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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早产儿随访与干预,新生儿科,1,早产儿的救治管理目标,提高存活率,处理好早期的临床问题,提高生存质量,早产儿疾病的后期管理随访干预,2,早产儿随访的目的,对早产儿疾病继续给予治疗、早期干预,满足临床研究工作的需要,早产儿领域的临床研究，随访是必不可少的一项研究手段,培训医务人员和临床教学,早产儿随访门诊是培养从事发育儿科学人才的最好场所,保障医疗安全,3,早产儿随访的目的,检查NICU的工作质量,近几年NICU的水平提高，早产儿的存活率提高,但不能反映NICU的工作质量，如早产儿ROP,的发生率、脑瘫的发生率,需要观察出院后早产儿各种后遗症的发生率,早产儿随访门诊主要工作之一即是早期发现,神经系统后遗症，早期治疗,4,早产儿随访的意义,早产儿随访涉及多学科，是一项系统工程。,现阶段我国重点要做好智力、视力、听力的随访。,早产儿随访有利于早期干预,改善其生存质量，提高人口素质。,5,早产儿随访时机,随访频度,第一次随访一般于出院后第周进行,第一年每个月一次,第二年每个月一次,以后每年一次至岁足时为止,随访频度视具体情况而定,6,早产儿随访时机,随访频度,6个月前每月一次,6个月后每2月一次,7,随访人员多学科综合团队,新生儿科医生和护士,康复科医生和治疗师,神经科医生,五官科医生,心理科医生,儿保科医生,8,早产儿随访的内容,生长发育,神经精神运动发育,视觉发育,听觉发育,呼吸功能,其他方面,9,早产儿随访的内容,（一）、生长问题,早产儿有较多的生长问题，应按照校正胎龄,对其进行评估,早产儿生长发育在婴幼儿期存在一种缓慢的,“追赶”趋势,10,早产儿随访的内容,（一）、生长问题,澳大利亚,追踪73例早产儿心身发育趋势、1-9岁显示生长水平较低,受影响最大的为体重,身高次之,头围最小,学习困难者:38.5%,有行为问题者:21%,11,早产儿随访的内容,（一）、生长问题,昆明医学院:对47例低体重儿进行了3 年体格发育随访,结果显示,婴幼儿期低出生体重儿生长发育速度较正常儿快,早产低体重儿较足月小样儿快,到2岁左右，早产儿体重、身长和头围达正常儿水平,足月小样儿直到3岁各项指标仍低于正常儿,12,早产儿随访的内容,（二） 神经系统问题,早产儿神经发育伤残的危险因素,早产儿的出血性和缺血性脑损伤,围产期感染和脑损伤,低血糖与脑损伤,胆红素的神经毒性,胎儿和新生儿脑梗塞,13,早产儿随访的内容,（二）、神经系统问题,重大缺陷: 脑瘫、 脑积水、 癫痫。,轻微缺陷： 不同程度的功能损害，但无明显残疾。,WHO关于（,impairment, disability, handicap）,的定义,Impairment(损害): 结构、心理/生理的异常。,Disability(伤残）：由于损害而丧失正常的生活能力。,Handicap(障碍）：由于伤残导致的社会生活不利。,14,早产儿随访的内容,癫痫的发病率占活产儿的0.2-0.8%,多数是由窒息、脑缺氧缺血引起,应进行脑电图检查，指导抗痉治疗,15,早产儿随访的内容,早产儿脑损伤发生率：33.7%,不同胎龄、 体重脑损伤发生率(%),HIE ICH HIE ICH,28W 18.2 5.6 1000g 28.8 7.1,28w 19.0 7.1 1000g 18.5 6.4,3236w 18.7 2.8 1500g 18.5 3.1,2500g 17.1 2.1,中国当代儿科杂志,2005,7(1):2528,16,早产儿脑损伤类型,脑室周脑室内出血 出血后脑积水 脑室周出血性梗塞,脑室周白质软化,17,早产儿脑损伤远期神经发育预后,美国,12,家中心,1480,例,ELBW,儿存活者,18,个月评估,25,神经学检查异常；,37,Bayley,智力发育指数,70,；,29,精神运动发育指数,70,大量,VLBW,存活儿随访到学龄前和青春期存在神经行为问题，,30,50,ELBW,儿学习成绩低于正常；,20%,30%,存在,ADHD,；,25,30,在青春期存在心理问题,18,早产儿脑损伤远期神经发育预后,即使没有脑损伤的早产儿儿也有明显的认知和行为缺陷，其原因与早产儿脑在发育关键期的内在脆弱性、以及与早产有关的许多医疗问题和环境窘迫有关,19,早产儿脑损伤随访重要性,早期发现神经发育偏离正常儿童，及时进行早期干预，减轻伤残程度,回顾性流行病学调查,前瞻性临床随机对照研究,探索神经发育伤残的发生率、危险因素和发病机制,20,随访的对象,出生体重,1500g,，胎龄,32W,中重度新生儿缺氧缺血性脑病,颅内出血,脑室周白质软化,中枢神经系统感染,新生儿惊厥,其它神经系统问题：低血糖、髙胆红素血症等,21,随访的时间,出院后,7-10,天：评估新生儿疾病恢复情况,纠正年龄,4-6,个月：证实有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常,纠正年龄,10-12,个月：证实有无,CP,或其他神经学异常的可能性。第一次进行智力发育评估,22,随访的时间,3,岁：认知和语言功能评估，进一步确认孩子的智力,眼科检查：,2-4W,一次，直至急性,ROP,完全消退；囊性,PVL,是早产儿视力降低和视野损害的主要原因,18-24,个月：作出儿童最终生长和智力发育预测,听力：出院前筛查，,12-24,个月时复查,23,早产儿随访内容,神经运动发育评估方法,新生儿行为能力测定（,NBNA,）,Amiel-Tison,神经运动测定：是,Amiel-Tison,根据第一年中的肌张力、姿势、原始反射、姿势反应的变化建立的一种在,40W PMA,后进行的简单神经运动功能检查,24,早产儿随访内容,神经运动发育评估方法,全身运动（,General Movements,，,GMs,）质量评估：是,Prechtl,根据生后数月内的小婴儿的自发运动特点提出的一种提示脑功能障碍的评估方法，可超早期（生后,3,4,个月）预测痉挛性脑瘫的发生,CDCC,婴幼儿智能发育测试；是具有中国特色的,0,3,岁婴幼儿发育量表，包括智力和运动量表,25,早期干预的原理,脑发育关键期和可塑性,脑发育关键期 是指某种知识或行为经验，在某一特定时期最易获得和形成，过了这时期，就不能获得或达不到最好的水平,脑发育可塑性是指脑具有在外界环境和经验作用下不断塑造其结构和功能的能力，表现为可变更性和代偿性。可变更性是指某些细胞的特殊功能可以改变；代偿性是指一些神经细胞能代替邻近受损伤的神经细胞的功能,26,早期干预的原理,脑发育关键期和可塑性,早期干预是指一种有组织、有目的的丰富环境的教育活动，用于发展偏离正常或可能偏离正常的,3,岁以前的小儿。通过这种措施可望使这些儿童的智能或运动能有所提高，或赶上正常儿童的发育,27,NICU中的早期干预新生儿发育支持护理,新生儿发育支持护理和评估程序（,Newborn Individualized Developmentally Care and Assessment Program,，,NIDCAP,）是,Als,在,1982,年从发育心理学角度出发建立的一种护理和评估方法，,是指为减少,NICU,新生儿应激、促进疾病康复及生长发育而实施的干预策略。,28,早产儿随访和早期干预现代理念,现代,NICU,医护理念,:,同时关注早期救治与改善远期预后,早期干预的现代理念：早在,NICU,中就要开始发育支持护理，出院后的早期干预是,NICU,内容的进一步扩展,神经发育跟踪随访的现代理念：多学科之间的合作,29,早产儿脑损害的远期预后,福建泉州市儿童医院:十年随访852例HIE,后遗症发生率,重度 60.7%,中度 45%,轻度 0%,早产儿预后较差,中度预后不良: 37%,重度预后不良: 100%,30,早产儿随访的内容,（三）,视觉问题,眼肌不协调、,折射误差、,早产儿ROP、,持续性眼球震颤、,注视不能、,持续性斜视。,31,早产儿视网膜病,1、病因,（1）视网膜发育未成熟是根本原因,（2）长时间吸入较高浓度氧、宫内感染、,休克等亦是重要发病因素,（3）主要发生在VLBW，胎龄越小发生率越高,32,早产儿视网膜病,ROP发生的二个阶段,视网膜血管发育受阻或阻塞,视网膜缺氧,视网膜缺氧,新生血管、纤维增生,ROP,33,早产儿视网膜病远期不良后果,视力减退,视野缺损,青光眼,白内障,黄斑变性,视网膜脱离,失明,增加社会负担,增加家庭负担,影响患儿正常发育,运动,语言,社会,接受教育,34,早产儿视网膜病防治环节,三个关键环节,1、积极预防：合理用氧,2、早期诊断：建立筛查制度,3、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法筛查对象,35,建立筛查制度,筛查对象,筛查时机,筛查医师,检查方法,随访方案,36,筛查对象,1、欧美国家,孕周,32w 或 BW,1500g，不管是否吸氧，都查,孕周33-35w或BW1500-2000g,生后发生危重情况、曾接受氧疗的早产儿,2、我国卫生部ROP防治指南,BW2000g的早产儿，是否吸过氧，都得筛查！,37,筛查时机,、欧美国家,生后 4 w 或 矫正胎龄 32 w,2、我国卫生部ROP防治指南,生后 4 - 6 w 或 矫正胎龄 32 w,38,筛查医师,经过培训的眼科医师,39,筛查方法,扩瞳：复方托吡卡胺（美多丽）,麻醉：盐酸奥布卡因（倍诺喜）,开睑：开睑器,观察眼底：,40,随访方案,应根据第一次检查结果而定,无ROP： qow，直至纠正胎龄42w,I、II期： qw，直至退行,III期阈值前：每周查23次，准备治疗,III期阈值： 诊断后72小时内手术,IV、V期： 眼科手术治疗,出 院 后： 继续眼科随访,41,治疗时机,积极治疗,一、 I、II 期ROP,严密观察，定期随访,二、III 期（阈值病变）,方法：激光、冷凝， 激光仪器,疗效：已治疗 50 眼，成功率 90 %,少数不满意,42,早产儿随访的内容,（四）听力筛查,听力障碍高危因素,听力下降家族史,胎儿期病毒感染史,先天畸形及综合征,出生体重低于1500g,严重黄疸,细菌性脑膜炎,严重窒息,43,早产儿随访的内容,1、新生儿听力障碍发生率,国外:0.1%0.3%,北京海淀区:0.60%,广东省妇幼:0.4%,南京妇幼:0.2%,出生体重小于1000克听力障碍发生率:6%12%,44,早产儿随访的内容,2 新生儿听力筛查方法,行为观察法,脑干听觉诱发电位法ABR(Auditory brain stem),耳声发射法OAE(Otoacoustic emission),45,早产儿随访的内容,3 早期听力检测和干预步骤,新生儿听力筛查,未通过筛查者转诊听力学家及耳鼻喉，进行全面的听力学评估和医学评估，确诊有无听力损害及程度。,对确诊为听力损害的婴儿，立即进行干预。,46,早产儿随访的内容,4、听力损害的干预方法,包括对家庭的宣传、教育、提供专门针对语言发育的信息。,听力学康复（绝大多数双耳听力损失的小儿得益于针对个人的声放大设备和感觉装置）。,医学的干预（包括取出耵聍、处理滲出性中耳炎，乃至听力重建手术和人工耳蜗植入）,47,早产儿随访的内容,（五）、 呼吸问题,高危儿机械通气后常见的呼吸问题:,浆液性中耳炎、传导性耳聋、喉、气管疤痕狭窄、喉、气管、支气管炎、慢性肺部疾病,中国医大随访28例机械通气者:，75% 3岁内反复呼吸道感染、肺炎发生率:36.6%、BPD发生率:10%。,48,早产儿随访的内容,六）、 早产儿贫血,生理性红细胞生成素分泌不足、医源性、维 生素E缺乏、铁缺乏、混合因素,（七）、容貌及体格缺陷,49,早产儿随访的内容,长期的鼻气管插管:鼻翼疤痕,软骨丧失,鼻中隔糜烂；,口腔长期气管插管-腭部深沟；,以鼻塞行持续气道正压:鼻中隔坏死。,脐动脉插管-血栓栓塞,血管痉挛,感染,血管穿孔,出血,NEC,血尿,少尿,肾血管性高血压；,颞动脉插管-局部皮肤坏死,脑梗塞；,桡动脉插管-手指缺血坏死,手指缺失；,周围静脉输注-皮肤渗漏,腐烂脱落,疤痕形成,挛缩畸形。,50,随访计划的实施,（一）、人员配备,新生儿专科门诊负责随访，每周3-5个半天,固定的全日制随访门诊,医生有一定新生儿临床经验的主治以上医师,并熟悉小儿神经检查、智力测验、儿童保健、和儿童心理业务,51,随访计划的实施,（一）、人员配备,随访门诊设在儿童保健中心或由新生儿科医生负责门诊随访,规模较大的新生儿随访中心,区域医疗中心与社区医生共同完成,52,随访计划的实施,（二）、随访人员的专业结构,新生儿专家,儿科医师,小儿神经发育专科医师,听力师、,眼科医师,发音和语言专家,营养师,康复治疗师,小儿外科医师,53,（三）、工作制度,详细填写父母亲姓名、工作单位、家庭地址、邮政编码及联系电话,出院时交给家长出院小结和新生儿随访卡，卡上写明第一次随访时间和地点,如为科研病例，出院时应另外填写一份随访观察表，写明详细地址，交负责随访的医师,随访计划的实施,54,随访计划的实施,（三）、工作制度,对随访的早产儿建立档案，专人负责,对专业人员进行培训，建立早产儿随访网络并进行业务交流,区域新生儿急救中心定期对基层社区进行巡访，了解随访问题并作业务指导,55,谢,谢,！,56,
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