新生儿各论

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新 生 儿 疾 病,Neonatal Disease,（一）,一、新生儿肺炎,二、胎粪吸入综合征,三、肺透明膜病,四、新生儿缺氧缺血性脑,新 生 儿 疾 病,【分类】,1.,宫内感染性肺炎,2.,分娩过程中感染性肺炎,3.,出生后感染性肺炎,新生儿感染性肺炎,Neonatal pneumonia,新生儿,肺炎,吸入性肺炎,感染性肺炎,羊水吸入,胎粪吸入,乳汁吸入,宫内感染,生后感染,产时感染,宫内感染性肺炎,母患,感染性疾病,胎儿感染,病 原 体,胎 盘,胎膜早破,上行感,染,胎儿娩出,吸入,过 程 中,胎儿感染,产道分泌物,分娩过程中感染性肺炎,呼吸道传播,血行传播,医源性传播,出生后感染性肺炎,宫内感染性肺炎,多在娩出后,24,小时内发病,多有窒息病史，复苏后气促、发绀,血行感染者中毒症状重，多系统受损,黄疸、肝脾肿大、脑膜炎、视网膜脉络膜炎,肺部体征出现较晚,分娩过程中感染性肺炎,发病较晚（潜伏期）,多为,35,天（细菌）,型疱疹病毒感染者,510,天,衣原体感染者,312,周,可有咳嗽及罗音。伴发全身症状,出生后感染性肺炎,常先有上感症状、继之出现咳嗽、,气促、,口吐白沫,、肺部可有罗音,病毒感染者表现喘息、肺部哮鸣音,金葡菌肺炎常伴肺大泡、脓气胸,新生儿肺炎的,特殊,表现,口吐泡沫,喉部呈漏斗状,咳嗽反射弱,吞咽能力差,炎症时分泌物,不一定听到肺部罗音,【辅助检查】,X,线胸片：双肺斑点、斑片状阴影,间质性炎症为主,衣原体,病毒感,染,【辅助检查】,周围血白细胞可,正常,CRP,、,PCT,升高,脐血,IgM,特异性,IgM,对产前感染,有诊,断意义,【治疗】,保持呼吸道通畅,吸氧：鼻管 口（面）罩 头罩,CPAP,呼吸机,【治疗】,抗病原菌治疗：,细菌感染：抗生素,病毒感染：抗病毒,衣原体感染：红霉素、阿奇霉素,真菌感染：氟康唑、伊曲康唑等,对症支持疗法,胎粪吸入综合征,Meconium aspiration syndrome,（,MAS,）,病因及病理生理：,胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水,气道机械性阻塞（不均匀）,化学性炎症（胆盐、胰液、细菌）,生后出现呼吸窘迫综合征。,多见于足月儿和过期产儿。,皮肤粪染,胎粪吸入,不均匀气道阻塞,肺不张,肺气肿,正常肺泡,三者比例决定临床表现轻重,胎粪吸入,(,气胸,),化学性炎症,胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰酶、肠酸等的刺激引起化学性炎症,继发感染,继发,PPHN,严重缺氧、酸中毒肺血管平滑肌,痉挛、,增生,肺动脉高压右向左分流,PPHN,临床表现,羊水胎粪污染,皮肤、脐带、指（趾）甲胎粪污染,口鼻腔、气管插管吸引物见胎粪,临床表现,病情差异大,吸入少者可无症状,多数在生后出现呼吸急促、发绀、鼻翼扇动、,吸气三凹征、呼气呻吟及肺部啰音。,呼吸窘迫突然加重，伴有呼吸音减弱，警惕继发气胸,辅助检查,血气分析：,pH,值、,PO,2,降低，,PCO,2,升高,血常规、血糖、血生化，气管内吸引物、,血液培养等。,X-ray,、超声,双肺广泛粗颗粒状,或斑片状影,治 疗,清理呼吸道：体位引流，病情较重患儿可气管,插管肺泡灌洗,氧疗：鼻导管、面罩、头罩,机械通气：约,1/3,患儿需机械通气治疗,纠正酸中毒,限制液体入量,维持正常循环,抗生素：疑合并细菌感染者,保暖、镇静、营养、电解质平衡、气胸处理,治 疗,PPHN,的治疗,一氧化氮（,NO,）国内未许可（无批文）,碱化血液：增加脑损伤风险，目前不推荐使用,血管扩张药物：前列地尔、酚妥拉明、,NO,使用肺表面活性物质,又称为,新生儿呼吸窘迫综合症,Neonatal respiratory distress syndrome,，,NRDS,新生儿肺透明膜病,Hyaline membrane disease,，,HMD,肺泡,型细胞,肺泡表面活性物质,降低,肺泡表面张力,呼气时肺泡,不萎陷,【病因】,肺泡表面活性物质不足（,pulmonary surfactant,）,PS,的合成：,孕,18,36W,RDS,易感因素,肺表面活性物质,肺泡表面张力,肺泡萎陷,、,不张,呼吸困难,缺氧、酸中毒,肺血管痉挛,肺血管通透性,右心压力,血浆,、,纤维蛋白,渗 出,青紫,透明膜形成,（嗜伊红物质）,发病机理,肺透,正常,透明膜形成,（嗜伊红物质）,【临床表现】,多见于,早产儿,窒息儿,糖尿病母亲所生婴儿,剖宫产儿,亦见于,【临床表现】,生后,6h,内,进行性,呼吸困难、,发绀、呼气,性呻吟、吸气性三凹征、呼吸音低，可,闻罗音，,24-48,小时达高峰,多于,3,天,内死亡，生存,3,天者治愈率高,肺透、呼吸困难,【辅助检查】,血,pH,，,PaO,2, PaCO,2,羊水检查,（,产前,）,：,卵磷脂,/,鞘磷脂（,L/S,）,1.5,胃液泡沫试验,（,产,后,）：阴性,胸片：,确诊的重要依据,白肺，支气管充气征,湿肺：自限性，胸片见毛发线,B,组链球菌肺炎：宫内感染，抗菌素有效,膈疝：胸片可见患侧胸部有充气的肠管或胃,泡影及肺不张，纵隔向对侧移位,鉴别诊断,【治疗】,吸氧、机械通气（有创、无创）,纠正酸中毒、电解质紊乱,防治感染,关闭动脉导管：消炎痛、布洛芬,机械通气,【治疗】,肺表面活性物质替代疗法,：,特异性治疗，一旦确诊尽早应用,100,200mg/kg,1,4,次,间隔,6-12,小时，气管内给药,PS,治疗前,PS,治疗后,PS,治疗前后的胸片比较,防止早产、窒息、,掌握剖腹产适应症,早产孕妇分娩前,2,3,天用糖皮质激素,预防应用,PS,胎龄,32,周,的早产儿,争取在生后,30,分钟内,使用,【预防】,由于各种围生期因素引起的,缺氧,和脑血流,减少或暂停而导致胎儿或新生儿的,脑损伤,新生儿缺氧缺血性脑病,Hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE,【病因】,母亲因素 分娩异常,胎盘异常 脐带异常,胎儿因素 出生后缺氧,凡是引起,新生儿窒息的原因,都可导致本病,掌握,Apgar,评分,窒息常见原因,了解复苏方案（,ABCDE,）,了解复苏流程,自学新生儿窒息,P79-83,缺氧、缺血, ,脑血流重新分布,ATP,合成,氧自由基,脑血管自主调节,兴奋性氨基酸,功能障碍,泵功能衰竭, ,脑损伤,脑损伤,钠,内流,钙,内流, ,脑细胞水肿 再灌注损伤, ,坏死,凋亡,【发病机理】,选择性易损区（,selective vulnerability),足月儿,早产儿,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,【病理改变】,脑水肿、出血、坏死,意识 过度兴奋（激惹）,嗜睡、迟钝 昏迷,肌张力,正常 减低,松软,原始反射,拥抱反射,稍活跃 减弱 消失,吸吮反射,正常 减弱 消失,惊厥,无,(,偶有肌阵挛,),常有 频繁发作,中枢性呼吸衰竭 无,无或轻 常有,瞳孔改变 无（少数稍大）,无或缩小 不对称或扩大,前囟张力,正常 正常或稍饱满 饱满紧张,病程及预后,兴奋症状在,24,小 症状在多在,1,周末 病死率高，多在,时内最明显，,3,天 消失，,10,天后仍不,1,周内死亡，存活,内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周，,后遗症可能性大,分度 轻度 中度 重度,HIE,临床分度,血生化,头颅,CT,头颅,B,超,头颅核磁共振,脑电图,【辅助检查】,无创,价廉,床边操作,动态随访,有探查盲区,头颅,B,超,CT,扫描,了解脑水肿范围,了解颅内出血类型,对判断预后有一定参考价值,最适检查时间生后,4,7,天,有辐射损害,CT,扫描,弥漫性脑水肿,室管膜下出血,(,箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,磁共振成像,(MRI),分辩率高，三维成像，,显示清晰,无,创（无辐射伤害）,能清晰显示,B,超或,CT,不易探及的部位,对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性,推荐选用,头颅,MRI,重度,HIE,（生后,3d,）,T1WI,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,脑电图,客观反映脑损害程度,判断预后,有助于惊厥的诊断,在生后,1,周内检查,表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常,(,以低电压和爆发抑制为主,),等,足月儿,HIE,诊断标准,1,、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现,(,胎心率,100,次,/,分，持续,5,分钟以上和（或）羊水,度污染,),，或在分娩过程中有明显的窒息史；,2,、出生时有重度窒息，指,Apgar,评分,1,分钟,3,分，并延续至,5,分钟时仍,5,分；或出生时脐动脉血气,pH7,足月儿,HIE,诊断标准,3,、出生后不久出现神经系统症状，并持续,24,小时以上；,4,、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。,同时具备以上,4,条者可,确诊,，第,4,条暂时不能确定者可作为,拟诊病例,。,目前尚,无早产儿,HIE,诊断标准。,【预防】,防治窒息,是预防本病发生的根本措施,治疗,维持,良好的通气功能（核心）,维持,脑和全身良好的血液灌注（关键）,维持,血糖正常高值,（,4.16,5.55mmol/L,，,75,100mg/dl,）,三项维持,治 疗,控制惊厥,降颅压,消除脑干症状,神经营养药物、高压氧（适用于足月儿）,亚低温（适用于足月儿，越早越好）,康复训练,复习题,1,、为什么新生儿肺炎有口吐白沫？,2,、为什么胎粪吸入性肺炎会出现气胸？,羊水,混浊，胎儿娩出时应怎么样处理？,3,、早产儿生后,1,天出现呼吸困难是否考虑肺透明膜病？,4 HIE,的诊断标准及治疗原则？,