类风湿关节炎

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,类风湿关节炎,1,类风湿关节炎,Rheumatoid arthritis RA,思考题,2,1.RA的基本病理改变是什么?2. RA慢性期有何病理改变? 此期关节炎有何表现?,3,复习关节囊的构成,关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层.,外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富,血管和神经.,内层为滑膜层(stratum synoviale),由平滑光亮,粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成.,滑膜又分为:,滑膜内层(synoviale intima)或滑膜细胞层,(synoviocyte layer),不含纤维成分,也无血,管和淋巴管.,滑膜下层(synoviale subintima)含有丰富的血,管和淋巴管.,4,RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病,它的基本病理改变是滑膜炎.,滑膜炎特点:,急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层,小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管,腔闭塞.,慢性期:滑膜细胞层增厚,由1-2层增至10多层.,滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润.,微血管新生.,血管翳(pannus)形成.,血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管,丰富的结缔组织.,5,慢性期RA病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加,长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构,称为血管翳/软骨结合(pannus / cartilage junction)或血管翳/骨结合(pannus / bone junction),这一结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形, 功能障碍的病理基础.,6,RA,时哪些关节易受累?,最早症状是什么?,7,关节疼痛往往是的RA最早症状. 易受累的关节依次为腕( wrist ),近端指间( proximal interphalangeal PIP )关节,掌指( metacarpa- phalangeal MCP )关节, 跖趾( metatarso-,phalangeal MTP )关节,其次是膝 ( knee ) 踝,( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等.,RA很少侵犯远端指间(distal interpha-,langeal DIP)关节,.,8,4.,RA的一般临床特征是什么?,RA的关节炎有何特点?,9,RA的一般临床特征:,发病年龄: 35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段.,男女之比: 1:3 ,女性明显大于男性.,起病方式: 缓慢隐匿.,其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.,RA的关节炎特点:,对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.,10,晨僵( morning rigor ):,由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指标.,常见RA手关节畸形有五种:,尺侧偏移( ulnar deviation ),天鹅颈畸形( swan-neck deformity ),钮扣花畸形( boutonniere deformity ),槌状指畸形( mallet -finger deformity ),望远镜手( opera-glass hand ),11,5. RA有哪些关节外表现?,其基本病理改变是什么?,12,RA关节外表现的基本病理改变是血管炎( vasculitis ),RA的关节外表现:,类风湿结节:( rheumatoid nodule )易发生在关节隆突部及,经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的RF,可随病情缓解而消失,是活动指标之一.,类风湿血管炎:( rheumatoid vasculitis )主要累及病变组织,的动脉,并伴有血栓形成.,心脏表现: 较少见,可有心包炎,心内膜炎,心肌炎,心肌结,节性肉芽肿,呼吸系统表现:可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变.,13,肾脏表现:少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现肾小管酸中毒.,神经系统表现: 多发性周围神经病和嵌压性周围神,经病.,干燥综合征: 约30-40%病人可出现继发干燥综合征,表现口干,眼干,肾小管酸中毒.,Felty综合征: RA病人出现脾大,白细胞减少,甚至贫,血和血小板减少.,14,6. RA的活动性指标有哪些?,15,血沉30mm/h( erythrocyte sedimentation rate ESR ),急性期反应蛋白增高( C-reaction protein CRP ),晨僵 ( morning rigor ) 1小时,休息时关节疼痛( joints ache ) 5个,关节肿胀( joints swelling )5个,类风湿结节( rheumatoid nodule ),16,7. RF(+)就是RA吗?,RF(-)就能否定RA吗?,17,类风湿因子 ( rheumatoid factor RF )是诊断RA的七项标准之一.,RA病人70% RF(+), 30% RF(-).,RF(+)不仅出现在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),还可见于感染及其它自身免疫性疾病. 如:,结核( tuberculosis TB ),亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis SIE),传染性单核细胞增多症( infectious mononucleosis ),系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus SLE ),干燥综合征 ( Sj,gren syndrome SS ),混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease MCTD),进行性系统性硬化(progressive systemic sclerosis PSS ),18,8. 关节X线检查对RA有何意义?,根据X线检查如何分期?,19,X 线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标,尤其手指和腕X 线检查更为重要.,RA的 X 线分期:,期: 关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组,织肿胀影.,期: 由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.,期: 出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀.,期: 出现关节半脱位,纤维性或骨性强直.,20,9. 如何诊断RA?,21,目前诊断RA参照1987年美国风湿病学会( American,Rheumatism Association , ARA )提出的分类标准:, 晨僵持续至少1小时( 6周), 有3个或3个以上的关节肿( 6周), 腕,掌指,近端指间关节肿( 6周), 对称性关节肿( 6周), 有皮下结节, 手X 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄., 类风湿因子阳性( 滴度1:20 ),上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎,22,早期诊断,RA,的实验室指 标有哪些?,23, 抗角蛋白抗体( anti-keratin antibody ,AKA),特异性90%, 敏感性36%, 抗核周因子( anti-parinuclear factor ,APF),特异性94%, 敏感性36%, 抗RA,33,特异性99%, 敏感性36%, 抗Sa抗体,特异性98%, 敏感性43%,24,11. RA与强直性脊柱炎, 骨性关节炎, 系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什么?,25,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS ),骨性关节炎( osteoarthritis OA ),系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE ),风湿性关节炎( rheumatic arthritis ),26,RA 与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点,RA AS OA SLE 风湿性关节炎,发病年龄 35-50 50 13-40 7-16,( 岁) 60-69,性别 女男 男女 女男 女男 男=女,起病方式 慢 慢 慢 慢 急,受累关节 小关节 大关节 大关节 不定 大关节,RF （）（） （） （） （）,X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变,隙狭窄关节炎形成,27,12.改善症状的抗风湿药有哪些？,28,改善症状的抗风湿药物一般分为,三,类:,一类非甾体抗炎药.,二类慢作用抗风湿药.,三类糖皮质激素.,29,非甾体抗炎药治疗,RA,的药理作用是什么?,有何副作用?,30,非甾体抗炎药( nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAID ) 的药理作用:,通过抑制环氧化酶( COX )的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的.,近年发现COX有两种异构体, COX-1和COX-2,各自起着不同的作用.,COX 特异性COX-2,抑制剂,COX-1 COX-2,生理性前列腺素 炎症性前列腺素,保护胃粘膜 产生炎症反应,增加肾血流,31,NSAID的副作用:,胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出,血,严重着可有胃穿孔.,影响肾脏血流量,可造成肾功能损害.,由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚,集功能减退,可引起出血倾向.,32,如何使用甲氨喋呤和,柳氮磺吡啶?,33,甲氨喋呤 ( methotrexate, MTX ) 和柳氮磺吡啶( sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP )是联合治疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般1-2个月,又称为慢作用抗风湿药.,MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞,DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗,炎作用.,用 法: 7.5-20mg 每周一次口服,也可静滴或肌注.,副 作 用: 恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制,抑制生殖细胞等,停药后多能恢复,SASP作用机制: 不清,用 法: 1g日二次服或0.75g日三次服,副 作 用: 恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血小板减少.,34,15. RA在什么情况下使,用糖皮质激素?,35,激素应用的适应症如下:,有关节外症状,如类风湿血管炎,心包,炎,心肌炎,肾炎等.,急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚,未显效时使用,暂时控制症状.,一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤,其在老年人.,36,病例讨论,女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院,.一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7,),午后略明显.无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康.,体格检查:T37.2,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及.,辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP40ug/ml, ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝肾功能正常.血清蛋白电泳,-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常.双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到软组织肿胀影.,37,思考题:1.本病的诊断及诊断依据?,2.需要与哪几种疾病鉴别?,3.主要用哪两种药物治疗?,38,总结,RA是一种自身免疫性终身性疾病,基本的病理改变是滑膜炎,关节疼痛是RA的早期表现,RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床. RF(+)不能肯定诊断RA, RF(-)不能否定诊断RA,治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗方案,能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键,39,