儿童孤独症自闭症学校

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童孤独症自闭症学校,对自闭症干预治疗的几点认识,自闭症属于先天性神经发育障碍，但并非不治之症，尽管没有特效药物治疗，通过后天干预自闭症预后可以改善,各类神经发育障碍中自闭症干预价值最大,自闭症有很多类型，有轻中重度之分，不同类型自闭症干预效果不同,不同类型不同程度自闭症干预方法不同,早期发现早期干预有特别意义,自闭症的临床表现,社会交往障碍，包括社会交往障碍、言语和非言语交流障碍,狭隘兴趣和重复刻板行为，感觉器官的异常,早期缺乏应有的行为，后期表现异常行为,自闭症的社交障碍,不,(,少）看,：缺乏目光对视，,“,目中无人,”,不（少）理：,不听指令，不合作、独自嬉玩,不（少）指：,无恰当的身体语言,例如手指指物、参照、显示、炫耀、即时模仿、点头,不怕：,通常不怕陌生人、没有距离感、,不亲、不跟：,与父母亲的依恋情感不当、不喜拥抱、喜,独自玩耍,、常无恰当的微笑,、我行我素,、自我中心、行为幼稚，孩子似乎知道很多，却爱理不理,自闭症的语言,交流,障碍,不说：,不会说话或说话迟（就诊首位原因）,听力正常或敏感,自言自语地说听不懂的语言,无交流意义的语言、电视广告语言,重复、鹦鹉式语言、语言刻板、延迟语言,你我（人称代词）不分,指令性语言、无疑问句和商量语句,滔滔不绝的自我中心言语（阿斯伯格综合症）,似乎“不在同一个频道上”,孤独症的刻板行为,种类繁多，各个儿童不同时期表现不一,刻板动作,（看手、转圈、摇晃等）,刻板行为,（开关、撕纸、看电视广告、天气预报、同一首歌、天线宝宝）,重复刻板语言,坚持同一性（睡眠、路线、排便、座位）,强迫思维（重复问题、难以摆脱的痛苦）,对某些物件或事情（科学事实）不寻常兴趣,自闭症儿童的感觉异常,听知觉敏感，喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧、对某些声音无反应,触觉异常，表现在对物件的好恶,痛觉异常，多不怕痛,视觉异常：对特别图象的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视,本体觉异常：脚尖走路、喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。运动一般十分灵活,味觉和嗅觉异常：偏食、挑食、喜嗅物,经典自闭症和症状性自闭症,经典自闭症,病因不明,早期发育似乎正常,多外观如常（俊俏）,早期智力多数正常,以社交为核心的干预,早期干预效果较好,症状性自闭症,病因明确,早期多有发育迟缓,有特殊外部特征,多数合并智力障碍等,全方位的训练和治疗,训练效果欠佳,多数自闭症儿童外观正常,智力障碍儿童,多有特殊外貌,严重程度,社会交流,狭隘兴趣和重复刻板行为,三级,需要非常高强度的帮助,严重的言语和非言语社会交流技能缺陷导致严重的功能受损,;,极少发起社交互动，对他人的社交示意反应低下。,迷恋、固定的仪式和,/,或重复行为，显著影响各方面的功能；当这些行为被中断时表现明显的痛苦反应。很难从其狭隘的兴趣中转移出来或很快又回到原有的兴趣中去。,二级,需要高强度的帮助,明显的言语和非言语社会交流技巧缺陷。即使给予现场支持也表现出明显社交受损。较少发起社交互动，对他人的社交示意反应较低或异常。,重复刻板行为和,/,或迷恋或固定的仪式频繁出现，即使随意观察也可以明显发现。在很多场合下影响患者的功能。当这些行为被中断时表现明显的痛苦反应或挫折反应。较难从其狭隘的兴趣中转移出来。,一级,需要帮助,当现场缺乏支持，社会交流的缺陷引起可察觉到的功能受损。发起社交困难；对他人的社交示意的反应显得不正常或不成功；可能表现出社交兴趣降低。,仪式和重复行为在某一个或多个场合中显著影响患者的功能。若他人试图中断其重复刻板行为或将其从狭隘兴趣中转移出来，会表现抵抗。,严重程度,社会交流,狭隘兴趣和重复刻板行为,三级,需要非常高强度的帮助,严重的言语和非言语社会交流技能缺陷导致严重的功能受损,;,极少发起社交互动，对他人的社交示意反应低下。,迷恋、固定的仪式和,/,或重复行为，显著影响各方面的功能；当这些行为被中断时表现明显的痛苦反应。很难从其狭隘的兴趣中转移出来或很快又回到原有的兴趣中去。,二级,需要高强度的帮助,明显的言语和非言语社会交流技巧缺陷。即使给予现场支持也表现出明显社交受损。较少发起社交互动，对他人的社交示意反应较低或异常。,重复刻板行为和,/,或迷恋或固定的仪式频繁出现，即使随意观察也可以明显发现。在很多场合下影响患者的功能。当这些行为被中断时表现明显的痛苦反应或挫折反应。较难从其狭隘的兴趣中转移出来。,一级,需要帮助,当现场缺乏支持，社会交流的缺陷引起可察觉到的功能受损。发起社交困难；对他人的社交示意的反应显得不正常或不成功；可能表现出社交兴趣降低。,仪式和重复行为在某一个或多个场合中显著影响患者的功能。若他人试图中断其重复刻板行为或将其从狭隘兴趣中转移出来，会表现抵抗。,自闭症严重程度与以下因素有关,是否合并智力障碍,是否属于单基因突变,是否合并其他障碍（癫痫运动视觉听觉等）,是否合并严重的攻击破坏情绪问题行为,年龄（年龄小多数病情相对轻）,常见共患病,抽动,(9%),惊厥癫痫,(- 25%),多动症,(30-75%),情感障碍,(25-40%),包括抑郁和焦虑，常见于高功能和,AS,肠道问题,(10-60%),睡眠紊乱,(50-75%),其他挑战行为,(10-35%),自闭症程度简易分类,无交往,被动交往,主动交往,恰当交往,（重度） （中度） （轻度） （正常）,自闭症的干预与治疗,天宝,Temple grandin,1987,年,Lovaas,发表文章，介绍他用应用行为分析疗法治疗自闭症,19,例，其中,9,例恢复正常学习能力，此后，世界各国相继开展了自闭症教育训练治疗，显著改变了自闭症的预后。,自闭症治疗的演变,早期以精神分析疗法为主，无明显效果,ABA,以行为主义理论为基础的有效方法,TEACCH,为自闭症训练搭建基本框架,RDI,、,DIR,、社交故事对核心障碍进行训练,图片交换属于增强辅助交流（,AAC,）,近年各类训练方法出现融合趋势，如,SCERTS,、早期丹佛模式等,精神药物改善自闭症部分症状有明显疗效,自闭症治疗原则,越早越好,早期强调,1,：,1,师生比例,高强度训练，每周在,25-40,小时,基本训练时间是两年以上,要用科学证明的方法进行系统训练,社交、认知、行为、情绪为重点,根据评估制订个体化训练计划,家庭训练非常重要,治疗目标,消除或减少核心症状和相关缺陷,提高独立能力和改善生活质量,减轻家庭压力,部分孩子达到独立生活和学习工作能力,部分患儿减轻残疾程度生活自理,目前,ASD,的主要治疗方法,应用行为分析疗法（,ABA,）,结构化教育（,TEACCH,）,人际关系发展干预（,RDI),地板时光,(Floor time),游戏文化介入（,PCI,）,社交情绪调控交互支持（,SCERTS,模式）,社交故事,(social story),图片词汇交换系统,(PECS),关于,ABA,（,Applied Behavioral Analysis,）,理论基础是行为主义，尤其是操作性条件反射原理,自闭症的,ABA,起源于,UCLA,基本步骤：指令（刺激）,-,反应,-,奖励（处罚）,可用于能力培养，也可以用于行为矫正，包括良好行为建立和异常行为减少。,是目前获得较多临床研究证据的疗法,。,应用行为分析疗法,在行为分析的基础上运用行为矫正原理,好行为：奖励。不良行为：温和惩罚,关键技术是行为分解训练（,DTT,）,发出指令,儿童反应,对儿童反应的应答,间歇记录,对,ABA,的评价,世界各国运用最广泛的自闭症训练课程,高强度、长时间的训练模式,第一次科学证明了自闭症可以治疗，但,9/19,的,“,治愈率,”,让世界惊叹和怀疑,自闭症儿童的服从能力获得了提高,问题：疗效有争议、训练强度难以达到、没有改善人际沟通、成年后就业？,结构化教育（,structured training,）,什么是结构化？,TEACCH,是主要为自闭症儿童设计的结构化教育课程，由北卡大学（教堂山分校）,Schopler,等建立,主要概念：结构、程序表、视觉提示、常规（开始完成）、独立（个人）工作系统等,结构化教学,(TEACCH),视觉安排：视觉清晰显示、视觉组织、视觉,图片文字声音活动四合一,常规：先后、左右、上下、完成、时间表、个人工作系统,环境安排：清楚安排活动范围,程序时间表：全天时间表、工作程序表,个人工作系统：将已学训练内容采用上述安排,让儿童独立完成有关认知等内容,结构化教育评价,考虑了自闭症儿童的认知特点，对训练环境、程序和内容有独到设计和安排，不排斥行为矫正技术，效果令人信服，特别在儿童认知能力提高方面，是被目前国外主流医学认可的教育方法,问题：没有很好解决人际、情绪、友谊等方面的发展,人际关系发展干预,由美国盖斯滕博士建立,是自闭症当前的最新疗法,强调改变自我中心,各个年龄均适用,1,6,级，,6,级时达到正常成人水平,核心是经验分享（感觉、知觉、表象、思维）、共同关注、行为协调、情感协调、建立和维持友谊等,地板时光,美国格林斯潘博士建立,训练以家庭为基地,以儿童为中心开展训练,快乐的游戏,家长充分准备积极主动配合,以交往为主要训练目的,解决儿童联系、交流和思考,早期丹佛（自闭症治疗）模式,以家庭为中心、个体化治疗、系统化训练、多学科合作、专业人员指导，融合在家庭和社区中的训练,综合多个有效自闭症训练方法,以社交为核心，“醒着就练”，强调模仿、符号表征、人际交流等能力训练，游戏最重要！,每周,20,小时结构化训练,“不是孩子不进步，而是训练不得法”,随机对照治疗研究（,RCT,）研究,结构化的人际行为干预,（,BSR,模式）,一、有组织有计划的训练,别让孩子一个人,独自闲着或者独自忙着,建构训练框架,已结构化教育为理念,强调训练的时间、地点、程序、人物、计划性等安排。强调视觉提示、常规等要素,在这个框架下，开展各类涉及人际、认知、语言、运动、生活自理等能力的训练,与执行功能改善有关,是各类儿童教育训练不可或缺的元素！,儿童的活动,认知活动：认颜色形状大小、说出物品名称，知道事物之间的关系、写字、画画、算数、看书、说话、讲（听）故事,行为调节、情绪调控、生活自理,做游戏、玩玩具、粗大运动、精细运动,户外活动、室内活动,.,有组织有计划的训练（结构化教学）,视觉安排：视觉清晰显示、视觉组织、视觉,图片文字声音活动四合一,常规：先后、左右、上下、完成、时间表、个人工作系统,环境安排：清楚安排活动范围,程序时间表：全天时间表、工作程序表,个人工作系统：将已学训练内容采用上述安排,让儿童独立完成有关认知等内容,二、将社会交往作为,训练的核心,让孩子从,无交往,被动交往,主动交往,恰当交往,（重度） （中度） （轻度） （正常）,儿童的活动,认知活动：认颜色形状大小、说出物品名称，知道事物之间的关系、写字、画画、算数、看书、说话、讲（听）故事,行为调节、情绪调控、生活自理,做游戏、玩玩具、粗大运动、精细运动,户外活动、室内活动,.,唤起主动社会交往的兴趣,利用生理需求，制造“饥饿”感,制造意外事件（突然的声音、停顿的歌声、错误“愚蠢”的应答、停顿的活动、兴趣行为出现阻碍等等）,要建构必须交流的环境！,要“折腾”，从而制造和增加交流的回合,儿童活动中的社交元素,喜欢、告诉、分享、炫耀、得意、羡慕、害羞、想念、领头、说漂亮话,生气、噘嘴、妒忌、妥协、让步、争强好胜、告状、委屈、顶嘴、撒谎、欺骗、虚伪,“你我他”、轮流对话、学会聆听、学会提问和回答、学会请求、 悄悄话、学会叙述,遵守规则、学会听口气（话外音）、听懂讽刺、内化语言,儿童的社会交往,初级：眼神（目光）、共同注意、指物、参照、显示、说话；恰当运用用啼哭、眼神、动作、表情、语言,示意、求助和应答,中级：了解自己的感觉，然后懂得别人的感觉；形成共同感觉和情绪；看懂表情；有提问、告诉、分享、炫耀、同情、共情能力、发动维持结束交往游戏能力,高级：了解自己心情（快乐痛苦）、知道别人快乐痛苦、知荣辱、懂敬畏、友谊,如何在家庭中进行交流活动,交流形式,眼神！,表情！,动作！,语言！,通过以下活动,生理需求,各种互动游戏,玩具,日常活动,图书,唱歌跳舞,户外活动,目光注视,参照,妈妈，你看我,食指指物,模仿,假装性游戏,想象性游戏,社会交往活动,（轻度自闭症的主要训练方法）,合作性游戏（抛接球、抬水，两人三腿）,竞争性游戏（下棋、比谁快、比谁准）,对抗性游戏（锤子剪刀布）,轮流性游戏（拍球、下棋）,分享性活动（分蛋糕、分果果）,对话性活动（你问我答）,形成荣辱意识、敬畏意识,孩子大多数活动都可以有社交元素,轻度自闭症训练三原则,理解容忍接纳尊重：尊重自闭症文化,适度改变（利用社交游戏、角色扮演、情景演练、录像分析、替代惩罚、以及其他行为矫正技术）,发现培养转化,:,时间、智慧,三、以行为疗法为主要方法（,ABA),行为疗法（,ABA,）促进全面能力发展,奖励良好行为，辅助强化适应（期望）行为,发出指令,孩子反应,强化,对不良行为，,绝不打骂,！用温和处罚法,哭闹和发脾气,-,有计划的忽视,攻击行为,-,批评加隔离,在外到处跑,-,“自然”结果惩罚,如何减少刻板行为,?,密集训练本身就减少了刻板行为的机会,利用和转化刻板行为为有意义的行为,药物可以减少刻板行为,制止、批评和打骂可能增加刻板行为,三岁以下自闭症早期干预,自然环境下的干预,家庭为中心的干预,以促进孩子社会交往人际发展为主,“别让孩子独自呆着”,家长必须积极主动地加入孩子的活动中去，通过孩子的需求、通过游戏玩具等各种活动进行干预,别说“长大就会好”、“观察后再看看”,自闭症其他训练治疗方法,感觉统合训练,听觉统合治疗,音乐治疗,挤压治疗和按压捏脊治疗,瑜伽治疗,拥抱治疗,海豚疗法、动物疗法,自闭症精神药物治疗,多动行为：利他林；胍法新,攻击行为：氟哌啶醇、维思通、心得安、卡马西平、丙戊酸钠、丁螺环酮和锂剂。,自伤行为：纳曲酮。,刻板僵直行为：百忧解、安那芬尼。,睡眠障碍：褪黑素、丙米嗪、水合氯醛,情绪障碍：抗抑郁药物,ASD,的其他药物治疗,大剂量,VB6,加镁治疗、,DMG,治疗,SECRETIN,治疗,大剂量,VC,治疗,免疫治疗：,IVIG,、抗霉菌治疗,戒食：不吃面类（面筋）和牛奶（酪蛋白）,排汞疗法（螯合剂）（基于汞中毒理论）,高压氧（基于线粒体功能障碍理论）,中医中药、针灸,什么疗法是被证实有效的,行为疗法：,ABA,（应用为分析疗法）为代表,结构化教学法：任何教育都应该建立一定的结构，自闭症教育治疗尤其如此,以社会交往为核心的疗法：,RDI,、地板时光、,PCI,等,利培酮等药物改善兴奋攻击行为,综合疗法：综合上述疗法形成的课程，例如,SCERTS,、,Denver,模式，我们提出了,BCR,模式，即行为,-,认知,-,关系模式,供家长选择的方案,家庭训练：适合各年龄、程度轻的孩子,机构训练：适合于家长没时间、压力大、没耐心、没方法孩子,家庭和机构结合训练是多数家长选择,幼儿园：适合轻度的孩子,自闭症的预后,自闭症儿童的将来,不治疗多数自闭症为终身智力行为残疾,智力正常和有语言者预后好，阿斯伯格和高功能自闭症患儿教育得当预后好,早期训练教育效果良好,多数通过训练教育儿童预后可以改善，越来越多自闭症孩子在好转中,自闭症患者终生存在不同程度障碍,我们的目标：让孩子进入正常小学,ASD,预后,预后较难以预测,症状和行为随时间发生变化,多数到成年后依然存在谱系障碍，影响独立生活能力以及就业、人际关系以及精神健康,预后良好相关的因素,早期诊断早期干预,无认知缺陷,早期出现语言和非言语交流技巧,家庭积极参与,自闭症的“痊愈”,自闭症是可能“痊愈”的（,recovery,），,Molly Helt,最近撰文指出，不同研究者报道的“痊愈”率为,3%-25%,。,实际病例中近年来有越来越多的患儿经过我们的评估已经与正常儿童没有差别（不是个别的神奇个案）,ASD,中本身就存在着一些轻型病例，这些轻型病例经过干预得到恢复无论在理论上还是实践中都是可以预期的。,早期发现、早期干预、高功能状态、积极干预，家庭参与是实现,ASD,良好预后的有利因素,尚不能说，晚干预、低功能状态就一定没有干预价值，影响,ASD,恢复的因素还有待更深入的研究。,谈谈“自闭症文化”,ASD or ASC,AUTISM SPECTRUM DISORDER,AUTISM SPECTRUM COMDITION,自闭症人士长大后的职业倾向,S,：科学,T,：理工,E,：工程,M,：数学,ASD,与暴力,ASD,与暴力并无关联,ASD,儿童本质纯真、善良、无邪,ASD,（高功能、,AS,）儿童在成长过程中遭受了太多的歧视、欺凌、侮辱、挫折、打击，极个别人出现了暴力犯罪,同样的歧视、欺凌、侮辱、挫折和打击发生在普通人中，暴力问题更严重,融合教育阶段,同伴帮助比单独治疗有效,RCT,研究,60,名高功能自闭症，年龄平均,8,岁，,1-5,年级，智商平均,90,分,同伴帮助组、个别训练组、对照组,在,30,所学校进行,结果，效果最好为同伴帮助组,CHILD,PEER,培训对象,自闭症患儿,自闭症患儿的三名同班同学（根据,SNS和教师推荐，其余同学不接受培训）,需求分析,超过,4种个体化技能的缺陷是通过观察和对孩子的评估获得的,无,培训方式,与成年治疗师,1：1的培训,同一班级的三名同学一起培训,强度,/期限,6周共12部分：20分钟/次，2次/周,同左,培训内容,行为发育疗法，逐一培训患儿的各种目标技能，在练习中反复强化,强调同伴积极的社交模范作用，需要全面考虑给予患儿的特定关注，以免直接识别患儿,家庭作业,鼓励患儿在没有治疗师的情况下练习社交活动的技能,鼓励三名同伴练习帮助患儿参与社交活动的技能,强化,与同龄人进行社交的尝试与成功,恰当地帮助患儿参与到社交活动中,自闭症儿童成年后的五种可能结局,独立生活学习工作,在一定支持下的生活学习和工作,在保护下的生活学习和工作,居家生活自理或机构生活自理,不能生活自理,医生有什么用？,准确诊断及其重要性,定期的咨询,合理使用药物控制部分精神症状,最重要的可能是帮助你指明训练的方向,路就在脚下，,让我们与您共同前行！,曙光就在前面,谢谢！,