESH/ESC,指南,优先应用,RAS,阻滞剂的情况,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEIs),心力衰竭,心肌梗死后,左心室肥厚,心房纤颤,糖尿病肾病,代谢综合,征,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,非糖尿病性肾病,颈动脉粥样硬化,血管紧张素受体阻滞剂,(ARBs),心力衰竭,心肌梗死后,左心室肥厚,心房纤颤,糖尿病肾病,代谢综合,征,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,ACEI,导致的干咳,-25,-20,-,15,-,10,-5,0,3,个月,6,个月,左心室重量指数降低百分比,(%),-11.4%,-13%,-23.2%,-24.7%,P0.001,P 140 mm Hg,时开始治疗，目标是,SBP 140 mm Hg,。,无需,根据年龄来选择药物,:,噻嗪类利尿剂、,ACE-I,、,ARBs,、,CCBs,，,-,阻滞剂, .,2009,文件,Box 7.,老年患者,降,压治疗,与,以往,指南不同，终点事件研究,(HYVET),表明，对于,80,岁或,80,岁以上的患者来说，,降,压治疗同样有益。,因此，当患者到了,80,岁后，,仍可启动或维持,降压,治疗,，,起始,时采用单,药,疗法，,必要时,加入第二种药物。,2009 ESH,文件,16,2,32,7,28,3,40,5,北美,53,2,64,1,欧洲,24,5,44,5,中东,46,5,80,3,东南亚,（印度）,67,99,4,亚洲,&,澳洲,(,中国,),10,4,18,7,非洲,2007,2025,糖尿病：,全球,流行,趋势,中南美,J Hypertens 2002;20:1879-86,高血压患者新发糖尿病的风险,-,L,IFE,研究,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,四分位数,4,四分位数,3,四分位数,2,四分位数,1,0,4,8,12,16,20,24,新发糖尿病患者比例,(%),随访时间,(,月,),(1/2),Box 8:,糖尿病患者的抗高血压治疗,当,BP, 140/90 mmHg,时就应该进行治疗。,.,目前，没有足够的证据表明血压在正常高值时需,开始,治疗。,当,患者出现微量蛋白尿时，推荐开始治疗。,终点事件研究的证据并不支持血压目标, 130/80 mmHg,，并且在大多数患者中很难达到这一目标。,2009,文件,BMJ 2000; 321:412,UKPDS 36,致死及非致死性心梗,微血管终点事件,致死及非致死性卒中,白内障,SBP,降低,10mmHg,，,风险降低,12%,SBP,降低,10mmHg,，,风险降低,19%,SBP,降低,10mmHg,，,风险降低,13%,风险比,风险比,Journal of Hypertension 2009, 27:21212158,高血压治疗指南再评价,110,120,140,150,160,130,170,SBP(mmHg),148,145,155,145,154,144,143,139,162,153,143,134,140,134,138,132,137,128,144,140,144,141,145,143,BP,差值,获益,部分获益,未获益,HOT UK S.Eur ADV ABCD IDNT REN,SHEP MHOPE PROG HT NT IR AM,糖尿病患者目标血压,130,(2/2) Box 8:,糖尿病患者,降压,治疗,.,主要,的几类降压药物均可,预防心血管并发症,通常需要联合治疗,.,联合治疗中总应包括肾素,-,血管紧张素系统阻滞剂，因为它对肾病有很好的,预防,效应。,降压,治疗对肾脏并发症发挥了主要的,预防作用,，然而，,关于,眼睛,及,神经系统并发症,预防,作用的证据,却不一致,。,2009,文件,Lancet,2007; 369: 20107,ARB,降压药物,研究中,的,糖尿病事件,:,网络,荟萃,分析,0.50 0.70 0.90 1.26,ACEI,CCB,安慰剂,-,阻滞剂,利尿剂,0.57(0.46-0.72) p0.0001,0.67(0.56-0.80) p0.0001,0.75(0.62-0.90) p=0.002,0.77(0.63-0.94) p=0.009,0.90(0.75-1.09) p=0.30,对照,不相干性,=0.000017,糖尿病发病优势比,糖尿病患者中，基础血压,水平决定,心血管事件预防,ADVANCE 145/81,UKPDS 160/94,基线血压,UKPDS BMJ,2000;321:4129,ADVANCE BP Lancet,2007;,370:,82940.,高血压,+,糖尿病,ARBs,治疗肾病的益处,1,Weber 114(18 Suppl):773,e GFR,降低幅度,(mL/min/1.73 m,2,/year),6,0,2,4,8,RENAAL,IDNT,安慰剂,ARA 2,ARA 2,安慰剂,ARA2,：血管紧张素,受体拮抗剂,IRMA-2:,厄贝沙坦显著降低,MAU,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,P0.001,P0.001,时间,(,月,),安慰剂,厄贝沙坦,150mg,厄贝沙坦,300mg,UAE,变化百分比,(%),0,3,6,12,18,24,-50,20,10,0,-10,-20,-30,-40,糖尿病患者中,的心血管事件预防作用,常规治疗,vs,强化治疗,N Engl J Med, 2008; 358: 580-91,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13,随访年数,常规治疗,强化治疗,P0.001,高危患者数,强化治疗,80,72,65,61,56,50,47,31,常规治疗,80,70,60,46,38,29,25,14,Steno-2,研究,0,10,20,30,40,50,60,70,80,任意心血管事件,累计发生率,(%),糖尿病患者中，全面预防策略的效应,NEJM 2003;348:383-93,Steno 2-,研究,P=0.06,P0.001,P=0.19,P=0.001,P=0.21,0,10,20,30,40,50,60,70,80,糖尿病患者数,(%),糖化血红蛋白,6.5%,胆固醇,175mg/dl,甘油三酯,150mg/dl,收缩压,130mmHg,舒张压,80mmHg,强化治疗,常规治疗,Hypertension. 2009;54:516-523.,ACEI & DPP-IV,抑制剂联合应用发生血管性水肿的风险,发生血管性水肿的优势比,0.1,1,10,100,Vildagliptin,Decreased,Vildagliptin,Increased,Confirmed Cases,Confirmed +NIS*,所有患者,固定复方,1.76(0.81-3.84),自由联合,1.76(0.69-4.49),ACEI,固定复方,4.57(1.57-13.28),自由联合,4.57(1.57-13.28),ARB,固定复方,1.52(0.26-8.79),自由联合,1.52(0.26-8.79),所有患者,固定复方,1.59(0.81-3.14),自由联合,1.47(0.65-3.30),ACEI,固定复方,4.93(1.82-13.35),自由联合,4.93(1.82-13.35),ARB,固定复方,1.18(0.26-5.31),自由联合,1.18(0.26-5.31),Hypertension. 2009;54:516-523.,C,C,APP,DPPIV,NEP,ACE,CPN,缓激肽,P,物质,Arg,1,Pro,2,Lys,3,Pro,4,Gln,5,Gln,6,Phe,7,Phe,8,Gly,9,Leu,10,Met,11,Arg,1,Pro,2,Pro,3,Gly,4,Phe,5,Ser,6,Pro,7,Phe,8,Arg,9,控制,糖尿病患者心血管事件,风险,研究,(,ACCORD,),血压干预试验的,原理和,设计,Am J Cardiol 2007;99suppl:44i55i,2010,年期望的结果,血糖试验,血压,试验,脂质,试验,总数,SBP 120 mm Hg,SBP 140 mm Hg,A,组,B,组,HbA,1c, 6.0%,1,178,1,193,1,383,1,374,5,128,HbA,1c, 7.0% - 7.9%,1,184,1,178,1,370,1,391,5,123,2,362,2,371,2,753,2,765,总数,4,733 5,518 10,251,ACCORD,研究的随机分配,Congresses 2010,ESC Congress 2010,28 August - 1 September,Stockholm, Sweden,The worlds leading cardiology event,Attended by 30 000 people,Over 350 sessions in 30 lecture rooms,Pre-registration deadline: 31 July 2010,肥胖症的全球分布情况,谢谢,!,