肝硬化腹水处理指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,2012,年,AASLD,成人肝硬化腹水处理指南,推荐意见基于以下几点：,1,、对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析,美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册,方针政策，包括,AASLD,在发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策说明,作者对本病的经验,肝硬化是导致死亡的第八大病因,腹水在肝硬化三大并发症中最常见,腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症,肝硬化腹水患者,1,年生存率,85%,，,5,年生存率,56%,1,、腹水评估与诊断,对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断,约,85%,腹水患者有肝硬化,移动性浊音（,1500ml,）,血浆前脑钠肽,(,proBNP,),有助于鉴别心源性腹水与肝源性腹水,心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水症状类似,肺动脉高压导致的心衰和腹水伴有颈静脉怒张,1.1,腹腔穿刺术,目的：明确病因、确定有无感染、鉴别是否门脉高压性腹水或其他原因引起的腹水,左下腹为腹腔穿刺首选部位（髂前上棘向头侧,2,指宽并向腹中线,2,指处）,1.2,推荐意见,1,、对临床新出现明显腹水的住院或门诊患者应进行腹腔穿刺术获取腹水,2,、因为出血非常少见（小于,1/1000,），不推荐在腹穿前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板,2,、腹水分析,外观,常规,培养,血清腹水白蛋白梯度（,SAAG),LDH,、葡萄糖,癌胚抗原,5ng/ml,、碱性磷酸酶,240U/L,推荐意见,3,、首次腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和,SAAG,4,、如果怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应进行床旁血培养瓶（厌氧及需氧）腹水培养,5,、其他检测是为了排除可能存在的基础疾病,6,、检测血清,CA125,无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水检查,3,、腹水的治疗,明确腹水的原因是有效治疗腹水的关键,特别强调了病因治疗的重要性,戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情（巴氯芬 前,3,天，,5mg,，口服，,1,日,3,次；以后，,10mg,，,1,日,3,次）,抗病毒治疗可改善失代偿期乙肝肝硬化的病情,3.1,一线治疗,限钠（小于,2000mg/d,）和口服利尿剂是肝硬化 腹水一线治疗的关键,治疗的目标之一是每天尿钠排泄超过,78mmol,一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度具有相同的意义,尿钠,/,尿钾的比值越高，尿钠排出越多,重度的低钠血症（血钠,120-125mmol/L,）患者应限水，高渗盐纠正低钠血症需慎用,伐坦类药物（抗利尿激素受体拮抗剂）可用于难治性低钠血症的治疗,3.1,一线治疗,常用利尿剂为口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安体舒通,100mg,和速尿,40mg,，如体重下降和尿钠排泄不充分，每,3-5,天按比例（,100mg,：,40mg ),同步增加用量，以维持血钾正常，也可根据血钾情况来调整比例。,最大剂量为安体舒通,400mg/d,，速尿,160mg/d,男性乳房发育症患者可用阿米洛利（,10-40mg/d,）替代安体舒通,静脉注射速尿,80mg,可区分是否存在利尿剂抵抗（以,8,小时内尿钠排泄,50mmol,为介值，但有可能致氮质血症的发生,静脉注射白蛋白有助于改善生存率,3.1,一线治疗,重度腹水患者体重减轻的速度没有限制，一旦外周水肿消退，每天体重减轻最大不超过,0.5kg,未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍,120mmol/L,或血肌酐,180umol/L,者应该终止利尿剂治疗，并考虑二线治疗方案,3.2,二线治疗,动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率，抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降，所以，肝硬化腹水患者应避免或者慎用,ACEI,或血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功能。,难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或者不给予,受体阻滞剂,非甾体类抗炎药物（阿司匹林）能减少肝硬化患者的尿钠排泄并导致氮质血症，应避免使用,3.2,二线治疗,张力性腹水的治疗,单次放腹水,5L,是安全的，可以同时静脉给予白蛋白（,8g/L,腹水,),利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制钠盐的摄入,对于尿钠,/,尿钾比值,1,或者,24,小时尿钠排泄,78mmol,而体重未减少的患者，应更严格地限钠,每天尿钠,78mmol,的患者应该增加利尿剂的剂量。每,2-4,周检查,发生腹水者预后较差，应考虑肝移植,推荐意见：,7,、酒精性肝病者应戒酒,8,、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬来减少酒精的摄入,9,、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入和应用利尿剂,10,、除非血钠,125mmol/L,限水并非必须,11,、伐坦类药物可改善肝硬化腹水患者的血钠水平。但是基于其价格昂贵、具有潜在风险以及缺乏临床有效证据，目前尚无足够证据作为推荐用药,12,、对张力性腹水，可先行治疗性腹腔穿刺术，随后需限钠并口服利尿剂,推荐意见：,13,、对利尿剂敏感的患者应优先采用限钠和口服利尿剂治疗，而非连续性腹穿放腹水,14,、肝硬化腹水患者应用,ACEI,或,ARB,是有害的，必须根据每个患者具体情况认真考虑，同时密切监测血压和肾功能,15,、除非在特殊情况下，肝硬化合并腹水患者应避免使用非甾体类抗炎药物,16,、肝硬化腹水患者应考虑肝移植,4,、难治性腹水,定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（,安体舒通,400mg/d,，速尿,160mg/d,）治疗不敏感（体重减轻很少且每天尿钠排泄,78mmol,或临床上出现明显的并发症，如脑病、血肌酐（,180umol/L,）、,血钠,6.0mmol/L,）或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发,限钠和大剂量的利尿剂（,安体舒通,400mg/d,，速尿,160mg/d,）,1,周以上，患者体重减少,0.8kg,，定义为治疗应答不良，定位顽固性腹水；还有一种，治疗有效，但,2,周内患者又出现中等量以上腹水，也称为顽固性腹水；还有一些患者，因为利尿剂的副作用，不能用至足量，液称为顽固性腹水,4,、难治性腹水,对于难治性腹水应考虑肝移植,应避免使用,受体阻滞剂,米多君,7.5mg,，,1,日,3,次，可以增加总尿量、尿钠排泄、平均动脉压和生存率，联合利尿剂来升高血压并能增加对利尿剂的敏感性,特利加压素的有效性还在研究中,当每天尿钠排泄,3mg/dl,，可考虑口服氧氟沙星（,400mg,，每日,2,次）来替代静脉用头孢噻肟钠,推荐意见,30,、腹水,PMN37.8,、腹痛、腹部压痛）的患者在等待培养结果同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉用头孢噻肟钠,2g/8h,31,、若肝硬化患者腹水,PMN 250,个,/mm3,且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要查腹水总蛋白、,LDH,、糖和革兰氏染色、癌胚抗原、碱性磷酸酶的检测，并行,CT,检测，以鉴别,SBP,和继发性腹膜炎,32,、若腹水,PMN 250,个,/mm3,是发生在院内和（或）最近有,-,内酰胺类抗菌药物暴露和（或）培养出非典型细菌或临床治疗应答不理想的患者，应在治疗,48,小时后进行再次腹腔穿刺，再次进行,PMN,计数和腹水培养,推荐意见,33,、腹水,PMN 250,个,/mm3,并临床怀疑,SBP,的患者，若血肌酐,1mg/dl,、血尿素氮,30mg/dl,或总胆红素,4mg/dl,，可在检查后,6,小时内应用白蛋白,1.5g/kg,并在第,3,天给予白蛋白,1.0g/kg,6,、,SBP,的预防,SBP,一年的复发率为,69%,高危因素：腹水蛋白浓度,1g/dl,、静脉曲张破裂出血、既往有,SBP,史,口服诺氟沙星,400mg,，每日,2,次，连续,7,天，或静脉用头孢曲松,1g/d,，连续,7,天，均有助于预防静脉曲张破裂出血患者发生,SBP,间歇应用抗菌药可导致菌群的耐药,选择性肠道去污药物可导致感染菌株的改变（,G+,成为优势菌株），但在高危患者使用有很好的成本效益比,目前不建议胃肠外抗生素预防肝硬化相关的感染,6,、,SBP,的预防,预防用药,-,腹水合并上消化道出血、腹水总蛋白,15g,、曾经发生,SBP,患者,预防用药要求抗菌谱窄，主要针对,G-,菌，不影响厌氧菌，肠道吸收差，口服,治疗用药,-,广谱、静脉,推荐意见：,34,、肝硬化胃肠道出血患者应予静脉头孢曲松或每日,2,次的诺氟沙星以预防细菌感染。当患者出血时可肠外给药，能进食后改为口服，总疗程,7,天,35,、经历,1,次,SBP,发作的患者应接受每日诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶,/,磺胺甲恶唑）长期预防性治疗,36,、对肝硬化腹水患者，如腹水蛋白,1.2mg/dl,、血尿素氮,25mg/dl,，血钠,9,分和血清胆红素,3mg/dl,），,应长期应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶,/,磺胺甲恶唑）,37,、间歇给予抗生素预防细菌感染易致细菌耐药，因此，若需要用抗菌药预防细菌感染，应每日给药,7,、肝肾综合症（,HRS,）,主要诊断标准：,1,、肝硬化伴有腹水,2,、血清肌酐升高超过,1.5mg/dl,3,、停用利尿剂和用白蛋白扩容（每日,1g/kg,，最大,100g/d,），,2,天以上，血清肌酐没有改善,4,、排除休克,5,、近期或目前未使用损害肾功能的药物,6,、没有肾实质疾病,型,HRS,：肾功能进行性下降，在,2,周内血清肌酐升高超过,2.5mg/dl,，或,24,小时肌酐清除率降低,50%,型,HRS,推荐意见,38,、尿生物标记物如中性粒细胞明胶酶相关的脂质运载蛋白有助于对肝硬化患者氮质血症性质的鉴别诊断,39,、治疗,型,HRS,可考虑用白蛋白联合血管活性药物如奥曲肽和米多君,40,、当患者在重症监护室时，也可考虑用白蛋白联合去甲肾上腺素治疗,型,HRS,41,、肝硬化、腹水合并,型,HRS,或,型,HRS,应该尽快进行肝移植,8,、注意事项,肝硬化腹水患者脐疝、肝性胸水、蜂窝织炎,脐疝发生率,20%,肝性胸水发生率,5%,（,TIPS,是最常用的二线治疗）,蜂窝织炎的高位因素：皮肤创伤,/,穿刺、肥胖、无家可归、水肿,推荐意见,42,、应该谨慎权衡肝硬化腹水患者脐疝修复的利弊。可在肝移植期间或之后选择性修复脐疝,43,、肝硬化患者如果实施脐疝修补术，最好是在药物控制腹水之后，患者的总体状况达到最佳状态进行，可采用多学科的方法包括考虑术中进行,TIPS,44,、脐疝胶扎或穿孔的急诊手术最好由有处理肝硬化患者经验的外壳医生来实施,45,、禁止放置胸腔引流管治疗肝性胸水,46,、限制饮食中钠的摄入和双倍利尿剂是肝性胸水的一线疗法,推荐意见,47,、,TIPS,可作为难治性胸水的二线治疗,48,、蜂窝织炎可以解释肝硬化腹水患者出现的疼痛及发热，应该使用利尿剂和抗生素治疗,49,、肝硬化腹水患者尽量避免进行经皮内镜胃造瘘术,好好学习，天天向上！,