动脉血气讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动脉血气讲座,一、动脉血气分析作用,可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,(一)判断呼吸功能,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。,标准为海平面平静呼吸空气条件下：,1.,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,正常或下降2.,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,50mmHg,3,吸O,2,条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况,(1),若PaCO,2,50mmHg，PaO,2,60mmHg 可判断为吸O,2,条件下型呼吸衰竭,(2),若PaCO,2,50mmHg ，PaO,2,60mmHg 可计算氧合指数，其公式为： 氧合指数=PaO,2,/FiO,2,300mmHg 提示：呼吸衰竭,举例:,鼻导管吸O,2,流量2 L/min PaO,2,80 mmHg FiO,2,0.210.0420.29 氧合指数=PaO,2,/FiO,2,=80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭,(二)判断酸碱失衡,应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。 由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO,3,-,在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。,1.单纯性酸碱失衡 (Simple Acid Base Disorders),常见有四型,呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱),2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders),(1),传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,(,2),新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl,-,性代酸)代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl,-,性代酸三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,二、常用的考核酸碱失衡的指标,指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H,+,是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。,正常值：,动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 时为酸血症 时为碱血症,2,血浆中物理溶解的CO,2,分子所产生 的压力称PCO,2,正常值: 动脉血,3545mmHg 平均值40 mmHg,静脉血,较动脉血高57mmHg PCO,2,是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO,2,45mmHg时,为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO,2,35mmHg时,为呼碱 代酸的呼吸代偿,3,-,即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO,3,-,值,正常值:,2227 mmolL,平均值:,24 mmolL 动、静脉血HCO,3,-,大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO,3,-,22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO,3,-,27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,(standard bicarbonate,SB) 在标准条件下 （PCO,2,40mmHg、 Hb完全饱和、温度37） 测得的HCO,3,-,值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标,正常值:,2227 mmolL,平均值:,24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿,（AG）,AG是按AG= Na,+,- （ HCO,3,-,+ Cl,-,）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO,3,-,的 ，使HCO,3,-,下降，称之为高AG代酸。,AG可判断以下六型酸碱失衡。,高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。,正常范围,AC正常值是8-16,mmol/L,(base excess，BE) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量,正常范围,3 mmolL,平均,为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,2,PO,2,是指血浆中物理溶解 的 O,2,分子所产生的压力。 PaO,2,正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO,2,值（mmHg） 1020.33年龄10.0 PvO,2,正常值40mmHg,8.血氧饱和度（SO,2,）,是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。 动脉血氧饱和度以SaO,2,表示 正常范围为9599。 SaO,2,与PaO,2,间的关系即是氧离解曲线。SaO,2,可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO,2,是依PaO,2,和pH推算所得。,三、酸碱失衡的判断方法,评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PCO,2,作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。主张用HCO,3,-,，或BE作为判断标准 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。,下面主要介绍一下使用pH、PCO,2,、HCO,3,-,指标的判断方法,1.首先要核实实验结果是否有误差,目前，临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪，其各项参数值均是有仪器自动打印出来，一般不会出现误差。,2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律,(1),HCO,3,-,、PCO,2,任何一个变量的原发 变化均可引起另一个变量的同向 代偿变化，即： 原发HCO,3,-,升高， 必有代偿的PCO,2,升高； 原发HCO,3,-,下降， 必有代偿PCO,2,下降 反之亦相同,(2)原发失衡变化必大于代偿变化,根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：,原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或 偏酸,HCO,3,-,和PCO,2,呈相反变化， 必有混 合性酸碱失衡存在,PCO,2,和HCO,3,-,明显异常同时伴pH 正 常，应考虑有混合性酸碱失衡存在,牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。 根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果： pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒pH7.40 原发失衡可能为碱中毒,3.分析单纯性和混合性酸碱失衡,根据上述代偿规律，一旦HCO,3,-,和PCO,2,呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。,(1)PaCO,2,升高同时伴HCO,3,-,下降， 肯定为呼酸合并代酸,(2)PaCO,2,下降同时伴HCO,3,-,升高， 肯定为呼碱并代碱,PaCO,2,和HCO,3,-,明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能,。,(4)部分混合性酸碱失衡的判断需要 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式,在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述三种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO,2,与HCO,3,-,同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO,3,-,。,原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限,呼 酸 PaCO,2, HCO,3, 急性HCO,3,=0.1PaCO,2,1.5 30mmol/L,（HCO,3,不能3-4mmol/L）,慢性HCO,3,=0.35PaCO,2,5.58 45mmol/L,呼 碱 PaCO,2, HCO,3, 急性HCO,3,= 0.2PaCO,2,2.5 18mmol/L,慢性HCO,3,= 0.49PaCO,2,1.72 12-15mmol/L,代 酸 HCO,3, PaCO,2, PaCO,23,+82 10mmHg,代 碱 HCO,3, PaCO,2, PaCO,23,5 55mmHg,常用酸碱失衡预计代偿预计公式,定义：高AG代酸（继发性HCO3,-,降低）掩盖HCO3,-,升高，潜在HCO3,-,=实测HCO3,-,+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3,-,值。,意义：,1）排除并存高AG代酸对HCO3,-,掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3,-,下降,2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,潜在HCO3,-,4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断,正确使用公式必须要遵从以下步骤：,必须首先通过动脉血pH、PCO,2,、HCO,3,-,三个参数，并结合临床确定原发失衡；,根据原发失衡选用合适公式；,将公式计算所得结果与实测HCO,3,-,或PCO,2,相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；,若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO,3,-,，将潜在HCO,3,-,替代实测HCO,3,-,与公式计算所得的预计HCO,3,-,相比。,5.结合临床表现、病史综合判断,动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。,四、酸碱失衡举例分析,举例一：,pH 7.28、PaCO,2,75 mmHg、,HCO,3,-,34 mmol/L、K,+ +,139mmol/L Cl,-,96mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,75 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO,3,-,34 mmol/L24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能为呼酸。,结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽偏酸性，但HCO,3,-,34 mmol/L 24 mmol/L，超过了急性呼酸代偿极限范围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是COPD，此时按慢性呼酸公式计算，预计HCO,3,-,mmol/L，实测的HCO,3,-,34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。,呼酸临床注意点,对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着,PaCO,2,下降、pH值随之趋向正常。,补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但pH值,时，可适当补充小苏打，只要将,pH升至,以上即可。,尽快纠正低氧血症。,注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。,严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。,注意高血钾对心脏的损害。,举例二：,pH 7.45、PaCO,2,30 mmHg、,HCO,3,-,20 mmol/L、K,+ +,139mmol/L Cl,-,106mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO,3,-,20 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；,但pH 7.45 7.40，偏碱性，提示：可能为呼碱。,结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO,3,-,mmol/L，HCO,3,-,20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO,3,-,mmol/L，实测的HCO,3,-,20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。,呼碱临床注意点,处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。,值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCO,3,-,下降，此时若将HCO,3,-,代偿性下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱。,若HCO,3,-,下降同时伴有血K,+,下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱性药物,牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。,举例三：,pH 7.29、PaCO,2,30 mmHg、,HCO,3,-,14 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,112mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO,3,-,14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能为代酸。,若按代酸预计代偿公式计算，预计PaCO,2,在27-31mmHg， 实测的PaCO,2,30 mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。,代酸临床注意点,纠正原发病,适当适速补碱：pH,7.20，可补少量5%NaHCO,3,，尽快将pH达到的速度应尽量快，但过快又可提升PCO,2,，加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，低钾低钙。,因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量,CRRT,举例四：,pH 7.48、PaCO,2,42 mmHg、,HCO,3,-,30 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,98mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,42 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO,3,-,30 mmol/L24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.48 7.40，偏碱性，提示：可能为代碱。,若按代碱预计代偿公式计算，预计PaCO,2,在40.4-50.4 mmHg,，实测的PaCO,2,42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱。,代碱临床注意点,纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的HCO,3,-,从尿中排出，而不是充分纠正它。因此代碱的治疗方针应该是在进行原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发因素。,代碱临床注意点,盐水反应性碱中毒：只要口服或静脉应用等张或半张盐水即可。严重代碱直接给予酸性药物进行治疗。临床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和赖氨酸等治疗。对游离钙离子减少的病人可补充氯化钙，总之，补即Cl,-,可排出HCO,3,-,。,乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂，使肾小管对HCO,3,-,再吸收减少，从尿中大量排出，有利尿，排钾、钠，形成高氯性酸中毒，增加PaCO,2,的副作用， 在严重通气功能严重障碍或PaCO,2,较高情况下，不宜使用。一般剂量g，1-2次/d，疗程1-3天。）,治疗后尿pH碱化及尿Cl,-,浓度增高说明治疗有效。,代碱临床注意点,盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人，应尽量少用髓襻或噻嗪类利尿剂，以预防碱中毒。乙酰唑胺，可达到治疗碱中毒的目的又减轻水肿。对伴有缺钾病人，应补充钾，注意补钾的原则。,治疗后也可以用尿pH变化判断治疗效果。,代碱临床注意点,低血Cl,-,的处理：轻度者可口服NH,4,Cl，补充KCl。,低血Na,+,的处理：对合并代碱的低Na,+,血症的治疗，原则上应补充KCl，这样既可补充机体的缺K,+,及缺Cl,-,，又可通过细胞内外离子交换，提高了Na,+,水平，而使K,+,进入细胞内。但对长期厌食、限盐、低血Na,+,低张性脱水的代谢性碱中毒病人，适当补充NaCl是必需的。,低血Mg,2+,的治疗：需补充Mg,2+,。,代谢性碱中毒的治疗：CRRT。HD，降低透析液中HCO,3,-,的浓度；CVVH（CAVH）以NaCl作为置换液。,肾上腺皮质激素使用过多引起的碱中毒，需用抗醛固酮药物和补充K,+,以去除代碱的因素,举例五：,pH 7.22、PaCO,2,50 mmHg、,HCO,3,-,20 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,110mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,50 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；HCO,3,-,20 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；根据代偿规律: PaCO,2,升高同时伴有HCO,3,-,下降，结论：呼酸并代酸。,此例中AG= Na,+,- （ HCO,3,-,+ Cl,-,）,=10 mmol/L 16mmol/L,属于高Cl,-,代酸,举例六：,pH 7.20、PaCO,2,80 mmHg、,HCO,3,-,30 mmol/L、K,+ +,139mmol/L Cl,-,100mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,80 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；HCO,3,-,30 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.20 7.40，提示：可能为呼酸。,若结合病史，呼酸发生时间在3天以上，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计HCO,3,-,mmol/L；而实测HCO,3,-,30 mmol/L 32.42mmol/L，提示代酸，结论：慢性呼酸合并相对代酸。,若结合病史，此例呼酸时间不足3天，尚可考虑急性呼酸或慢性呼酸代偿不足。,举例七：,pH 7.26、PaCO,2,37 mmHg、,HCO,3,-,16 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,110mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,37 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO,3,-,16 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.267.40，提示：可能为代酸。,若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO,2,在30-34mmHg；而实测PaCO,2,37 mmHg 34mmHg，提示呼酸存在。结论：代酸基础上合并相对呼酸。,举例八（急性起病）：,pH 7.28、PaCO,2,80 mmHg、,HCO,3,-,36 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,94mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,80 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO,3,-,36 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.287.40，提示：可能为呼酸。,若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时HCO,3,-,36 mmol/L 30mmol/L提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。,急性呼酸时，只要HCO,3,-, 30mmol/L，即可诊断急性呼酸并代碱。,举例九（慢性起病）：,pH 7.39、PaCO,2,70 mmHg、,HCO,3,-,41 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,90mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,70 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO,3,-,41 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.397.40，提示：可能为呼酸。,若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计HCO,3,-,mmol/L，实测HCO,3,-,41 mmol/L 40.08mmol/L，提示代碱。结论：慢性呼酸并代碱。,举例十：,pH 7.41、PaCO,2,55 mmHg、,HCO,3,-,34 mmol/L、K,+ +,136mmol/L Cl,-,86mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,55 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO,3,-,34 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.417.40，提示：可能为代碱。,若按代碱预计代偿公式计算：预计PaCO,2,在44-54mmHg，实测PaCO,2,55mmHg 54mmHg，提示呼酸。结论：代碱并呼酸。,举例十一：,pH 7.50、PaCO,2,13 mmHg、,HCO,3,-,11 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,107mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,13 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO,3,-,11 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.50 7.40，提示：可能为呼碱。,结合病史，若按急性呼碱考虑， HCO,3,-,11 mmol/L小于急性呼碱代偿极限（ 18mmol/L ），提示代酸存在。结论：急性呼碱并代酸。,结合病史，若按慢性呼碱考虑，HCO,3,-,11 mmol/L也小于慢性呼碱代偿极限（ 12-15mmol/L ），提示代酸存在。结论：慢性呼碱并代酸。,举例十二：,pH 7.39、PaCO,2,24 mmHg、,HCO,3,-,14 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,106mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,24 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO,3,-,14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.397.40，提示：可能为代酸。,若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO,2,在27-31mmHg；而实测PaCO,2,24mmHg 27mmHg，提示呼碱存在。结论：虽然在正常范围，仍可诊断代酸并呼碱。,AG 20 mmol/L 16 mmol/L,举例十三：,pH 7.62、PaCO,2,30 mmHg、,HCO,3,-,30 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,98mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,30 mmHg 40mmHg,HCO,3,-,30 mmol/L 24mmol/L，,符合PaCO,2,下降同时HCO,3,-,伴有升高，,结论：呼碱并代碱。,举例十四：,pH 7.58、PaCO,2,20 mmHg、,HCO,3,-,18 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,110mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,20 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；HCO,3,-,18 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.58 7.40，提示：可能为呼碱。,结合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼碱预计代偿公式计算：预计HCO,3,-,mmol/L，实测HCO,3,-,18 mmol/L 在此上述代偿范围内，结论：急性呼碱。,结合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼碱预计代偿公式计算：预计HCO,3,-,mmol/L，实测HCO,3,-,18 mmol/L 15.92mmol/L，可考虑代碱。结论：虽然此时HCO,3,-,18mmol/L 24mmol/L，仍可诊断慢性呼碱并相对代碱。,举例十五：,pH 7.54、PaCO,2,44 mmHg、,HCO,3,-,36 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,90mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,44 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；HCO,3,-,36 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但pH 7.54 7.40，提示：可能为代碱。,按代碱预计代偿公式计算：预计PaCO,2,mmHg；而实测PaCO,2,44mmHg 45.8mmHg，提示呼碱存在。结论：虽然此时PaCO,2,44 mmHg 40mmHg ，仍可诊断慢性代碱并相对呼碱。,举例十六：,pH 7.29、PaCO,2,30 mmHg、,HCO,3,-,14 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,108mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；HCO,3,-,14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.29 7.40，偏酸性，提示：可能为代酸。,若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO,2,在27-31mmHg；而实测PaCO,2,30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；,HCO,3,-,=14-24=-10mmol/L， Cl,-,108mmol/L升高，示高Cl,-,性代酸，而,Cl,-,=108-100=8mmol/L，,HCO,3,-,降低不等于,Cl,-,升高；AG=140-（14+108）=18mmol/L，示高AG代酸，,AG=18-16=2mmol/L，,HCO,3,-,=,Cl,-,+,AG=8+2=10mmol/L。,结论：高AG代酸合并高Cl,-,性代酸（混合性代酸）,混合性代酸临床注意点,此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl,-,代酸；2、肾功能不全时，肾小管功能不全时可引起高Cl,-,性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。,牢记：计算AG是诊断此型失衡的必不可少的步骤。,举例十七：,pH 7.40、PaCO,2,40 mmHg、,HCO,3,-,25 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,95mmol/L,判 断 方 法,AG=140-（25+95）=20mmol/L，提示高AG代酸。,若按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO,2,在27-31mmHg；而实测PaCO,2,30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；,潜在 HCO,3,-,=实测HCO,3,-,+ AG=25+（20-16）=29mmol/L， 29mmol/L 27mmol/L，提示代碱。结论：高AG代酸并代碱。,代碱并代酸临床注意点,此型酸碱失衡分为AG升高型及AG正常型。,AG升高型：此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高AG代酸，而不适当补碱性药物，可引起医源性代碱，两者复合为高AG代酸并代碱。计算AG和潜在HCO,3,-,是揭示此型混合性酸碱失衡的唯一线索。切记，此时pH 、PaCO,2,和HCO,3,-,虽然均大致正常，但不能认为此时的糖尿病酮症酸中毒已纠正。因为碱性药物只能纠正pH值而不能治疗糖尿病酮症酸中毒，衡量糖尿病酮症酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。,AG正常型：此型失衡为代碱并高氯性代酸。临床上较难识别，在很大程度上依赖病史。例如急性胃肠炎病人同时存在腹泻和呕吐，腹泻可引起高氯性代酸；呕吐可引起低钾低氯代碱。详尽的病史及低钾血症存在可以帮助我们作出正确的判断。,举例十八：,pH 7.33、PaCO,2,70 mmHg、,HCO,3,-,36 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,80mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,70 mmHg 40mmHg, HCO,3,-,36 mmol/L 24mmol/L, pH 7.33 7.40，示呼酸。按呼酸预计代偿公式计算：预计HCO,3,-,mmol/L，,AG=140-（36+80）=24mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。,潜在 HCO,3,-,=实测HCO,3,-,+ AG=36+（24-16）=44mmol/L， 44mmol/L 40.08mmol/L，提示代碱。,结论：呼酸+代碱+高AG代酸（呼酸型TABD）,举例十九：,pH 7.61、PaCO,2,30 mmHg、,HCO,3,-,29 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,90mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,30 mmHg 40mmHg,而HCO,3,-,29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO,2,伴有HCO,3,-,升高，提示呼碱并代碱。,AG=140-（29+90）=21mmol/L，示高AG代酸。,结论：呼碱+代碱+高AG代酸（呼碱型TABD）,举例二十：,pH 7.52、PaCO,2,28 mmHg、,HCO,3,-,22 mmol/L、K,+ +,140mmol/L Cl,-,96mmol/L,判 断 方 法,PaCO,2,28 mmHg 40mmHg，可能为呼碱，而HCO,3,-,22 mmol/L 24mmol/L，可能为代酸，但pH 7.52 7.40，提示可能为呼碱。,AG=140-（22+96）=22mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。,潜在 HCO,3,-,=实测HCO,3,-,+ AG=22+（22-16）=28mmol/L， 28mmol/L 27mmol/L，提示代碱。,结论：呼碱+高AG代酸+代碱（呼碱型TABD）,TABD临床注意点,TABD的判断必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO,3,-,。其判断步骤可分为以下三步。,1、首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO,3,-,代偿范围；,2、计算AG，判断是否并发高AG代酸。TABD中代酸一定为高AG代酸；,3、应用潜在HCO,3,-,判断代碱，即将潜在HCO,3,-,与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得HCO,3,-,代偿范围相比。,混合性酸碱失衡的处理,1、积极地治疗原发疾病：在危重病人救治中一定要积极治疗原发疾病同时兼顾混合性酸碱失衡的处理，特别是要注意维护肺脏、肾脏等重要的酸碱调节脏器的功能。,2、同时纠正两种或三种原发酸碱失衡：混合性酸碱失衡是同时存在两种或三种原发性酸碱失衡，因此在处理时应同时兼顾，针对不同原发失衡采取不同的治疗措施。例如伴有呼酸的混合性酸碱失衡应注意尽快通畅气道，将潴留的二氧化碳排出，只要PaCO,2,下降了，pH值随之趋向正常。,混合性酸碱失衡的处理,3、维持pH值在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物：混合性酸碱失衡病人只要pH在相对正常范围，仅需积极治疗原发病，不必补充碱性或酸性药物。只有以下两种情况，可适当补充碱性或酸性药物。,混合性酸碱失衡的处理,补充碱性药物的原则：当时，可在积极治疗原发病同时适当补一些碱性药物，特别是混合性代酸时，高AG代酸和高氯性代酸复合，补碱量可适当多一些，每次宜补5%碳酸氢钠150-250ml；而呼酸并代酸时，补碱量可酌情少一些，每次补5%碳酸氢钠80-100ml为宜。最好在动脉血气监测下，酌情调整补碱量。,混合性酸碱失衡的处理,补充酸性药物的原则：一般情况下，混合性酸碱失衡不必补充酸性药物，即使是pH升高较为明显的呼碱合并代碱。但应注意以下三点。, 对合并呼碱的混合性酸碱失衡中的呼碱不须特殊处理，只要原发病纠正，呼碱自然好转。, 对混合性酸碱失衡中代碱处理应以预防为主，因为代碱绝大部分为医源性的，包括慎用碱性药物、排钾利尿剂、肾上腺糖皮质激素，注意补钾。, 对于严重碱血症的混合性酸碱失衡，常见于呼碱并代碱，应尽快将碱性pH降下来，可适当补充盐酸精氨酸。因为严重碱血症可引起病人直接致死。每10 g 盐酸精氨酸可补充Cl,-,及H,+,各1mmol/ L 。,混合性酸碱失衡的处理,4、同时兼顾纠正电解质紊乱：混合性酸碱失衡常同时存在严重电解质紊乱，其中HCO,3,-,和Cl,-,变化与二氧化碳变化有关，不需特殊处理。临床上要重视对低钾、低钠的纠正。对于低钠血症，关键是注意预防。要牢记低钾碱中毒和碱中毒并低钾。每日尿量在500ml以上，可常规补钾，每日尿量在500ml以下，要停止补钾。牢记，见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补的原则。,混合性酸碱失衡的处理,5、注意纠正低氧血症,：危重病人并发混合性酸碱失衡时，常存在低氧血症，特别是伴有呼吸性酸碱失衡的病人，常可存在严重的低氧血症。缺氧不仅可引起乳酸性酸中毒，更为重要的是加重肾脏、心脏、肝脏、肺脏等重要脏器的损害。因此对于伴有低氧血症的混合性酸碱失衡救治中常规氧疗，纠正其低氧血症。,Q：,合并心衰者，其血气为：,pH7.52, PaCO,2,58.3mmHg , HCO,3,-,46mmol/L。,某慢性肺心病合并腹泻病人，血气电解质为：,pH 7.12, PaCO,2,84.6mmHg , HCO,3,-,26.6mmol/L，Na,+,137mmol/L，Cl,-,85mmol/L。,pH 7.40，PaCO,2,40 mmHg，HCO,3,-,24mmol/L，Na,+,140mmol/L，Cl,-,90mmol/L。,某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：,pH7.43, PaCO,2,61mmHg, HCO,3,-,38mmol/L，Na,+,140mmol/L，,Cl,-,74mmol/L，K,+,3.5mmol/L。,过度换气,8,天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：,pH 7.59, PaCO,2,20mmHg,肺心病, HCO,3,-,23mmol/L。,某冠心病左心衰病人合并肺部感染、呼吸困难,3,天而住院，血气电解质为：,pH7.70, PaCO,2,16.6mmHg , HCO,3,-,20mmol/L，Na,+,120mmol/L，Cl,-,70mmol/L。,败血症并发感染中毒性休克病人的血气指标为：,pH 7.32, PaO,2,80mmHg，PaCO,2,20mmHg, HCO,3,-,10mmol/L。,pH7.33，PaCO,2,70mmHg，HCO,3,-,36mmol/L，Na,+,140mmol/L，Cl,-,80mmol/L。,谢 谢,A：,代酸合并呼碱,呼酸合并代碱,呼碱合并代碱,慢性呼酸并代酸,高,AG,代酸合并代碱,呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）,呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）,呼酸伴高,AG,代酸和代碱三重酸碱失衡,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,