老年人合理用药

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年人合理用药,中国济南 250012,1,概述,2,目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。,估计到目前为止，,60,岁以上的老人总数达到,14,亿，,其中,10,亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老,龄人口占世界总人口的比例到,2050,年预计将从现,在的,10%,上升到,15%,，在经济发达国家，老龄人口,的比例将会达到,1/3,。,3,为加强对人口老龄化带来的一系列社会问题的重,视，联合国已将每年,10,月,1,日定为国际老人节，并,宣布,1999,年为国际老人年。,4,中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年,来我国老年人均以高于,3.2%,的速度增长。,据,1994,年人口普查数据显示，,60,岁以上的老,人约为,1.1,亿，占总人口,9.5%,。估计到目前,为止,60,岁以上的老年人将达到,1.3,亿，占全,国人口的,10%,，进入老年型社会。,5,到,2035,年我国人口将进入老龄化高峰期，,21,世纪中叶老年人将超过,4,亿，约占全国,人口的,25%,。,在老龄化过程中，,75-80,岁以上人口增长,是最快的。,6,面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊,断和防治就显得尤为重要。随着人口的高,龄化，老年病必将越来越成为社会关注的,问题之一。,安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病,学中最大得课题之一。,7,老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何,其他年岁的人使用更多的药物。老年人的生,理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药,物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压,力，往往呈相加状态。,8,因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果,在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与,年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和,组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作,剂量调整。,9,老年病人比年轻病人对药物不良反应、,药物与药物相互作用和药物与疾病相互,作用更为敏感。这些反应在发作频率和,程度上都和年轻病人不一样，而且耐受,较差。,10,合理性，权衡潜在的好处是否超过潜在,的危险，是指导治疗的方针。,11,在美国，最近大范围的调查显示，在,65,岁人群中,有,66%,的人使用处方和非处方药，只有约,13%,的,人不服用任何药物。妇女比男性服药更多，这是因,为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活,性药和治疗关节炎的药。在任何时候，老年人每年,平均服用,4.5,种处方药和,2.1,种非处方药,总计有,12,至,17,次的处方。,在我国也大致是相同状况。,12,老年人药代动力学特点,13,1、吸收：,胃粘膜萎缩，胃酸降低,胃肠血流下降,胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降, 胃肠排空减慢,以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应,14,2、分布：,老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物,影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。,如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。,（见表1）,15,表1 身体组分与功能的变化,观察指标,体脂/总体重,血浆容量,血浆白蛋白,血浆球蛋白,总液体,细胞外液,传导速度,心脏指数,肾小球滤过率,肺活量,心输出量,内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%）,+35,8,10,10,17,40,20,40,50,60,3040,40,16,3、血浆蛋白结合,：,老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合,率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。,（见表2）,17,表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）,药物,青霉素G,磺胺嘧啶,苯巴比妥,氯甲噻唑,年龄（岁）,50,50,27,79,50,50,27,70,血浆蛋白含量（%）,3.9,3.8,4.2,3.6,4.1,3.4,4.0,3.7,最大血浆蛋白结合率(%),42.4,45.1,50.0,45.0,41.8,41.9,45.4,44.4,18,表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）,药物,水杨酸盐,保泰松,苯妥英钠,奎尼丁,华法令,年龄（岁）,27,79,27,79,50,50,29,76,31,79,血浆蛋白含量（%）,4.2,3.6,4.2,3.6,4.0,3.4,最大血浆蛋白结合率(%),73.0,72.0,96.0,94.0,82.4,83.6,75.0,72.0,98.6,98.5,19,4、排泄：,肾重量,肾小球细胞数,肾小管上皮细胞数,肾动脉硬化,肾血流,肾药物排泄能力,20,表3 老年人种肾排泄减少的药物（1）,抗生素,心血管病药,丁胺卡那霉素（阿米卡星）,庆大霉素,链霉素,妥布霉素,卡托普利,地高辛,依那普利,赖诺普利（lisinopril）,N-乙酰普鲁卡因酰胺,喹那普利,21,表3 老年人种肾排泄减少的药物（2）,利尿剂,其它,阿米洛利（amiloride）,呋塞米,氢氯噻嗪,氨苯喋啶,金刚烷胺,氯磺丙脲,西米替丁,雷尼替丁,锂,22,5、代谢,：,肝脏重量,功能性肝细胞数,肝血流,蛋白合成功能,经肝代谢的药物在体内存留时间,23,表4 老化对肝内药物代谢的影响（1）,老化使代谢降低,止痛剂合抗炎剂,右丙氧酚（dextropropoxyphene）,布洛芬,哌替啶,吗啡,萘普生,精神活性药,阿普唑仑,氯氮卓,地西帕明（desipramine）,地西泮（安定，diazepam）,丙咪嗪,老化对代谢没有影响,扑热息痛,乙醇,奥沙西泮（oxazepam）,替马西泮（temazepam）,24,表4 老化对肝内药物代谢的影响（2）,老化使代谢降低,心血管药,氨氯地平（amlodipine）,地尔硫卓,利多卡因,硝苯地平,普萘洛尔,奎尼丁,茶碱,维拉帕米,其它,左旋多巴,老化对代谢没有影响,拉贝洛尔,红霉素,五氟尿嘧啶,异烟肼,华法令,25,表5 老化对药物分布的影响,药代动力学参数,吸收,分布,肝内代谢,肾清除,老化的生理性改变,胃pH增高；小肠表面积缩小,全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加,血清白蛋白减少,1,-酸性糖蛋白增加,肝实质组织减少；肝血流量减少,肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义,老化对吸收变化影响很少（无临床意义）,体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长,与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加,与,1-,酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少,首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异,肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,26,老年人药效学特点,27,1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高,详见表6（1）,28,表6 老化对药物效应的影响（1）,药物,地西泮,苯海拉明,氟哌啶醇,咪达唑仑（midazolam）,替马西泮（temazepam）,三唑仑,作用,急性镇静,精神运动功能,急性镇静,脑电图活性,位置摇晃，精神运动作用，镇静,精神运动活性,老化的影响,29,2、对心血管系统药物反应性,心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心,脏有传导抑制作用药物应减量。,动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低,血压及高血压时易出血。,低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高,辛中毒。,详见表6（2）,30,表6 老化对药物效应的影响（2）,药物,腺苷,地尔硫卓,依那普利,异丙肾上腺素,苯肾上腺素,哌唑嗪,噻吗洛尔,维拉帕米,作用,小气道和心率效应,急性抗高血压作用,急性抗高血压作用,变速作用,急性血管收缩；急性抗高血压作用,变速作用,变速作用,急性抗高血压作用,老化的影响,31,3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应：,应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质,疏松、白内障等。,应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物,时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按,时进食有关。,详见表7,32,表7 衰老对某些药物药动学或药效学的影响,药物,糖皮质激素,胰岛素,甲磺丁脲,与增龄有关的药动学或药效学改变,靶器官敏感性,中枢神经系统敏感性,蛋白结合率，中枢神经敏感性,对药效（或不良反应）的影响,（）,（）,（）,处理原则,减少剂量,剂量个体化,减少剂量,33,药物不良反应,34,药物不良反应的危险与用药的数目呈指数,地上升。,多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且,具备药物,-,药物和药物,-,疾病之间互相作用,的机会。,35,随着老化，药物不良反应危险的增加主要,是因为老年人疾病较重和服药较多。,大约,1/3,的与药物相关的住院和,1/2,的与药,物相关的死亡发生在,60,岁的人中间。,36,1、,药物-疾病互相作用,药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，,它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿,的药物不良反应和疾病的作用区别开来。,37,临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而,不是医源性的，导致诊断更加困难。,这些问题可以选择更加安全的替代药而,得以避免。,38,表8 重要的药物-疾病互相作用（1）,疾病或障碍,心脏传导障碍,慢性阻塞性肺病,慢性肾功能不全,心力衰竭,痴呆症,糖尿病,青光眼,药物,-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药,-阻滞剂、阿片类药,NSAID,s,、放射造影剂、氨基糖甙类,-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺,金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药,皮质类固醇、利尿剂,抗胆碱能药,不良反应,心脏阻滞,支气管收缩、呼吸抑制,急性肾功能衰竭,心力衰竭加重,神志迷糊和谵妄加重,高血糖,青光眼发作,39,表8 重要的药物-疾病互相作用（2）,疾病或障碍,抑郁症,高血压,低钾血症,体位性低血压,骨质减少,消化性溃疡病,周围血管病,前列腺病,药物,酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇,NSAID,s,地高辛,抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴,皮质类固醇,NSAID,s,、抗凝剂,-阻滞剂,抗胆碱能制剂、-激动剂,不良反应,诱发或加重抑郁症,血压增高,心脏中毒,头昏、跌倒、晕厥,骨折,上消化道出血,间歇性跛行,尿潴留,40,2、药物-药物互相作用,有一个研究指出可走动的老年病人,40%,处在药,物,-,药物互相作用的危险处境，其中,27%,有潜在,性严重危险（如奎尼丁,-,地高辛互相作用）。,41,地高辛经常用于老年人；所以必须对该药,认真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维拉帕,米能降低地高辛得从肾脏廓清。,在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻,塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒,得危险性。,42,表9 重要的药物-药物互相作用举例（,药代动力学互相作用,）,作用机理,吸收减少,胃排空速度改变,血浆结合蛋白转移,抑制药物代谢,诱导药物代谢,减少肾小管活性,药物,地高辛,多数药,华法令,华法令,茶碱,华法令,茶碱,甲氨喋呤,互相作用药物,抗酸剂、考来烯、考来替泊,甲氧氯普胺,抗胆碱能制剂,阿斯匹林、呋塞米,西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ,西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星,巴比妥盐、利福平、卡马西林,苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟,水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸,影响,降低地高辛作用,增加药物吸收速度,减低药物吸收速度,可能增加抗凝作用,增加抗凝、出血,茶碱中毒,减少抗凝,增加呼吸困难,甲氨喋呤中毒,43,表9 重要的药物-药物互相作用举例,（药效学的互相作用）,特异性受体介导药互相作用,作用机理,胆碱能受体上想加作用,-受体的竞争阻滞,药物,苯扎托品,沙丁胺醇,互相作用的药物,其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）,-阻滞剂,影响,神志模糊，尿潴留,气管扩张效应降低,44,表9 重要的药物-药物互相作用举例,（药效学的互相作用）,非特异性药效学互相作用,作用机理,作用在心脏传导,低钾血症,体位性低血压,肾灌注下降,作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,药物,-阻滞剂,地高辛,利尿剂,利尿剂,阿斯匹林,互相作用药物,维拉帕米、地尔硫卓、地高辛,利尿剂,转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴,NSAID,s,华法令,影响,心动过缓，心脏阻滞,洋地黄中毒,跌倒、软弱、晕厥,肾功能损害,胃肠道出血,45,老年人用药注意事项,46,临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性，,还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、,价格以及病人能否顺从这样的治疗 。,仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量，,简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人,的处方既有效又相对安全。,47,表10 有效处方的指导方针,1、让病人将所有的药物带来,2、临时医嘱限于用来治疗轻症,3、选用一种药可能治疗一种以上的病症,4、开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用,5、以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量,6、仔细观察病人的药物不良反应,7、指导病人有关药物治疗事项,8、鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性,9、定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物,10、对药物治疗的疗程规定好现实的期限,48,提高老年患者服药的顺从性,缺乏护理和自我保健知识,对医嘱理解不充分,记忆力及视力下降,用药复杂,服药的顺从性下降,错服，漏服或剂量不准确,49,表11 药物类型对老年人用药顺从性的影响,药物,抗生素类,洋地黄类,胰岛素,利尿剂,抗高血压药,解痉剂,精神药物,镇痛剂,顺从指数(%),95,90,84,83,75,55,45,21,（217例患者统计，平均年龄70岁）,50,表12 影响顺从性的因素（1）,认为疾病是严重的,有关用药的目的与医生有良好的联系,药物的日程表和备忘卡,药物的薄膜包衣粒状包装,多室隔开的药丸盒,顺从性指导,顺从性,51,表12 影响顺从性的因素（2）,多种药物治疗,复杂的用药方案,长期治疗,病人认为药物可引起中毒,病人相信药物是不需要的,认知下降,防幼儿的药丸容器,顺从性,52,表12 影响顺从性的因素（3）,病人的年龄,病人的性别,人种,教育程度,疾病的严重程度,药效或毒性,药物价格（？）,不影响顺从性,53,老年人用药原则,54,老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题，,它可能是由医生或病人造成的，这两种情况都,直接涉及到医生的责任。,药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象,不典型，故医源性事故常被发现得较晚，或带,有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总,体来说后果是严重的。,55,引起老年人医源性疾病的高发病率的因素：,老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致了,多种药物并用。,老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有,所改变。,老年人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察。,不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。,56,开处方时遵守以下几个原则 ：,明确诊断,开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表,现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的,难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查 。,57,对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系,高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑,到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同,时也不要混淆了不正常现象与疾病的概念。,58,确定优先治疗目标,老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时,治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相,互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当,遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药,品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。,59,经常修订治疗方案,老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在,无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年,人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输,血后，长期维持这种治疗就没有必要了。,60,医生容易放松对那些长期使用耐受性好,的药物进行临床及生物学方面的监测。因此,在炎热的夏季，那些长期服用利尿药的老人,往往会发生严重的脱水。,对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警,惕。,61,老年人常用药物,62,1、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉、异乐定等，易出,现耐药性及反跳现象。,预防耐药措施包括：,保证每日10小时以上“无硝酸酯期”；,与其它扩冠药物交替使用，如脉导敏、合心爽等；,补充含巯基食物或药物，如卡托普利。,63,2、抗高血压药物：从小剂量开始，缓慢降压,（13周内使血压缓慢降至正常），以最小,有效量长期维持。,3、洋地黄类：如地高辛，易中毒，应从小剂,量开始，必要时监测血药浓度。,64,4、抗心律失常药物：易致心率缓慢，传导阻,滞，应密切观察。,5、安眠药：慎用，若应用宜首选苯二氮卓类，,如安定、佳乐定等。,65,6、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用。,抗生素应用应有明确细菌感染，必要时行细菌,培养及药敏，感染控制后维持数日停用。,合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药,物如红霉素、螺旋霉素、四环素、林可霉素等联,合，因可发生拮抗作用。,避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用23天,方可见效。,66,谢谢,67,