糖尿病及其生物标志物的分析与解释

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病及其生化标志物的分析与解释,概 述,糖类,糖类：主要组成元素是,碳、氢、氧,；是,多羟基的醛或酮或其衍生物，或水解时能产生这些化合物的物质。,是地球上数量最多、广泛存在的有机化合物，,按干重计,占,植物,的,85,90%,，,细菌,的,10,30%,，,动物,的虽然,小于,2%,，但却是生命活动的主要能量来源。,2,2024/9/22,糖类分类,单糖,：如丙糖（二羟丙酮）、戊糖（核糖,/,脱氧核糖）、己糖（葡萄糖,/,果糖,/,半乳糖）等,;,寡糖,：由,2,10,个单糖以糖苷键连接而成，以二糖最常见，如乳糖,/,麦芽糖,/,蔗糖等；,多糖,：由,10,个以上单糖通过以糖苷键连接而成的线性或分支聚合物，是糖类在自然界中的主要存在形式，如淀粉、糖原、纤维素等；,复合糖,：如糖蛋白、糖胺聚糖、蛋白聚糖、糖脂等。,GLU,是唯一能被直接用于能量供应及储存为糖原的碳水化合物，半乳糖、果糖必须被转化为,GLU,才能被利用。,概 述,3,2024/9/22,糖的生理功能,4,2024/9/22,血糖的来源及去路,5,2024/9/22,血糖浓度的调节,神经系统调节,激素调节,6,2024/9/22,血糖的神经系统调节,主要通过,下丘脑,-,垂体,-,靶腺轴,和,自主神经系统,调控激素分泌。,在下丘脑存在食欲中枢（腹内侧核和外侧核），对机体血糖水平存在两种相反的效应。,他们通过自主神经系统（交感神经和副交感神经）控制胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等的分泌。,从而影响糖代谢途径中的关键酶活性，影响糖代谢过程，以达到控制血糖水平的目的。,7,2024/9/22,血糖的激素调节,8,2024/9/22,糖尿病的定义,糖尿病,：（,DM,-diabetes mellitus,）是一组由于,胰岛素分泌不足或,/,和胰岛素作用低下,（胰腺,细胞的自身免疫性损伤，机体对胰岛素的作用产生抵抗）所引起的,以慢性血糖水平升高为特征,的代谢性疾病。,糖尿病是常见病、多发病，发病率呈逐年上升之势，已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。,9,2024/9/22,糖尿病的定义,典型糖尿病症状：,多尿、多食、多饮和体重减轻,。,10,多饮,多食,多,尿,体重,减轻,2024/9/22,糖尿病的定义,糖尿病是以葡萄糖及其他产能物质（如脂肪、蛋白质、糖原等）代谢障碍为特征的慢性病，晚期会发生大血管、小血管和神经并发症。,胰岛素相对或绝对缺乏,是代谢紊乱的主要原因。,血糖异常增高,是糖尿病并发症的根源。,糖尿病包括不同类型病变，,发病原因各不相同，但都,以血糖异常增高为共同症状,。,11,2024/9/22,糖尿病的分型,注：美国糖尿病协会,(ADA),也采用了上述分型方法。,1999,年,WHO,糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准,分为四大类型,1,型糖尿病,T1DM,2,型糖尿病,T2DM,特殊类型的糖尿病,妊娠期糖尿病,GDM,12,2024/9/22,糖尿病的分型,WHO,和,ADA,糖尿病的病因学分类,类型,病因,1,型糖尿病（,5%,10%,）,胰岛,细胞破坏，常导致胰岛素绝对不足,免疫介导性,1,型糖尿病,特发性,1,型糖尿病,2,型糖尿病（,90%,95%,）,胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足,妊娠糖尿病（较少）,13,2024/9/22,糖尿病的分型,WHO,和,ADA,糖尿病的病因学分类,类型,病因,其他特殊类型糖尿病（少见）,胰岛,细胞功能遗传缺陷性糖尿病,成年发病性糖尿病、线粒体基因突变糖尿病,胰岛素作用遗传缺陷性糖尿病,A,型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等,胰腺外分泌疾病所致糖尿病,胰腺炎、创伤或胰岛切除、肿瘤、纤维钙化性胰腺病,内分泌疾病所致糖尿病,肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等,药物或化学诱导性所致糖尿病,吡甲硝苯脲、糖皮质激素、苯妥英钠、烟酸等,感染所致糖尿病,风疹、巨细胞病毒等,不常见的免疫介导性糖尿病,胰岛素自身免疫综合征、抗胰岛素受体抗体等,其他遗传综合征伴糖尿病,Down,综合征、,Wolfram,综合征、强直性肌营养不良症等,14,2024/9/22,各型糖尿病的主要特点,I,型糖尿病,(,胰岛素依赖性糖尿病或幼年型糖尿病,) -,特发性,I,型糖尿病主要特点,患者病因不明, 需胰岛素治疗, 且有酮症酸中毒倾向。,无胰岛,细胞自身免疫破坏证据, 也与HLA无关, 但有明显的遗传性。,此亚型在1型糖尿病中所占比例较少。,15,2024/9/22,各型糖尿病的主要特点,I,型糖尿病,-,免疫介导性,I,型糖尿病主要特点,典型病例常见于青少年；,起病较急；,血浆胰岛素及C-肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态；,有细胞的自身免疫性损伤，多可检出自身抗体，如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)；,治疗依赖胰岛素为主；,易发生酮症酸中毒；,遗传因素在发病中起重要作用，特别是位于,6,号染色体短臂上的HLA基因起主导作用 。,16,2024/9/22,各型糖尿病的主要特点,II,型糖尿病主要特点,典型病例常见于肥胖的中老年人，偶见于幼儿；,起病较慢，疾病早期阶段可无明显症状，常以并发症出现为首诊；,血浆中胰岛素含量绝对值一般并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放；,胰岛细胞抗体（ICA）等自身抗体呈阴性；,早期单用口服降糖药一般可以控制血糖；,自发性酮症酸中毒较少；,有遗传倾向，但与HLA基因型无关。,17,2024/9/22,各型糖尿病的主要特点,I,型糖尿病,II,型糖尿病,遗传易感,HLA,有关联,强,环境,病毒感染,危险因素,自身免疫,ICA,、,IAA,、,GAD65,未发现,机制,胰岛素绝对不足,胰岛素抵抗、分泌缺陷,胰腺病理,残存,10%B,细胞,残存,30%B,细胞以上,胰岛素,低,释放延迟；高；低,年龄,青少年,成年人,症状,三多一少明显,不明显,体型,少肥胖,肥胖,/,脂分布异常,酮症,易发生,不易发生,治疗,胰岛素,口服药；胰岛素,I,型糖尿病、,II,型糖尿病的区别,18,2024/9/22,各型糖尿病的主要特点,II,型糖尿病的主要危险因素,19,2024/9/22,各型糖尿病的主要特点,妊娠糖尿病（,GDM,）主要特点,GDM,是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病；,大部分,GDM,妇女在分娩后血糖将恢复到正常水平，但在若干年后有发生,II,型糖尿病的高度危险性；,分娩,6,周后应复查血糖，根据血糖水平重新确定其类型，并长期追踪观察。,20,2024/9/22,各型糖尿病的主要特点,对于无糖尿病史女性，在妊娠,24,28,周时，进行,75,克葡萄糖的,OGTT,实验，测量空腹、,1,小时、,2,小时血糖。,OGTT,实验在空腹最少,8,小时后的早晨进行。,当达到以下任一条件时，妊娠期糖尿病的诊断成立：,-,空腹血糖,5.1mmol/L,（,92mg/dl,）,-1,小时血糖,10.0mmol/L,（,180mg/dl,）,-2,小时血糖,8.5mmol/L,（,153mg/dl,）,妊娠糖尿病（,GDM,）的筛查,21,2024/9/22,糖尿病的流行,世界范围内的糖尿病人数,随着年份的增加，世界范围内,DM,人数剧烈增加。,年,百万,22,2024/9/22,糖尿病的流行,2001,年，,自然,杂志上发表了一篇文章，预测,2000,2010,年世界上患糖尿病的人数（图,2,）。,从图,2,可知，,2000,年患,DM,的人数是,1,亿,5,千,1,百万，预计,2010,年这个数字将达到,2,亿,2,千,1,百万。,糖尿病的流行率预测准吗？,23,2024/9/22,糖尿病的流行,2012,年，完全相同的作者又发表了一篇文章，对,2010,2030,年,DM,人数做了预测（图,3,）。,以前预计,2010,年,DM,病的人数是,2,亿,2,千,1,百万，而实际上是,2,亿,8,千,5,百万。,预计到,2030,年，患,DM,的人数是,4,亿,3,千,9,百万，增长率是,54%,。,糖尿病的流行率预测准吗？,24,2024/9/22,糖尿病的流行,国际糖尿病联盟（,IDF,）,2011,年,11,月发表了糖尿病流行率的估算：,2011,2030,，他们认为,2011,年世界上患糖尿病的人数是,3,亿,6,千,6,百万，预测,2030,年世界上患糖尿病的人数将增加到,5,亿,5,千,2,百万。,这个数字高得让人难以置信。,糖尿病的流行率预测准吗？,25,2024/9/22,糖尿病的流行,2011,年糖尿病排名国家前十显示，第一名是中国，以前中国都是第二，印度是第一。美国居第三。,印度人看到失去了第一的位置，不知道会不会失望！,这些数字很惊人。,IDF,糖尿病地图,26,2024/9/22,糖尿病的流行,27,2024/9/22,糖尿病的流行,中国排名第一的原因是中国饮食的变化。,中国一直向美国出口，美国人认为有些东西是好的，有些是不好的。,看看美国向我们中国出口了什么？这些食物是不对的。,中国饮食的变化,此图表示产生,DM,的部分原因，有可能是主要原因，,“,船里的胖家伙吃错了东西,”,。,28,2024/9/22,为什么需要鉴别糖尿病？,原因很多，其中一个原因是很多患糖尿病的人是未确诊的。,2011,年,IDF,估算世界上所有患糖尿病的人有一半（,183,百万）是未确诊的，这个数字在国家之间各不相同。,未确诊糖尿病的流行率,2011,年,29,2024/9/22,为什么需要鉴别糖尿病？,2012,年,IDF,估算世界上所有患糖尿病的人有一半（,187,百万）是未确诊的，这个数字在国家、地区之间各不相同。,如：美国约,40%,；非洲约,70,85%,，取决于所在的国家；印度约,30,60%,，取决于所在的城市。,未确诊糖尿病的流行率,2012,年,30,2024/9/22,为什么需要鉴别糖尿病？,原因很多，其中另一个原因是,2,型,DM,的发作和诊断之间相差,7,年。,而且在诊断时,25%,30%,的,DM,病人有许许多多的并发症，这些并发症一旦发生，就是不可逆的。,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,感染,31,2024/9/22,糖尿病的常见慢性并发症,微血管并发症,肾病,神经病,大血管并发症,糖尿病足,划分慢性并发症的最容易方法,32,2024/9/22,糖尿病的常见慢性并发症,大血管并发症,：影响大血管，中风，心脏疾病。,引起动脉粥样硬化性疾病,如果你有糖尿病，心脏病发作的可能性，与没有糖尿病但是已经有心脏病的一样。,主动脉,冠状动脉,脑动脉,肾动脉,肢体外周动脉,33,2024/9/22,糖尿病的常见慢性并发症,微血管并发症,：影响小血管。,典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。,主要累及：,视网膜、肾、神经,、心肌组织。,影响眼睛（,糖尿病性视网膜病变,，在西方国家糖尿病是导致,65,岁以下失明的最常见原因）。,微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张,眼底片状出血,视网膜剥离,34,2024/9/22,糖尿病的常见慢性并发症,糖尿病肾病,：糖尿病是导致透析的常见原因。,1,期：血流动力学改变,2,期：结构改变,3,期：早期肾病（微量白蛋白尿）,尿白蛋白排泄率,(UAER)20,199,g/min,4,期：临床肾病,UAER,200,g/min,；尿白蛋白,300mg/24h,；尿蛋白,0.5g/24h;,可有肾功能减退,5,期：尿毒症,35,2024/9/22,糖尿病的常见慢性并发症,糖尿病神经病变,：对于病人来说是非常不舒服的，引起很多症状。,机制：,主要由微血管病变及山梨醇旁 路代谢增强以致山梨醇增多所致。,病变部位,中枢神经,周围神经,感觉异常,运动神经受累,自主神经,36,2024/9/22,糖尿病的常见慢性并发症,糖尿病足,：下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和,/,或深层组织破坏定义为糖尿病足，临床常见。,病人可表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝；严重的病人可出现足部溃疡、坏疽。,糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。,常见的诱因：搔抓瘙痒致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等 。,37,2024/9/22,糖尿病的常见慢性并发症,糖尿病患者的慢性并发症发生率远高于正常人。,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17,倍,25,倍,5-10,倍,3,倍,38,2024/9/22,糖尿病患者的其他慢性并发症。,糖尿病与牙齿病变,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病与痈,糖尿病的常见慢性并发症,39,2024/9/22,糖尿病是一种非常昂贵的疾病,由于所有这些并发症，糖尿病是一种非常昂贵的疾病。,预计美国,2020,年的成本是,1920,亿美元。,2002,年的总成本是,1320,亿，预计,2010,年总成本是,1560,亿。实际上,2007,年总成本已经达到,1740,亿。英国同美国情形差不多。,US,糖尿病的估算经济成本,40,2024/9/22,糖尿病是一种非常昂贵的疾病,2012,年,US,糖尿病的估算经济成本,糖尿病是一种非常昂贵的疾病。,实际上,2012,年全世界治疗糖尿病的总成本已经达到,4710,亿美元。英国同美国情形差不多。,41,2024/9/22,Y,轴：并发症发生率；淡蓝色：接受传统胰岛素治疗的病人；红色：接受加强胰岛素治疗的病人。,接受加强治疗的病人的微血管并发症（视网膜病，肾病和神经病）显著减少，大血管并发症有降低的趋势。,统计上不太显著。但是随访这些病人,10,年后显示，大血管疾病的风险降低了,50%,。这都是,I,型糖尿病,，占世界上糖尿病病人的,5%,或者可能,10%,。,治疗能减少糖尿病的并发症吗？,DCTT,DM,并发症的发展（,DCTT,：糖尿病控制和并发症实验）,42,2024/9/22,Y,轴：加强,vs,传统治疗的风险降低,%,。,在,II,型糖尿病,葡萄糖控制更好的人中，微血管并发症的风险降低,20%,30%,。显然，低水平葡萄糖降低了并发症的风险。,因此，病人必须被识别和治疗。但大多出临床医生不会使病人的葡萄糖变得非常低，尽可能接近美国糖尿病协会（,ADA,）推荐的正常水平。,治疗能减少糖尿病的并发症吗？,UKPDS,DM,并发症的发展（,UKPDS,：英国前瞻性糖尿病研究）,43,2024/9/22,糖尿病的诊断,糖尿病是最早记录和书面描述的疾病之一。公元前,1552,年，在,Hesy-Ra,写的,Ebers,埃及纸莎草中描述了类似糖尿病的疾病。,公元前,2,世纪,“,黄帝内经,”,已有,“,消渴,”,的认识。,公元前,10,年,Celsus,描述了主要症状。,1,世纪,古希腊的,Aretaeus,命名糖尿病。,1665,年,希腊人叫小便多的病为,Diabetes,（弯弯的泉水）；,1675,年,英国医生,Thomas William,品尝了尿液，发现尿甜，就像加了甜蜜；,1710-1790,年,另一位英国医生,Cullen,增加了,“,mellitus,”,这个词（在希腊语中表示蜂蜜）。,1889,年德国,Mollium,观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。,19,世纪早期,，人类发明了第一个化学试验来测量尿液中的糖。,1910,年,，人类首次做血糖测量。,1921,年,加拿大,Banting,于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。,过去人们如何诊断糖尿病？,44,2024/9/22,糖尿病的诊断,总体而言，诊断糖尿病比较困难。,例如，大多数,2,型糖尿病病人没有症状。人们对糖尿病的病理生理学的理解还有限。,其次，缺少已识别的独特糖尿病生物标志物。没有什么东西可以十分明确证明一个人得了糖尿病。,诊断糖尿病的方式主要是沿用历史上相关的代谢紊乱指标，即,血糖,增加。,但现在,OGTT,/IGTT,也是诊断糖尿病的重要指标之一。,UKPDS与DCCT证实,GHb,与糖尿病并发症密切相关，是血糖控制的良好指标，是国际公认的糖尿病监测,“,金标准,”,。,现在人们如何诊断糖尿病？,45,2024/9/22,糖尿病的诊断,目前国际上通用,1999,年,WHO,糖尿病专家委员会提出的标准，儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。,项目,诊断标准,随机血浆葡萄糖,11.1 mmol/L,（,200mg/dl,）,+,糖尿病症状（多食、多饮、多尿、体重减轻）,空腹血浆葡萄糖,FPG,7.0 mmol/L,（,126mg/dl,）,口服葡萄糖耐量试验,OGTT2h,血浆葡萄糖,11.1 mmol/L,（,200mg/dl,）,1999,年,WHO,糖尿病诊断标准,46,2024/9/22,糖尿病的诊断,注：具备上述条件之一，诊断即可成立。,项目,诊断标准,糖化血红蛋白,HbA1C,：,5.7%,6.5%,空腹血浆葡萄糖,FPG,：,5.6,6.9mmol/L,（,100,125mg/dl,）,口服葡萄糖耐量试验,OGTT2h,血浆葡萄糖,7.8,11.0mmol/L,（,140,199mg/dl,）,2011,年美国糖尿病协会（,ADA,）提出的糖尿病前期诊断标准,47,2024/9/22,糖尿病的诊断,注：,如果高血糖不明确，结果应重复检测确认,；,NGSP,：美国国家糖化血红蛋白标准化计划；,DCCT,：糖尿病控制和并发症临床研究,2013,年,美国糖尿病协会（,ADA,）,糖尿病,诊疗指南,-,诊断标准,项目,诊断标准,糖化血红蛋白,HbA1C6.5%,，要求试验使用,NGSP,认证、,DCCT,标准化的检测方法,空腹血浆葡萄糖,FPG,7.0 mmol/L,（,126mg/dl,），空腹定义是至少,8,小时内未摄入热量,口服葡萄糖耐量试验,OGTT2h,血浆葡萄糖,11.1 mmol/L,（,200mg/dl,），试验程序应按,WHO,的标准进行，用相当于,75g,无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。,随机血浆葡萄糖,11.1 mmol/L,（,200mg/dl,），具有高血糖典型症状或高血糖危象的患者,48,2024/9/22,指标解读,-FBG,-,劣势,第一：,病人必须空腹,8,小时以上,，这是最大的局限性。病人去看医生时，通常都不是空腹的。他们不想为了空腹样本再去第二次。人们通常认为自己是空腹的，但实际上不是。,第二：,较大的生物变异性，,个体内,CVs4.6%,8.3%,；个体间,CVs,更大，,7.5%,12.5%,。对于生物变异性，我们束手无策，这是与生俱来的。,第三：,样本缺少稳定性,-,体外糖酵解。在检测时红细胞继续代谢葡萄糖。很多人认为在试管中放入,氟化物,问题就解决了。真的是这样吗？,多年以来,FPG/OGTT,都被用作,“,金标准,”,但缺陷很多,49,2024/9/22,横坐标是时间，纵坐标是,GLU,浓度。,不管有没有氟化物,在第,1,个小时内两条线（肝素管,/,红色，氟化物管,/,蓝色）线的走向相同。两条线在,60,分钟处交叉。即使有氟化物存在，直到,4,小时为止，,GLU,浓度也是下降的。,GLU,经历整个糖酵解途径，最终形成丙酮酸。氟化物抑制一种叫烯醇化酶的酶，而这是在糖酵解途径的最后发生的。,葡萄糖浓度随着时间变化（氟化物,vs.,肝素）,指标解读,-FBG,-,劣势,50,2024/9/22,第四：,昼夜变化,-FPG,在,早上较高。所以，可在下午测量葡萄糖来诊断糖尿病。,DCCT:,糖尿病控制和并发症试验。,在这个研究中，有,1441,名,I,型糖尿病病人，随机挑选这些病人接受加强,vs,传统胰岛素疗法。,上图显示在一天中的不同时间毛细血管血糖的平均值有所波动。,上面一条线指传统组，下面一条指加强组。,DCTT,葡萄糖值,指标解读,-FBG,-,劣势,51,2024/9/22,指标解读,-FBG,-,劣势,第五：,很多其他因素改变葡萄糖浓度,，例如压力，急性疾病等。,第六：,葡萄糖检测没有一致性,。,第七：,葡萄糖的浓度随着样本来源而变化,（是静脉血，毛细血管血，还是动脉血）。,第八：,全血中的葡萄糖浓度与血浆中的浓度不同,。所有准则中提到的血糖浓度都是指血浆中的葡萄糖。,第九：与,HbA1c,相比，,FPG,与糖尿病并发症的联系没有那么紧密,。,第十：要意识到它,反映某一时间点,（针管进入病人手臂的时刻）,的葡萄糖体内平衡。,52,2024/9/22,指标解读,-OGTT,在美国很少做,OGTT,，妊娠情况除外。,但是很多其他国家经常做。,OGTT,的优势和劣势,53,2024/9/22,指标解读,-OGTT,实验,3,天前停止使用影响葡萄糖耐受性的药物,3,天不受限制的活动和饮食（,150g,碳水化合物以上,/,天）,10,16,小时空腹,仅限流动对象（卧床休息削弱葡萄糖耐受性）,不对住院病人，急病病人或不活动病人执行该试验,不吸烟,测试对象在测试期间保持坐姿,早上,7,点和,9,点之间开始,使葡萄糖溶解在,250mL,水中,摄入时间不超过,5,分钟,无水或一水葡萄糖最好？,执行,OGTT,的条件,要满足所有,11,个条件才能进行,OGTT,！,54,2024/9/22,指标解读,-OGTT,我们来看其中的几个条件，例如,3,天不受限制的活动和饮食（,150g,碳水化合物以上,/,天）：人们根本不记得一天摄取多少碳水化合物，而且日复一日都不是一样的。,试验在早上,7,点和,9,点之间开始，测试对象在测试期间保持坐姿：想让一个人坐,2,个小时不是一件容易的事。,10,16,小时空腹，并不是每个实验对象都能做到。,OGTT,缺乏复现性,因此,OGTT,缺乏复现性。 ！,55,2024/9/22,指标解读,-OGTT,例如：,60,个超重青年，年龄在,8-17,岁之间，,2,小时,OGTTs,，相隔,1-25,天。,上图，横坐标是葡萄糖浓度，纵坐标是第一和第二个样本之间的差异。结果应该是,0,，但实际上差异显著，这是由于固有生物变异性所致。有些差异大到,15mg/dL,左右，约,1mmol/L,。,然而，与,2,小时后的结果（下图）相比，这都不算什么。相同的病人，纵坐标不同，差异达,40mg/dL,甚至,70mg/dL,。其中很多人有,30%,的差异。,有资料认为，,50%OGTT,都是不可重现的。,OGTT,缺乏复现性,56,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,糖化是通过非酶促反应作用将糖基加到蛋白质的氨基酸基团上。,体内的任何蛋白质都可以被糖化，只要附近有糖。,实际上，几乎体内所有蛋白质都被糖化了。,由于很容易获得血样和检测方法的成熟，,HbA1c,最为常用。,HbA1c,是一种特殊形式的,Hb,，葡萄糖与,HbA,的,链,N,末端的缬氨酸特异性相连,。,HbA1c,一般资料,57,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,一般资料,血液中,HbA1c,的浓度,血液中,HbA1c,的浓度取决于血糖浓度，及红细胞的寿命。,由于红细胞的平均寿命为,120,天，,HbA1c,代表,6,8,周,的综合葡萄糖水平。,HbA1c,用总,Hb,的分数表示。,58,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,一般资料,HbA1c,的临床价值,所有临床糖尿病组织都推荐，患糖尿病的人每年应该测几次,HbA1c,值。,HbA1c,的临床价值在于监视长期血糖控制，调整治疗（如果病人没有达到目标值，改变治疗），评估糖尿病护理的质量，测量发生微血管并发症的风险。,Relative Risk,视网膜病变,肾脏病变,神经病变,微量白蛋白尿,HbA1c (%),15,13,11,9,7,5,3,1,6,7,8,9,10,11,12,DCCT,：糖化血红蛋白与并发症线性相关,59,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,可以用于糖尿病诊断吗？,2003,年，由,ADA,主导的糖尿病诊断和分类专家委员会认为把,HbA1c,加入到用于确诊糖尿病的试验组还为时尚早。,2006,年，,WHO/IDF,发布了一些准则，结论也是,“,目前,HbA1c,不适合作为糖尿病的诊断试验,”,。,2009,年，国际专家委员会（成员由,ADA,，欧洲糖尿病研究协会和,IDF,任命）说，,“,HbA1c,检测可能是比测量葡萄糖更好的糖尿病诊断方法。,”,他们完全推翻了自己。他们说改变想法的根本原因是这项检测更好，经过标准化，能尽可能准确地测量和用于诊断。,60,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,可以用于糖尿病诊断吗？,2010,年,1,月，,ADA,在糖尿病的诊断标准中增加了,HbA1c6.5%,。这是第一个发表该准则的重要临床组织。,2011,年,1,月，,WHO,发布了简略报告，指出,“,HbA1c,可用作糖尿病的诊断试验,”,。,WHO/IDF,和,ADA,选择了同样的阈值，诊断标准完全一样。,几个月后，一篇文章声明,WHO,的建议被,IDF,、,ADA&EASD,的主席采纳。该准则被普遍接受。,既然专家们都说,HbA1c,可用于诊断糖尿病，那么,HbA1c,应该用于诊断糖尿病吗？这是个更具争议性的问题。,*摄入,75g,口服葡萄糖负荷后,2,小时的静脉血糖水平,61,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,可以用于糖尿病诊断吗？,HbA1c,用于诊断糖尿病,赞成派观点,不需要空腹,样本在任何时间均可获得,个体内变异性非常低（健康人,CV1%,）,样本稳定,不会因为急性因素比如压力、运动等而改变,反映长期血糖浓度,检测在仪器间经过标准化,密切监视试验的准确度,单一样本,用于指导治疗,预测并发症,62,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,可以用于糖尿病诊断吗？,糖尿病特有视网膜病的流行率（,n=27,933,，合并,9,个研究的数据）,视网膜病是实际上遇到最多的糖尿病并发症，因为我们可以通过视网膜的影像客观诊断。,图的横坐标是,HbA1c,浓度，从阈值,6.5%,处开始，随着浓度上升患视网膜病的风险急剧增加。,很明显，,HbA1c,浓度越高，患视网膜病的风险就越大。所以,6.5%,被选为诊断阈值,。,63,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,可以用于糖尿病诊断吗？,纵坐标是视网膜病的流行率。,最上面曲线图的横坐标是,FPG,。,7mmol/L,是诊断临界值，也许不是最好的阈值，可以看到一开始患视网膜病的风险并没有增加。但很明显，,FPG,越高，患视网膜病的风险越大。,如果与,OGTT,相比,(,中间曲线图,),临界值是,11mmol/L,。除非,OGTT,达到非常高的浓度，否则对于预测视网膜病没有价值。,最下面是,HbA1c,与视网膜病风险的关系，前面已提到。,64,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,可以用于糖尿病诊断吗？,HbA1c,用于诊断糖尿病,反对派观点,在世界上一些地区可用性有限,比测量葡萄糖费用高,除葡萄糖以外的因素可能改变,HbA1c,值,把影响,HbA1c,的因素分为两类,影响解释的因素,干扰,HbA1c,测量的因素,65,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,可以用于糖尿病诊断吗？,影响解释的因素：,HbA1c,变异性,个体内变异性非常低（,1%,）。不过，个体间变异性随着年龄增加，每年约增加,0.03%,。,更重要的是，有越来越多的证据显示种族影响,HbA1c,值。黑种人,HbA1c,比白种人约高,0.4%,。但是临床意义尚未确定。,很多研究认为种族影响有临床意义，,而下面这个例子认为可能没有临床意义。,66,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,可以用于糖尿病诊断吗？,在中间线的左边，表示白种人的数值高，右边表示黑种人的数值高。,图的下半部分：黑种人的,HbA1c,、,糖化白蛋白、果糖胺（一种糖化的蛋白质）、空腹血糖都比白种人高。,图的上半部分：所有指标趋势与有糖尿病的人相似，但更显著。,在葡萄糖较高的情况下，,1,5,脱水葡萄糖醇反而较低。,真正的答案是什么？没有人知道。研究仍在进行中,。,ARIC,研究中根据种族分类血糖标志物的调整后差异,67,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,可以用于糖尿病诊断吗？,影响解释的因素：,RBC,寿命对,HbA1c,的影响,红细胞寿命范围是,100,140,天（平均,120,天），但难以准确测量。,假定病人具有相同的平均,GLU,，,RBC,寿命是,120,10,天。,若,RBC,寿命是,120,天时,HbA1c,为,7.0%,，那么当,RBC,寿命是,110,天时，,HbA1c,就是,6.4%,，因为,RBC,寿命没有那么久，没有那么多葡,GLU,与,Hb,结合。但如果,RBC,活得更久，,HbA1c,就越高（,RBC,寿命是,130,天时，,HbA1c,就是,7.6%,）。,这些不是真正的数据，只是影像。,测定,A1c,值；,相对平均红细胞寿命修正的,A1c,值。,平均,RBC,寿命差异对测定,HbA1c,的影响,68,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,HbA1c,可以用于糖尿病诊断吗？,干扰,HbA1c,测量的因素,:,血红蛋白变体,世界上最常见的变体是,HbS,，,HbC,，,HbE,和,HbD,，取决于所在的国家。,HbA1c,不能用于诊断（或监视）,HbS,或,HbC,纯合体或,HbSC,病人。但是，如果使用了适当的检测，可准确测量大多数杂合,Hb,变体中的,HbA1c,（,www.ngsp.org,）。,所以,HbA1c,应不应该用于诊断糖尿病？要视情况而定,。,69,2024/9/22,指标解读,-HbA1c,*变体存在可被检测,70,2024/9/22,小 结,用葡萄糖诊断糖尿病有局限性。,用,OGTT,诊断糖尿病也有局限性。,HbA1c,在世界范围内被接受用于诊断糖尿病。（资料显示：,M,某组织曾向,90,个,IFCC,成员国做了调查，,40,个给予了回复，其中,13,个使用,HbA1c,诊断糖尿病。）,年龄和种族等因素会影响,HbA1c,，但是临床意义尚未确定。改变了的红细胞寿命在很大程度上改变,HbA1c,值（但可以通过检测糖化白蛋白得到替代。）,Hb,变体也会影响,HbA1c,，但现在已可准确测量大多数,Hb,变体对象的,HbA1c,。,71,2024/9/22,T,h,a,n,k,s !,72,2024/9/22,