死亡病例讨论李付yanai

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,仁爱 和谐 求实 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,仁爱 和谐 求实 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅脑外伤死亡病例讨论,湖州市中心医院神经外科,颜 艾 邱 晟,入院病情,患者，男性，,36,岁，农民,因“头部外伤,3,小时余，伴呕吐、头部创口,流血”于,2013-9-4 0,：,30,到达我院急诊室,患者烦躁明显，口鼻及右耳道出血明显，前,额及口唇裂伤出血。氧饱和度,93%,，心率,140,次,/,分，血压,110/80mmhg,。,予以安定,10mg,静推后行头胸,CT,检查,2013-9-4 0,：,45,第一次头,CT,扫描,入院病情,头颅,CT(527708),结果,:,颅内散在积气，双侧,额部颅板下可疑血肿；左侧颧弓、左眶外侧,壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。,双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧乳突炎症。,入院病情,急诊局麻下神经外科及口腔科清创缝合后送病房。,入科查体：神志浅昏迷，,GCS8,分，右侧瞳孔直径,2mm,，光反存在，左侧瞳孔不规则，光反应无，,血压,77/49mmHg,，,心率,142,次,/,分，呼吸,21,次,/,分，氧饱和度,97%,，,左额头皮挫裂伤以及口唇裂伤已清创缝合，双鼻腔及右耳道出血。双肺广泛湿罗音，腹部无殊，四肢活动存在，肌力,V,级，肌张力不高，双侧病理征未引出。,吸入氧浓度,21.00,Vol%,体温,37.0,肺泡动脉氧分压差,34.8,mmHg,5.0-15.0,实际碱剩余,-14.2,mmol/L,3.0-3.0,标准剩余碱,-13.6,mmol/L,3.0-3.0,实际碳酸氢盐,13.2,mmol/L,21.0-25.0,血氧含量,14.5,mmol/L,15.0-22.0,血氧饱和度,91.0,%,93.0-99.0,二氧化碳分压,37.3,mmHg,35.0-45.0,血液,PH,值,7.174,7.350-7.450,氧分压,72.7,mmHg,80.0-110.0,标准碳酸氢盐,13.5,mmol/L,22.0-27.0,乳酸,12.6,mmol/L,0.5-1.6,校正血液,PH,值,7.174,7.350-7.450,校正氧分压,72.7,mmHg,80.0-110.0,校正二氧化碳分压,37.3,mmHg,日,2am,血红蛋白,123.0,g/L,130.0-175.0,淋巴细胞,3.9,109/L,1.1-3.2,淋巴细胞百分率,18.9,%,20.0-50.0,平均红细胞血红蛋白含量,33.5,pg,27.0-34.0,平均红细胞血红蛋白浓度,360.0,g/L,316.0-354.0,平均红细胞体积,93.2,fL,82.0-100.0,中性粒细胞,16.0,109/L,1.8-6.3,中性粒细胞百分率,77.1,%,40.0-75.0,血小板,190.0,109/L,125.0-300.0,红细胞,3.67,1012/L,4.30-5.80,白细胞计数,(WBC),20.7,109/L,3.5-9.5,红细胞压积,34.2,%,病例介绍,汇报医师后，予,5%,的碳酸氢钠液纠酸处理。,另患者有烦躁，予以咪唑安定针,20mg 2ml/h,泵注，血氧饱和度在,95%,以上；,入院时血压低，予以两路液体静滴，予胶体液（万汶）,500ml,静滴，未予升压药治疗，血压维持在,90,105/60,70mmHg,。,治疗经过,2013-9-4,8,：,00,患者神志浅昏迷，躁动明显，瞳孔同前，耳鼻出血停止，四肢活动存在。血压,110/75mmhg,左右，氧饱和度,95%,，心率,140-150,次,/,分。,再次复查头,CT,。,治疗经过,治疗经过,肺不张和胸腔少量积液,治疗经过,头胸,CT,结果：,1.,患者合作欠佳，颅内散在积气，,目前颅内未见明显血肿，,建议复查。,2.,左侧颧弓、左侧眼眶外侧壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。,3.,双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧乳突炎症。,4.,两肺创伤性湿肺考虑，右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全。右侧部分肋骨骨折可能。,吸入氧浓度,21.00,Vol%,体温,37.0,肺泡动脉氧分压差,53.3,mmHg,5.0-15.0,实际碱剩余,-16.3,mmol/L,3.0-3.0,标准剩余碱,-16.1,mmol/L,3.0-3.0,实际碳酸氢盐,10.7,mmol/L,21.0-25.0,血氧含量,11.7,mmol/L,15.0-22.0,血氧饱和度,86.3,%,93.0-99.0,二氧化碳分压,30.3,mmHg,35.0-45.0,血液,PH,值,7.174,7.350-7.450,氧分压,62.4,mmHg,80.0-110.0,标准碳酸氢盐,11.9,mmol/L,22.0-27.0,乳酸,17.0,mmol/L,0.5-1.6,校正血液,PH,值,7.174,7.350-7.450,校正氧分压,62.4,mmHg,80.0-110.0,校正二氧化碳分压,30.3,mmHg,9-4 8am,血气分析,治疗经过,CT,回房后，患者氧饱和度下降，,90%,，血压偏低，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。,碳酸氢钠,250ml,静滴,维库溴铵针 静脉维持,咪唑安定 静脉维持,多巴胺 阿拉明 静脉维持,甲强龙针,40mg,静滴,红细胞压积,0.320,0.400-0.500,血红蛋白,103.0,g/L,130.0-175.0,中性粒细胞,14.8,109/L,1.8-6.3,中性粒细胞百分率,81.6,%,40.0-75.0,血小板,156.0,109/L,125.0-350.0,红细胞,3.34,1012/L,4.30-5.80,红细胞分布宽度,13.0,%,超敏,C,反应蛋白,0.5,mg/L,0.0-10.0,白细胞计数,(WBC),18.1,109/L,9-4 8am,血常规,谷丙转氨酶,88.6,U/L,9.0-50.0,谷草转氨酶,162.1,U/L,15.0-40.0,尿素氮,4.58,mmol/L,3.20-7.14,肌酸激酶,1300.3,U/L,171.0,肌酸激酶同功酶,66.6,U/L,0.0-25.0,肌酐,144.3,mol/L,44.0-132.6,葡萄糖,12.43,mmol/L,3.90-6.10,乳酸脱氢酶,585.8,U/L,248.0,尿酸,426.7,mol/L,149.0-417.0,阴离子间隙,30.3,mmol/L,8.0-16.0,钙,1.84,mmol/L,2.17-2.75,氯,105.6,mmol/L,99.0-110.0,钾,3.34,mmol/L,3.50-5.30,镁,0.86,mmol/L,0.70-1.10,钠,150.5,mmol/L,137.0-147.0,总二氧化碳,14.6,mmol/L,20.0-30.0,白蛋白,33.1,g/L,40.0-55.0,9-4 8am,肝肾功能,D,二聚体,3318.0,ng/mL,500.0,纤维蛋白原,0.51,g/L,2.00-4.80,国际标准化比率,1.44,0.85-1.37,凝血酶原时间,17.6,秒,10.1-13.8,凝血酶原时间比率,1.45,0.85-1.22,凝血酶原正常对照,12.1,秒,凝血酶时间,31.2,秒,14.0-21.0,凝血酶时间正常对照,16.0,秒,9-4 8am,凝血功能,治疗经过,持续高热，体温最高度,予以冬眠合剂镇静及降温,实际碱剩余,-8.0,mmol/L,3.0-3.0,标准剩余碱,-8.2,mmol/L,3.0-3.0,实际碳酸氢盐,16.4,mmol/L,21.0-25.0,血氧含量,13.4,mmol/L,15.0-22.0,血氧饱和度,96.5,%,93.0-99.0,二氧化碳分压,31.0,mmHg,35.0-45.0,血液,PH,值,7.343,7.350-7.450,氧分压,78.0,mmHg,80.0-110.0,标准碳酸氢盐,18.0,mmol/L,22.0-27.0,乳酸,13.4,mmol/L,0.5-1.6,校正血液,PH,值,7.343,7.350-7.450,校正氧分压,78.0,mmHg,80.0-110.0,校正二氧化碳分压,31.0,mmHg,9-4 3pm,血气分析,实际碱剩余,-4.4,mmol/L,3.0-3.0,标准剩余碱,-4.2,mmol/L,3.0-3.0,实际碳酸氢盐,21.0,mmol/L,21.0-25.0,血氧含量,14.4,mmol/L,15.0-22.0,血氧饱和度,99.2,%,93.0-99.0,二氧化碳分压,43.0,mmHg,35.0-45.0,血液,PH,值,7.311,7.350-7.450,氧分压,105.0,mmHg,80.0-110.0,标准碳酸氢盐,20.8,mmol/L,22.0-27.0,乳酸,8.2,mmol/L,0.5-1.6,校正血液,PH,值,7.311,7.350-7.450,校正氧分压,105.0,mmHg,80.0-110.0,校正二氧化碳分压,43.0,mmHg,9-4 9pm,血气分析,患者浮肿明显，尿量少，高热,血压低水平,100/70mmhg,左右，升压药维持,心率,120,次,/,分左右,吸入氧浓度,21.00,Vol%,体温,37.0,肺泡动脉氧分压差,42.3,mmHg,5.0-15.0,实际碱剩余,-8.8,mmol/L,3.0-3.0,标准剩余碱,-9.6,mmol/L,3.0-3.0,实际碳酸氢盐,14.8,mmol/L,21.0-25.0,血氧含量,20.2,mmol/L,15.0-22.0,血氧饱和度,95.9,%,93.0-99.0,二氧化碳分压,26.8,mmHg,35.0-45.0,血液,PH,值,7.359,7.350-7.450,氧分压,77.3,mmHg,80.0-110.0,标准碳酸氢盐,17.5,mmol/L,22.0-27.0,乳酸,12.5,mmol/L,0.5-1.6,校正血液,PH,值,7.359,7.350-7.450,校正氧分压,77.3,mmHg,80.0-110.0,校正二氧化碳分压,26.8,mmHg,9-5 10am,血气分析,尿素氮,15.46,mmol/L,3.20-7.14,肌酐,191.2,mol/L,44.0-132.6,葡萄糖,6.29,mmol/L,3.90-6.10,尿酸,719.9,mol/L,149.0-417.0,阴离子间隙,22.4,mmol/L,8.0-16.0,钙,1.73,mmol/L,2.17-2.75,氯,115.3,mmol/L,99.0-110.0,钾,5.57,mmol/L,3.50-5.30,钠,150.5,mmol/L,137.0-147.0,总二氧化碳,12.8,mmol/L,9-5 12am,肾功能,日,5Pm,谷丙转氨酶,6832.0,U/L,9.0-50.0,谷草转氨酶,10673.0,U/L,15.0-40.0,尿素氮,29.79,mmol/L,3.20-7.14,肌酐,380.3,mol/L,44.0-132.6,葡萄糖,8.23,mmol/L,3.90-6.10,总胆汁酸,80.9,mol/L,0.0-10.0,总胆红素,47.3,mol/L,1.7-22.0,总蛋白,39.3,g/L,65.0-85.0,尿酸,630.2,mol/L,149.0-417.0,钙,1.67,mmol/L,2.17-2.75,氯,113.4,mmol/L,99.0-110.0,钾,5.11,mmol/L,3.50-5.30,镁,0.74,mmol/L,0.70-1.10,钠,149.5,mmol/L,137.0-147.0,白蛋白,20.7,g/L,9-6,8am,肝肾功能,死亡情况,患者在,2013-9-6,夜间,18,：,45,出现室颤心率，,32,次,/,分，血压,42/20mmhg,，双侧瞳孔散大固定，光反消失，即刻胸外心脏按压，按嘱予肾上腺素,1mg,静注，,19,：,00,再次肾上腺素,1mg,静注，患者自主心跳一直未恢复，,19,：,16,分患者心跳呈一直线，自主呼吸无，双侧瞳孔散大，大动脉搏动消失，宣布死亡。,经验总结,此患者为一中年男性患者，颅脑外伤并不严重，且没有任何基础性疾病，在短短的,3,天内竟然死亡,，我们反思？！,讨论内容,1,、气管插管时机,2,、高乳酸血症,3,、多脏器功能衰竭进行性加重原因,4,、感染性休克？失血性休克？,经验交流,高乳酸血症,乳酸是机体在组织低灌注、缺氧时，糖无氧,氧化,(,糖酵解,),的代谢产物，如果超过肝脏,等其他器官的利用能力，则造成乳酸堆积，,表现为高乳酸血症。,经验交流,文 献 摘 引,经验交流,复 习 文 献,高乳酸血症患者往往表现为,意识障碍，休克,和呼吸困难。,常见原因为休克，呼吸衰竭，心力衰竭,，,部,分糖尿病患者服用双胍类药物导致高乳酸血,症并不是主要原因。,经验交流,高乳酸血症的治疗,1,、首先是病因治疗，纠正休克和改善循环,，增加外周组织氧的供应。,2,、机械通气可以使患者提高动脉氧分压和,减少患者的呼吸功，改善全身组织器官氧供,，有利于减少乳酸的产生。,经验交流,经验交流,机 理,1,、乳酸是小分子物质，容易通过血液滤器，因此,连续血液净化能将体内过多的乳酸去除，减轻酸,中毒。,2,、,CBP,不单改善患者的内环境，而且能够清除,患者体内的炎性介质，使微循环得到改善，组织,缺氧缺血纠正后，体内乳酸生成减少，并能够增,加肝脏清除乳酸的能力。,经验交流,经验交流,Cardinal,等研究了,108,例危重外科患者的早期乳酸清除率，发现,6,小时乳酸清除率,40,是最佳阈值，其阳性预测值为,74,，阴性预测值为,61,，与低生存率显著相关。但目前更多的研究认为，,6,小时乳酸清除率,10,是更恰当的阈值。用于评估重型颅脑创伤合并高乳酸血症患者天死亡率及生存率,。,经验交流,1,、结合本例患者，我们在早期未能意识到高,乳酸血症的严重性，一味的认为患者颅脑外伤,并不是很严重，故未予重视。,2,、在临床治疗中未能急诊气管插管和呼吸机,辅助，未行高流量血液净化等治疗，失去了最,佳治疗机会。,3,、诚然，类似高乳酸血症的患者对于神经外,科医师来说，诊断和治疗确有困难，但因联系,多学科共同救治。,